北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 袁知東

冠狀動(dòng)脈起源異常的多層CT研究

北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 袁知東

冠狀動(dòng)脈先天異常(Congenital Anomalous of Coronary Artery, CACA)是胚胎時(shí)期冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常或發(fā)育不完全形成的先天性心血管畸形。臨床上較少見(jiàn)，人群的發(fā)生率為1%左右。冠狀動(dòng)脈起源異常(Anomalous Origin of Coronary Artery, AOCA)是CACA的一種，是指冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口位置改變引起冠狀動(dòng)脈走形或終止異常。大多數(shù)AOCA無(wú)明顯臨床癥狀，少數(shù)在心臟負(fù)荷明顯增加的情況下由于冠狀動(dòng)脈受到擠壓引起狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心臟供血明顯減少或中斷，是青壯年猝死的重要原因之一。

1 冠狀動(dòng)脈起源異常的流行病學(xué) White和Edwards最早于1948年報(bào)道AOCA，發(fā)生率較低，根據(jù)文獻(xiàn)126595例冠狀動(dòng)脈畸形流行病學(xué)調(diào)查，冠狀動(dòng)脈畸形的檢出率約為0.5%-1.3%。吳瑛等回顧性分析我國(guó)22636例成年冠狀動(dòng)脈造影資料后發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起源異常234例，檢出率為1.03%。蔡軍等回顧性分析1879例成人非先天性心臟病患者雙源CT，檢出的冠狀動(dòng)脈起源異常24例，檢出率為1.3%，其中右冠狀動(dòng)脈起源異常占62.5%，是起源異常最多發(fā)的冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈起源異常占33.3%，單一冠狀動(dòng)脈占4.2%。AOCA的發(fā)生無(wú)明顯性別差異，也無(wú)明顯家族遺傳傾向。

2 冠狀動(dòng)脈起源異常的分類(lèi) (1)左主干缺如：左前降支和回旋支分別開(kāi)口于左側(cè)冠竇發(fā)出。有各自的開(kāi)口。該型在人群中的發(fā)生率大約是0.4%，左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型多見(jiàn)。(2)冠狀動(dòng)脈異常開(kāi)口于冠狀竇外：冠狀動(dòng)脈可開(kāi)口于冠狀竇上方、升主動(dòng)脈、左心室、右心室、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、無(wú)名動(dòng)脈、右側(cè)頸動(dòng)脈、乳腺內(nèi)動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、降主動(dòng)脈等。(3)冠狀動(dòng)脈異常開(kāi)口于不適宜的冠狀竇：冠狀動(dòng)脈起源于冠狀竇后方、對(duì)側(cè)冠狀竇或無(wú)冠竇、該型均伴有不同程度的冠狀動(dòng)脈異常走行，冠狀動(dòng)脈可走行于肺動(dòng)脈前，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間、主動(dòng)脈后或心臟房室間隔心肌內(nèi)走行。(4)單支冠狀動(dòng)脈：?jiǎn)沃Ч跔顒?dòng)脈是最罕見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈異常之一。若左冠狀動(dòng)脈自右冠狀動(dòng)脈發(fā)出，左冠狀動(dòng)脈有四種走行方式，分別走行于房室間隔、前游離壁、主動(dòng)脈后和主肺動(dòng)脈間。若右冠狀動(dòng)脈自左冠狀動(dòng)脈發(fā)出，右冠狀動(dòng)脈有兩種走行方式，分別走行于肺動(dòng)脈前或主肺動(dòng)脈間。

3 冠狀動(dòng)脈起源異常的臨床意義 不同類(lèi)型的AOCA臨床意義差別巨大。在美國(guó)，先天性冠狀動(dòng)脈畸形是年輕人心源性猝死的第二大病因，僅次于肥厚性心肌病。根據(jù)危險(xiǎn)性的高低，可將AOCA分為良性異常和惡性異常兩組。其中冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀竇、左冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀竇、單一冠狀動(dòng)脈被認(rèn)為是惡性異常，是心源性猝死的高危因素。如果合并冠狀動(dòng)脈走行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間，危險(xiǎn)性會(huì)更高。這主要是因?yàn)樵趧×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)心臟快速大幅度舒張收縮、主動(dòng)脈擴(kuò)張可能壓迫走行于大血管間的畸形冠狀動(dòng)脈，將冠狀動(dòng)脈推向牢固的肺動(dòng)脈干，和肺動(dòng)脈一起對(duì)冠狀動(dòng)脈造成嚴(yán)重壓迫，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣、嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，造成急性心肌缺血而導(dǎo)致猝死。左冠狀動(dòng)脈竇上高位開(kāi)口、左冠狀動(dòng)脈主干缺如，前降支、回旋支和對(duì)角支單獨(dú)開(kāi)口與左冠狀竇，回旋支起源于右側(cè)冠狀竇或右冠狀動(dòng)脈為良性異常。

4 多層CT應(yīng)用 冠狀動(dòng)脈成像顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度高達(dá)99%和95%，在三維顯示冠狀動(dòng)脈管腔、管壁情況和血管外結(jié)構(gòu)的同時(shí)，還可以全面顯示心臟各房室、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和大靜脈的結(jié)構(gòu)，因而在顯示冠狀動(dòng)脈的異常起源、走行和終止部位以及與相鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。(1)多層CT冠狀動(dòng)脈多時(shí)相圖像重建：掃描結(jié)束后常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建舒張末期75%R-R間期的薄層小間隔斷面圖像以觀察冠狀動(dòng)脈的走形和結(jié)構(gòu)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起源異常尤其冠狀動(dòng)脈走行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間時(shí)，應(yīng)重建多時(shí)相圖像特別是收縮末期45%R-R間期的圖像，觀察心臟收縮時(shí)冠狀動(dòng)脈受主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈擠壓變窄的程度，動(dòng)態(tài)評(píng)估冠狀動(dòng)脈在心動(dòng)周期中的變化情況。(2)多層CT冠狀動(dòng)脈圖像后處理：將薄層圖像傳至工作站，采用容積再現(xiàn)技術(shù)(Volume Rendering Technique,VRT)、多平面重組(Multi-planar Reformation,MPR)、曲面重組(Curved Planar Reformation,CPR)、最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)和仿真內(nèi)窺鏡(Virtual Endoscope,VE)進(jìn)行三維后處理。VRT圖像色彩鮮艷，立體感強(qiáng)，心臟和冠狀動(dòng)脈的三維解剖關(guān)系清晰明了，是觀察AOCA最直接的方法。但VRT根據(jù)CT值顯示相應(yīng)結(jié)構(gòu)，在圖像上密度相近的心臟和血管存在前后遮擋，必須對(duì)顯示AOCA有影響的結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)切割以暴露冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口位置。通過(guò)多方位多角度調(diào)整，MPR對(duì)心臟各房室結(jié)構(gòu)、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的大小、位置和空間關(guān)系顯示清楚。(3)多層CT對(duì)AOCA的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)：多層CT時(shí)間分辨力的提高實(shí)現(xiàn)了對(duì)冠狀動(dòng)脈的多時(shí)相動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，通過(guò)觀察冠狀動(dòng)脈的形狀、內(nèi)徑和CT值隨時(shí)間的變化情況來(lái)部分實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)。如心肌橋在常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影上的“擠牛奶效應(yīng)”也可用于多層CT對(duì)AOCA冠狀動(dòng)脈受壓程度的判斷。通常情況下對(duì)比劑隨血流由濃度較高壓力較大的左心室、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈向濃度較低的右心室、右心房、左心房以及肺動(dòng)靜脈、腔靜脈等異常流動(dòng)，在開(kāi)口處形成特殊的噴射狀影，此征象能夠準(zhǔn)確地提示冠狀動(dòng)脈瘺的存在、瘺口位置和血流方向，可作為確診冠狀動(dòng)脈瘺的特異性征象。在左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈時(shí)，血流通過(guò)右冠狀動(dòng)脈和左右冠狀動(dòng)脈連接的小血管網(wǎng)逆向流入左冠狀動(dòng)脈并反流進(jìn)入肺動(dòng)脈，在左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的肺動(dòng)脈側(cè)形成噴射狀影。

隨著多層CT技術(shù)的飛速發(fā)展以及在臨床的廣泛使用，CCTA已經(jīng)成為診斷冠狀動(dòng)脈疾病的首選方法。通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口和走形、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、心動(dòng)周期中的運(yùn)動(dòng)形態(tài)，冠狀動(dòng)脈CTA已經(jīng)成為診斷AOCA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)常規(guī)X線冠狀動(dòng)脈造影和外科手術(shù)均有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。現(xiàn)在越來(lái)越多的人開(kāi)始重視AOCA存在的風(fēng)險(xiǎn)，CCTA也將在臨床上發(fā)揮更多的價(jià)值。

（袁知東，北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科副主任技師，《中國(guó)CT和MRI雜志》特邀編輯。從事CT技術(shù)工作20年，主要研究多層螺旋CT輻射劑量控制與優(yōu)化、圖像質(zhì)量控制、偽影抑制、CT臨床操作技術(shù)的規(guī)范和改進(jìn)。）

2015-04-10