部分脾動脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展

杜紹山

(天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院內(nèi)科天津300350)

[關(guān)鍵詞]脾功能亢進(jìn)肝硬化部分脾動脈栓塞術(shù)并發(fā)癥

[中圖分類號]R 656

[文章編號]2095-2694(2015)04-041-3

脾功能亢進(jìn)是肝硬化門脈高壓的常見并發(fā)癥，為肝硬化失代償期的重要表現(xiàn)，會導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生。傳統(tǒng)治療方式以全脾切除為主，但因其手術(shù)創(chuàng)傷大較易并發(fā)術(shù)后感染及出血。脾臟是人體重要的免疫器官，可產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，全脾切除術(shù)后常伴有機(jī)體免疫功能下降。采用介入療法行部分脾動脈栓塞術(shù)(partial splenic embolization，PSE)治療既可抑制脾功能亢進(jìn)，又可縮小脾臟體積，同時(shí)還保留部分脾臟的免疫功能。目前,PSE逐漸成為替代外科脾臟切除的安全有效的治療方式[1~6]，但是作為有創(chuàng)治療，往往會出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥，在一定程度上影響治療的效果，某些嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至?xí)＜盎颊叩纳?。掌握好手術(shù)的適應(yīng)證，做好術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備，控制栓塞的面積，可以及時(shí)有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對于預(yù)后有至關(guān)重要的作用。

1PSE常見并發(fā)癥

1．1PSE術(shù)后綜合征部分PSE術(shù)后首先出現(xiàn)的副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脾區(qū)疼痛和發(fā)熱等[5,7]，可引起全身功能紊亂，使機(jī)體防御功能進(jìn)一步下降。①發(fā)熱：PSE術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱占45.15%～100%， 一般為37℃～38℃?？紤]主要與PSE術(shù)后脾組織缺血、壞死產(chǎn)生的吸收熱有關(guān)。再者PSE術(shù)后機(jī)體免疫功能低下，降低了對感染的防衛(wèi)能力。有研究認(rèn)為,發(fā)熱的時(shí)間長短及熱程與脾臟栓塞的面積呈正相關(guān)。一般給予物理降溫并囑多飲水，體溫超過39℃給予藥物降溫并靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。行血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查，必要時(shí)調(diào)整抗生素[5,8]。②脾區(qū)疼痛：占69.17~93.19%，主要與PSE術(shù)后部分脾臟組織壞死、炎癥水腫、滲出、包膜緊張及刺激膈肌、胸膜、腹膜有關(guān)[8]。栓塞范圍越大，脾區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間越長，程度越重[9]。術(shù)后2~3d內(nèi)疼痛比較明顯，5~7d逐漸減輕。要消除患者緊張心理，緩解疼痛，可給予鹽酸曲馬多、硫酸嗎啡控釋片等藥物控制。

1.2脾膿腫為嚴(yán)重并發(fā)癥。吳照宇[10]報(bào)道48例PSE患者，有2例發(fā)生脾膿腫，占4．17%。分析其原因可能是：肝硬化伴糖尿病行PSE后，脾臟實(shí)質(zhì)發(fā)生梗死進(jìn)一步削弱了患者的免疫功能；栓塞面積過大造成脾實(shí)質(zhì)的廣泛壞死，使來自腸道的厭氧性微生物在缺氧的壞死組織中生長；其次，PSE后脾靜脈血流減慢，腸道細(xì)菌逆流入脾臟。脾膿腫形成還可由導(dǎo)絲、導(dǎo)管和材料污染帶入細(xì)菌導(dǎo)致感染。術(shù)前及術(shù)后給予抗生素控制腸道菌群，一旦脾膿腫形成應(yīng)盡早在B超引導(dǎo)下穿刺引流。

1.3肺炎、肺不張和胸腔積液PSE術(shù)后，主要因脾上極栓塞后局部反應(yīng)可刺激左膈及左下胸膜引起炎癥及疼痛，嚴(yán)重疼痛可使呼吸運(yùn)動受阻，支氣管引流不暢而易并發(fā)左下肺炎及肺不張。炎性刺激及炎性滲出物通過淋巴引流至左側(cè)胸腔導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生。首先控制炎癥，應(yīng)用抗生素，給予止痛并鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，大量胸腔積液需要穿刺引流。

1.4上消化道出血為PSE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，除肝硬化基礎(chǔ)病變引起的凝血機(jī)制障礙、凝血因子、血小板減少外，食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍和門脈高壓胃黏膜病變?yōu)橹饕?。而PSE術(shù)后綜合征為誘發(fā)出血的重要誘因?？刂扑ㄈ缶C合征避免應(yīng)激性潰瘍等情況發(fā)生，可常規(guī)給予抑酸藥物。重度食管胃底靜脈曲張紅色征陽性者可先行套扎或硬化治療再行PSE，對有活動性消化性潰瘍者，術(shù)前給予正規(guī)抗?jié)冎委煛?/p>

1.5脾外栓塞靜脈推注速度、栓塞物質(zhì)用量及導(dǎo)管位置等掌握不當(dāng)，使栓塞劑返流或經(jīng)過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入其他器官發(fā)生脾外栓塞。首先提高介入操作技術(shù)，術(shù)后密切觀察患者病情變化，尤其是生命體征及腹部體征。

1.6肝腎功能損害 肝功能損害主要與壞死物質(zhì)吸收、門靜脈血流減少、門靜脈血栓形成及造影劑使用有關(guān)。肝功能受損多為一過性，是術(shù)后肝儲備功能下降，肝功能失代償所致。腎功能損害考慮主要與造影劑的使用及PSE術(shù)后動脈血流重新分布，腎臟血流灌注不足有關(guān)[11]。術(shù)后密切監(jiān)測肝功能及凝血系列變化，給予積極保肝治療。囑患者多飲水并靜脈補(bǔ)充液體促進(jìn)造影劑排出。

1.7穿刺部位出血和血腫穿刺部位出血和血腫主要與穿刺技術(shù)不佳、穿刺點(diǎn)壓迫止血不徹底、肝素的應(yīng)用、凝血功能異常、術(shù)后活動過早過頻等有關(guān)。尤其是肝硬化失代償患者，因患者凝血機(jī)能障礙，術(shù)后容易出現(xiàn)出血及血腫。其他并發(fā)癥還有急性胰腺炎、脾破裂、脾-門靜脈血栓形成、自發(fā)性腹膜炎、頑固性呃逆等。

2PSE并發(fā)癥的防治

2.1掌握PSE的適應(yīng)證正確選擇病例，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。PSE患者栓塞后直接膽紅素、總膽紅素明顯增高，與PSE后脾壞死有關(guān)，這使原有肝功能損害的患者，病情更加嚴(yán)重。因此肝硬化門靜脈高壓患者Child-Pugh分級C級、同時(shí)黃疸指數(shù)>50mol/L、大量腹腔積液、白蛋白明顯低下和凝血酶原時(shí)間延長者，應(yīng)避免行PSE術(shù)，以免加重肝功能惡化，增加病死率[8,12]。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)后的治療術(shù)前多與患者交流，消除患者緊張心理，完善各項(xiàng)必要的術(shù)前檢查，加強(qiáng)保肝、護(hù)肝治療。清潔腸道，口服腸易吸收的抗生素3～5d，靜脈用抗生素1～2d，可減少術(shù)后并發(fā)療的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)給予1~2周抗生素治療，可防止栓塞后門靜脈內(nèi)帶菌血返流入脾臟以及腸道菌群移位導(dǎo)致的感染；同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)肝和支持治療。PSE術(shù)后可有白細(xì)胞及血小板的明顯變化，對于血小板急劇升高者為避免血栓形成及時(shí)給予抗凝藥物治療。

2．3PSE的范圍PSE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度與栓塞面積有關(guān)。李征然等[8]報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與栓塞面積有關(guān)，根據(jù)不同需要，脾栓塞的面積在30%～80%為宜。認(rèn)為栓塞的面積在40%～60%時(shí)可緩解脾功能亢進(jìn)并可有效降低門脈壓，若面積>80%則出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，栓塞面積以40%～75%為宜[13~16]。王鵬等[17]認(rèn)為脾動脈栓塞時(shí)栓塞的面積直接影響著脾功能亢進(jìn)的改善情況。脾栓塞面積范圍在30%~80%不等，栓塞面積<30%脾功能亢進(jìn)不能糾正或復(fù)發(fā)，>70%則并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高。在栓塞程度上，張金山等認(rèn)為，選擇脾下極動脈栓塞時(shí)，栓塞體積一般為30%～40%左右療效明顯[18]。總之，栓塞面積過小影響治療效果，脾功能亢進(jìn)改善不明顯，而栓塞面積越大，其并發(fā)癥的發(fā)生率越高，且越嚴(yán)重。

3展望

PSE目前為治療脾功能亢進(jìn)替代外科手術(shù)治療的重要方法，避免了脾切除術(shù)后的“無脾狀態(tài)”，隨著臨床技術(shù)的不斷完善及總結(jié)，已經(jīng)成為比較成熟的治療技術(shù)，且被應(yīng)用于肝移植術(shù)后的輔助治療[20]。但是對于更加完善該項(xiàng)技術(shù)及減少、減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還需要繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察和不斷總結(jié)。隨著介入技術(shù)在臨床上的不斷應(yīng)用，脾動脈栓塞技術(shù)可通過脾動脈分支定量進(jìn)行選擇性栓塞，并可以多次重復(fù)進(jìn)行[19]。而介入材料的發(fā)展，如含抗生素微球的栓塞、Y型硅粒栓塞材料[6,20]、生物可降解栓塞材料等對于減少并發(fā)癥的發(fā)生也有一定作用。

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(2015-05-07收稿)(岳靜玲編輯)