胡明明，沈小芳，顧 平綜述；陳湘玉 審校

（1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京210008；2.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京 210029）

國外中等長度導管的應(yīng)用研究及啟示

胡明明1，2，沈小芳1，顧 平2綜述；陳湘玉1審校

（1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京210008；2.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京 210029）

中長導管；靜脈治療；靜脈輸液工具；靜脈

中等長度導管[1-2]（midline catheters or midline,中長導管）是一種外周靜脈置管輸液工具，長度20～25 cm，管腔外徑 2～5 Fr（1Fr=0.33 mm），單腔或雙腔，通常是從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺，使導管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈（不超過腋靜脈），留置時間一般為1～7周。目前，導管材料大多是聚氨酯材料。筆者從中長導管應(yīng)用、并發(fā)癥等方面進行綜述，為臨床應(yīng)用及研究提供參考。

1 中長導管的臨床應(yīng)用進展

1.1 導管的置入 導管的置入通常是從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺至腋靜脈。一旦穿刺點已選擇好，導管的長度從穿刺點開始測量；如果有必要，需對導管進行必要的修剪，以確保導管尖端不超過腋靜脈。大多數(shù)成年人的貴要靜脈較頭靜脈粗大，將貴要靜脈做為置管途徑最優(yōu)先的選擇[3]。為了提高導管穿刺的成功率，現(xiàn)已將一些輔助手段——塞丁格技術(shù)及超聲引導技術(shù)引入中長導管穿刺，這些技術(shù)的應(yīng)用，已大大提高了對血管脆弱或難以定位的患者穿刺成功率[4-5]。由于導管的尖端位于腋靜脈，穿刺結(jié)束后，無需使用輔助檢查進行導管尖端定位，節(jié)約了人力及醫(yī)療資源。

1.2 導管的固定及敷料更換 中長導管一旦穿刺成功，需對導管進行恰當?shù)墓潭?，以預防在肢體移動時導致機械性靜脈炎、導管移位或損傷。固定技術(shù)要求不影響對穿刺部位的評估和監(jiān)測，不影響血液循環(huán)或藥物治療。常用的固定導管方法有縫合、無菌膠布固定和專業(yè)裝置固定。

縫合技術(shù)依賴局部皮膚完整性固定導管，縫合處皮膚可能導致細菌定植，因此不被推薦使用[6-7]；無菌膠布在每周更換敷料時會留下膠水，使微生物粘附，在每次更換敷料時需花費護理人員很大精力進行清理；而用專業(yè)的固定裝置（如思樂扣，StatLock），比皮膚縫合固定并發(fā)癥少，比膠布固定牢固，且不會留下膠水，但需按制造商推薦的在每次更換敷料時更換，成本較高。故建議護理人員考慮全面的因素，采取最適合患者的方式進行固定。導管固定后，在穿刺點覆蓋1塊小紗布，再貼上無菌半透膜，24 h后更換敷料，之后如果穿刺點沒有血液或其他分泌物滲出，即不再用紗布，敷料在1周后更換[8]。

1.3 拔管 拔管前,先移除敷料和固定裝置，對導管出口清潔、消毒，再用紗布覆蓋穿刺點，緩慢、平穩(wěn)地拔出導管。這個過程是沒有阻力的，嚴禁用對抗大的阻力拉扯導管，以免導管斷裂；如果確實有阻力存在，應(yīng)停止拔管。據(jù)文獻報道，由于患者的緊張偶爾會發(fā)生血管痙攣，給予一定的時間使患者放松后，可繼續(xù)緩慢的拔除導管[7]。導管完全拔出后用無菌紗布或棉球輕輕按壓針眼。一旦出血，需要更換污染的紗布，重新消毒后更換可以隔絕空氣的敷料。由于中長導管較小的管徑、長度和導管裝置低于患者心臟，一般不會發(fā)生空氣栓塞[7]，然而為了避免這些潛在的風險推薦敷料保留72 h[9]。

1.4 適合輸注的藥物 2006年，美國輸液護士協(xié)會(Infusion Nurses Society,INS)靜脈輸液治療護理實踐標準推薦[10]：所有能經(jīng)外周靜脈短導管輸注的藥物或液體，均適用于中長導管。不適合輸注的藥物和液體包括：持續(xù)刺激性藥物、發(fā)泡劑、腸外營養(yǎng)液、pH＜5或＞9的液體或藥物，以及滲透壓＞600 mOsm/L的液體。

2 中長導管的并發(fā)癥

靜脈輸液常見并發(fā)癥有：靜脈炎、滲出、導管相關(guān)性血流感染、空氣栓塞、堵管、導管栓塞、導管相關(guān)性靜脈血栓，這些并發(fā)癥同樣會出現(xiàn)于中長導管。但與其他輸液裝置比較，中長導管在避免并發(fā)癥的發(fā)生上占有一定的優(yōu)勢，體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 靜脈炎發(fā)生率低于外周靜脈短導管 外周靜脈短導管（short peripheral catheters）即通常所謂的留置針，長度≤22.5 cm（3 in），可用于放置外周靜脈短導管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面的淺靜脈。靜脈炎是外周靜脈導管（包括短導管和中長導管）最常見的并發(fā)癥[11-12]，包括機械性靜脈炎、化學性靜脈壓及感染性靜脈炎。Anderson[11]報導，用中長導管輸注規(guī)定范圍類低靜脈炎風險的藥物和液體（不包括發(fā)泡劑及其他一些與發(fā)生靜脈炎有顯著相關(guān)性的藥物），其靜脈炎發(fā)生率為2%～7%，顯著低于文獻報道的外周短靜脈靜脈炎發(fā)生率（6.2%～53.0%）13-15]。Thomson亦報導，中長導管靜脈炎發(fā)生率低于外周靜脈短導管[16]。中長導管靜脈炎發(fā)生率較低的原因與導管尖端位置有關(guān)，其導管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈，血液流速為100～150 mL/min，高于上臂淺表靜脈血液流速20～40 mL/min。較快的血液流速能快速稀釋藥物，以減少藥物對血管內(nèi)皮的刺激，降低化學性靜脈炎的發(fā)生。

2.2 導管相關(guān)性血流感染低于中心靜脈置管 2011年，美國疾病預防控制中心在預防導管相關(guān)性血流感染指南[17]中指出：中長導管的血流感染發(fā)生率低于中心靜脈置管。血流感染是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥，Chopra等[18]報道的PICC血流感染發(fā)生率為 2.79～4.79/1 000 個導管日。2006年，Maki等[19]的系統(tǒng)綜述中報道的中心靜脈導管相關(guān)血流感染發(fā)生率為1.0～3.2/1 000個導管日。而文獻中報道的中長導管血流感染發(fā)生率顯著低于中心靜脈置管，Maki等[19]在系統(tǒng)綜述中，同時報道了中長導管相關(guān)血流感染發(fā)生率為0.2/1 000個導管日，Caparas[20]實施的906例中長導管置管者中，93%完成了整個治療且無任何并發(fā)癥發(fā)生，所有置管者中發(fā)生血流感染例數(shù)為0。Moureau等[21]報導了家庭使用中的中長導管血流感染發(fā)生率為0.9/1 000個導管日。中長導管血流感染發(fā)生率低的原因主要為中長導管穿刺點位于上臂，其表皮定值菌少于某些中心靜脈置管部位表皮（頸部或腹股溝）。而其留置的時間顯著少于PICC導管。

2.3 深靜脈血栓發(fā)生率低于中心靜脈置管 導管相關(guān)性深靜脈血栓是中心靜脈置管的又一個嚴重并發(fā)癥，有癥狀的深靜脈血栓發(fā)生率為1.0%～38.5%[22-24]，而隱形深靜脈血栓發(fā)生率平均為27.2%[25]；然而，目前報道的中長導管深靜脈血栓發(fā)生率<2.0%[11，26-27]。深靜脈血栓發(fā)生的影響因素較多，已有前瞻性隨機對照研究[28]證實，PICC導管深靜脈血栓發(fā)生率與導管尖端位置有關(guān)與導管留置時間無關(guān)，當PICC導管尖端位于下腔靜脈下1/3時，血流量大，發(fā)生靜脈血栓率低；而尖端異位于鎖骨下靜脈、腋靜脈等其他靜脈時，83%患者確診有靜脈血栓。然而中長導管尖端位置不超過腋靜脈，分析其深靜脈血栓發(fā)生率低的原因則可能與輸注的液體的種類、患者所患疾病等有關(guān)，確切原因有待于進一步觀察和研究。

3 啟示

3.1 中長導管有待推廣應(yīng)用 與其他輸液裝置相比，中長導管除能降低靜脈炎、血流感染及深靜脈血栓的發(fā)生外，還具有其他的優(yōu)勢。與PICC導管比較，由于導管尖端位于外周靜脈不會發(fā)生氣胸，且無需導管尖端定位，降低了患者住院費用[5]；與外周短導管相比，減少重復穿刺，既減輕患者痛苦，又減少護士穿刺的壓力；從成本上比較，中長導管置管均低于中心靜脈置管與外周短導管[5，11]。在我國，中長導管的使用亦有報導[29-31]，但未廣泛應(yīng)用，且缺乏相關(guān)研究。因此，在為患者選擇輸液工具時，要綜合考慮患者的血管情況、治療方案、治療時間、操作者能力及可獲得的醫(yī)療資源等因素，選擇最適合患者的輸注工具，將中長導管作為考慮的工具之一。

3.2 中長導管適應(yīng)證的規(guī)范有待深入研究 雖然，2006年美國輸液護士協(xié)會的《靜脈輸液治療護理實踐標準》推薦[15]:持續(xù)腐蝕性藥物、胃腸外營養(yǎng)、pH＜5或＞9的液體或藥物，以及滲透壓＞600 mOsm/L的液體均不適合中長導管輸注,但某些藥物在特定的情況下，仍可以經(jīng)中長導管輸注。國外有研究對美國輸液護士協(xié)會推薦提出了質(zhì)疑，其后通過1項前瞻性臨床隨機對照試驗，證實選擇中長導管進行短期（＜6 d）萬古霉素（pH=3.9）靜脈治療是安全的[32]。對于其他pH＜5或＞9、滲透壓＞600 mOsm/L的液體是否絕對不能經(jīng)中長導管輸注，還有待進一步探索。

3.3 導管留置的時間有待研究 中長導管留置時間一般為7～49 d[2]，目前研究結(jié)果提示導管只需在出現(xiàn)某些特殊征象時更換，還沒有前瞻、隨機的研究評估過常規(guī)更換導管對于預防導管相關(guān)性并發(fā)癥有何影響，有待繼續(xù)研究。

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R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.033

2014-12-17

胡明明（1984-），女，湖北隨州人，本科學歷，護師。

[審校人簡介]陳湘玉（1960-），女，江蘇南京人，本科學歷，主任護師，護理部主任。

陳伶俐]