楊雪嬌，劉義蘭 綜述；胡 嫦 審校

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430022）

【文獻(xiàn)研究】

夜間護(hù)理服務(wù)滿意度研究進(jìn)展

楊雪嬌，劉義蘭 綜述；胡 嫦 審校

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430022）

夜間護(hù)理；滿意度；量表；夜間睡眠；生活護(hù)理；巡視和觀察；心理護(hù)理；護(hù)患比

住院患者有將近45%時(shí)間是由夜班護(hù)理人員照料，而大多數(shù)針對護(hù)理服務(wù)研究卻只集中在白天[1]。2010年，國家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）[2]》中特級護(hù)理、一級護(hù)理的患者，晚間護(hù)理均增加了會陰護(hù)理、足部清潔。2011年頒布的《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及考核細(xì)則》中，要求加強(qiáng)患者晨晚間護(hù)理[3]。晚間護(hù)理作為夜間護(hù)理的一部分，這種增加說明國家開始重視夜間護(hù)理服務(wù)?；颊邼M意度現(xiàn)已逐漸成為國內(nèi)外評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。通過滿意度調(diào)查，可以了解患者對所接受到護(hù)理服務(wù)的評價(jià)。護(hù)理服務(wù)滿意度不僅包括對白天服務(wù)滿意度，也包括對夜間服務(wù)的滿意度。很多患者是在夜間入院，夜間，正是護(hù)理人員相對疲倦的時(shí)候，夜間護(hù)理服務(wù)質(zhì)量直接影響患者在就醫(yī)中的主觀滿意度，關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，甚至生存[4]。筆者就夜間護(hù)理的定義和分類、夜間睡眠、夜間生活護(hù)理、夜間巡視和觀察等內(nèi)容及相關(guān)量表的研究進(jìn)展綜述如下。

1 概述

1.1 夜間護(hù)理的含義 夜間護(hù)理一詞最早源自17世紀(jì)的守夜人[1]。我國最早有文獻(xiàn)記載的是由同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院梅俊國等在總護(hù)士長查房制中提到此概念[5]。夜間護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，其與白天護(hù)理的目的和目標(biāo)不同[1]，它旨在為患者提供最好的睡眠環(huán)境，促進(jìn)舒適和安靜[6]。現(xiàn)如今鮮有研究者對其進(jìn)行定義，楊雪嬌等[7]將夜間護(hù)理定義為“夜班時(shí)段（18:00—8:00）護(hù)士為患者提供的護(hù)理服務(wù)”。

1.2 特征及分類 夜間護(hù)理的研究起步晚，發(fā)展慢。夜間護(hù)理的概念在1992年才傳入了倫敦的蓋伊醫(yī)院。那時(shí)夜間護(hù)理強(qiáng)調(diào)縮短患者等候時(shí)間,提供機(jī)會,盡可能地發(fā)揮夜間高級護(hù)理人員的技能[8]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外夜間護(hù)理服務(wù)主體由醫(yī)院、社區(qū)和服務(wù)公司三類共同承擔(dān)。發(fā)達(dá)國家醫(yī)療體制相對完善，社區(qū)和服務(wù)公司能承擔(dān)一部分夜間護(hù)理工作，可以較好地為患者和社區(qū)提供醫(yī)療和非醫(yī)療的照護(hù)，滿足其老齡化人口需求。我國改革開放以來，盡管市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動了醫(yī)療體制的改革，但在這個國家主導(dǎo)衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療體制下，社區(qū)、居家護(hù)理還不完善，夜間護(hù)理工作重任大部分落在了公立大型醫(yī)院上。除此以外，按服務(wù)場所分有醫(yī)院夜間護(hù)理、社區(qū)夜間護(hù)理、居家夜間護(hù)理；按服務(wù)性質(zhì)分為醫(yī)療性護(hù)理和非醫(yī)療性照護(hù)；按服務(wù)對象分住院患者（包括大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院）、居家患者；按夜間護(hù)理滿意度的研究對象有護(hù)士與患者間、不同疾病患者間。

1.3 患者滿意度的含義 患者滿意度是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要手段，最早是由營銷學(xué)領(lǐng)域的顧客滿意度衍生而來的。不同研究者對其定義不同，如Donabedian將患者滿意度定義為：患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量各方面評價(jià)，尤其是人際關(guān)系的過程[9]。Mrayyan則提出了一個操作性的概念，即護(hù)理服務(wù)滿足患者在照顧的藝術(shù)、技術(shù)質(zhì)量、物理環(huán)境、照顧的可獲得性和持續(xù)性、照顧的成果或效能的期望值的程度[10]。王桂蘭等[11]認(rèn)為，滿意度是指患者所期望的理想護(hù)理和其實(shí)際接受到的護(hù)理之間相符合的程度。

2 夜間護(hù)理滿意度的獲取方法和工具

2.1 調(diào)查方法 調(diào)查方法多樣，各有利弊。如按被調(diào)查對象包括的范圍，夜間護(hù)理滿意度調(diào)查以抽樣調(diào)查為主。按調(diào)查時(shí)間的連續(xù)性，經(jīng)常性調(diào)查和一次性調(diào)查皆有應(yīng)用，如瑞典Oléni等[12]和趙士宏等[13]連續(xù)選擇上夜班的護(hù)士，由被選中的夜班護(hù)士選擇住院患者參與調(diào)查，這種方法可以保證問卷回收率，但由于夜班可能有意識或無意識的選擇了滿意度較高的患者，容易導(dǎo)致信息偏倚；土耳其研究者在神經(jīng)內(nèi)科門診采取現(xiàn)場問卷調(diào)查[14]，研究了某一時(shí)間點(diǎn)的滿意度情況。按取得調(diào)查資料的具體方式，有報(bào)告法、直接調(diào)查法、詢問法、自填法、通訊法5種方法。Magnus等使用自填法，將問卷發(fā)放給調(diào)查的患者和護(hù)理人員進(jìn)行填寫，并回收，Bailey[15]將問卷發(fā)給曾接受過社區(qū)夜間護(hù)理服務(wù)的患者，以及提供社區(qū)夜間護(hù)理服務(wù)的照顧者，由于其匿名性、廣泛性的特點(diǎn)，收集的數(shù)據(jù)更加真實(shí)可靠，但郵寄問卷存在回收率低、費(fèi)時(shí)長、成本高等問題。

2.2 測量工具 滿意度測量工具的研究較早，但基本是關(guān)注白天的護(hù)理服務(wù)情況[16]，直至21世紀(jì)初才有研究者開始專門針對夜間護(hù)理的滿意情況研制量表。2002年，Johansson首次探索了測量夜間護(hù)理服務(wù)滿意度量表[12]。隨后與Magnus等合作繼續(xù)發(fā)展確立了夜間護(hù)理滿意度量表 （Night Nursing Care Instrument，NNCI）。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動號召下，我國研究者趙士宏等也在該團(tuán)隊(duì)的幫助下發(fā)展了中文版NNCI量表，用于測量我國夜間的優(yōu)質(zhì)護(hù)理觀點(diǎn)[13]。2003年，伴隨英國社區(qū)夜間護(hù)理服務(wù) （Community Night Nursing Service，CNNS）的蓬勃發(fā)展和建立[17]，促使Bailey等[15]也針對社區(qū)夜間護(hù)理進(jìn)行了滿意度調(diào)查研究。

2.2.1 夜間護(hù)理服務(wù)滿意度量表 （Night Nursing Care Instrument，NNCI） 2003為了解患者與護(hù)士對夜間護(hù)理滿意度的觀點(diǎn)，瑞典Johansson在其未公開發(fā)表的碩士畢業(yè)論文中，首次探索了夜間護(hù)理滿意度測量量表。隨后與Magnus等人合作，進(jìn)一步比較患者和護(hù)士對夜間護(hù)理滿意度評價(jià)差異。該測量工具由2份問卷組成：護(hù)士卷和患者卷。每份問卷又包括背景資料（性別和年齡），以及11條目的調(diào)查問題。量表含夜間護(hù)理干預(yù)、藥物干預(yù)和評價(jià)3個維度。評價(jià)方式采用Likert 5級評分法。2005年，Johansson等[18]采用因子分析法計(jì)算結(jié)構(gòu)效度，Cronbach’s α進(jìn)行信度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，量表有可靠的信效度，護(hù)士卷Cronbach’s α=0.85，患者卷Cronbach’s α=0.82。

2008年，我國研究者趙士宏等[13]經(jīng)瑞典專家Johansson授權(quán)使用后，經(jīng)5名專家翻譯為中文后，采用中文版問卷調(diào)查了哈爾濱某所三級甲等醫(yī)院內(nèi)、外、婦產(chǎn)、老年病科的護(hù)士和患者對夜間優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的觀點(diǎn)。盡管該量表翻譯結(jié)合了我國國情，但其構(gòu)建根源于西方文化和醫(yī)療背景，生搬硬套不足以體現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)我國夜間護(hù)理的實(shí)際情況和特色，我國研究者應(yīng)在借鑒其工具的研究方法基礎(chǔ)上，構(gòu)建屬于自己的夜間護(hù)理測量工具。

NNCI的發(fā)展促進(jìn)了各國對夜間護(hù)理的重視。2009年，土耳其研究者將NNCI成功運(yùn)用于測量神經(jīng)外科門診患者就醫(yī)體驗(yàn)中[14]。2012年，西班牙研究者進(jìn)一步的信效度檢驗(yàn)，將問卷通過翻譯、回譯、語義檢驗(yàn)、主成分法分析結(jié)構(gòu)效度、單因素方差分析條目比較的方法，結(jié)果顯示，NNCI有良好的信效度：護(hù)士卷信度為0.91，患者卷信度為0.88[19]。

2.2.2 社區(qū)夜間護(hù)理服務(wù)滿意度 （Community Night Nursing Service，CNNS） 英國皇家護(hù)理學(xué)院（Royal College of Nursing）的Bailey[15]為了比較患者和照顧者對社區(qū)夜間護(hù)理服務(wù)滿意度差異，使用14條目調(diào)查問卷（改編自McKinley等的量表），通過郵寄問卷的方式，調(diào)查了37例患者、23名照顧者。調(diào)查內(nèi)容包括：非工作時(shí)間護(hù)理和電話咨詢、信息交流和管理、態(tài)度和及時(shí)性、總體夜間護(hù)理服務(wù)滿意度，評價(jià)方式采用Likert 5級評分法。這些調(diào)查對象被進(jìn)一步細(xì)分為急性、慢性、絕癥患者和他們的照顧者，該量表總的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.60，初次得分和重測得分有高度相關(guān)性。

3 夜間護(hù)理服務(wù)滿意度的現(xiàn)狀

國內(nèi)外對夜間護(hù)理滿意度研究中，夜間整體滿意度較高。盡管如此，也有研究者調(diào)查顯示：患者最不滿意幾種護(hù)理服務(wù)就包括夜間提供的護(hù)理服務(wù)[20]。夜間護(hù)理由于其急癥多、病情變化快，夜班人員神經(jīng)敏感性低等特點(diǎn)，加之夜間值班人員少和監(jiān)管力度不夠[21]，致使其存在許多問題，如夜間休息環(huán)境差、夜間睡眠質(zhì)量下降等，嚴(yán)重影響了夜間護(hù)理服務(wù)水平和患者的滿意度。

3.1 夜間睡眠質(zhì)量下降 多數(shù)患者在住院期間經(jīng)歷了睡眠干擾和睡眠質(zhì)量下降[22]。袁瓊婧等[23]研究發(fā)現(xiàn)，45.6%的住院患者存在睡眠質(zhì)量問題。良好的睡眠是身體健康的基礎(chǔ)條件，而給予患者理想的睡眠環(huán)境正是護(hù)士夜間護(hù)理服務(wù)的首要任務(wù)[24]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，夜間休息的滿意度低[12-13，15]。這可能受到了環(huán)境、生理、心理因素的影響[25]。

3.1.1 環(huán)境因素 一方面，醫(yī)院病房的病床、空氣、聲音、光線等均是重要客觀影響因素。如加床患者對夜間休息環(huán)境就很不滿意[7]。另一方面，夜間護(hù)理活動也成為患者休息的主要干擾因素，Celik等[26]調(diào)查顯示：ICU的患者平均每人每晚有51次護(hù)理活動。巴西研究者Costa和Ceolim[27]的研究也顯示，護(hù)理服務(wù)占影響住院患者睡眠因素的33.3%。

3.1.2 生理因素 有些患者因?yàn)樯砩系奶弁础⒑粑щy或藥物作用，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。

3.1.3 心理因素 患者對疾病的擔(dān)心是常見因素，其次擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用、陌生環(huán)境孤獨(dú)感等也影響了患者的休息[28]。

3.2 輕視夜間生活護(hù)理 生活護(hù)理是護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)項(xiàng)目，然而護(hù)理人員經(jīng)常容易忽略它。例如：郭燕紅等在對全國醫(yī)院患者滿意度的調(diào)查后提出，護(hù)理人員應(yīng)該提高基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量來滿足患者的生理需求[29]。事實(shí)上，夜間護(hù)理生活護(hù)理同樣不令患者滿意。Magnus和趙士宏研究顯示，患者對夜間營養(yǎng)需求不滿意。這可能與患者對飲食需求較高有關(guān)，醫(yī)院提供的菜式少、味道差，加之患者因疾病原因食欲差有關(guān)。其次，文化習(xí)俗不同。中國人更愿意其家人幫助自己，而國外家屬不可以留院照看，生活護(hù)理均有護(hù)工完成。第三，護(hù)理人員的觀點(diǎn)。護(hù)理人員錯誤的認(rèn)為治療比護(hù)理更重要[13]。盡管住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目中強(qiáng)調(diào)了夜間生活護(hù)理重要性，但沒有得到應(yīng)有的重視。

3.3 缺少夜間巡視和觀察 夜間護(hù)理安全是整個夜間護(hù)理服務(wù)最重要的部分，與護(hù)理服務(wù)有關(guān)的患者安全事件會導(dǎo)致患者受傷、延誤診斷和治療、失血，甚至死亡等結(jié)果[30]。夜間巡視和觀察是保障夜間安全和降低風(fēng)險(xiǎn)的好方法。NNCI這一維度的患者滿意度很低，而中文版NNCI滿意度卻較高，這可能與護(hù)理人員的數(shù)量等有關(guān)。發(fā)達(dá)國家如澳大利亞，盡管法律上規(guī)定了安全夜間護(hù)患比，但其高達(dá)1:8左右的護(hù)患比仍然不能滿足其民眾需求。我國夜間護(hù)患比高達(dá) 1:（15～30）[31]，但夜間滿意度仍然較高，這與患者對其服務(wù)期待值高低有關(guān)。經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)的國家，患者對夜間護(hù)理服務(wù)值的期待自然要高于發(fā)展中國家。

3.4 夜間心理護(hù)理需求大 夜間與白天不同，患者很容易經(jīng)歷孤獨(dú)、無助和害怕感，也是醫(yī)院自殺最薄弱的階段[32]，因此，患者夜間更需要心理安慰和支持。Hanson[33-34]做了2次關(guān)于腫瘤科的試點(diǎn)研究，其中，心理護(hù)理工作經(jīng)常被忽略這種態(tài)度危害了癌癥患者的持續(xù)護(hù)理。Bailey[15]認(rèn)為，就社區(qū)夜間護(hù)理整體而言，臨終患者的滿意度最低，可能與夜班護(hù)士更注重于疾病護(hù)理的物理方面而不是心理方面有關(guān)。這與Mcilfatrick和Curran[35]的研究一致。歐美國家社區(qū)護(hù)理和老年護(hù)理發(fā)展迅速，慢性疾病患者通常向社區(qū)尋求治療和護(hù)理,心理需求在社區(qū)夜間護(hù)理中尤其顯得突出和重要。

3.5 夜間護(hù)患比不合理 夜班護(hù)士少，患者多，不協(xié)調(diào)的護(hù)患比嚴(yán)重影響了夜間護(hù)理操作、巡視、觀察、生活護(hù)理、心理護(hù)理等相關(guān)護(hù)理質(zhì)量，也影響了患者滿意度[36]。美、澳等發(fā)達(dá)國家對夜間護(hù)患比均有明文規(guī)定，且由法律保障實(shí)施，如維多利亞的法律規(guī)定不同級別夜間安全護(hù)患比例[37]，其地區(qū)一般醫(yī)院的內(nèi)/外科夜班護(hù)患比須達(dá)到1:8。在中國大陸《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》[38]中規(guī)定了普通病房、ICU、PICU 的護(hù)患比例分別是 0.4:1、（2.5～3）:1、（1.5～1.8）:1，卻還沒有制定安全的夜間護(hù)患比例。我國臺灣研究者Chiou-Fen Lin調(diào)查了各國夜間護(hù)患比現(xiàn)況，與發(fā)達(dá)國家相比，臺灣夜班護(hù)患比是其2倍以上，而大陸夜間實(shí)際護(hù)患比高于中國臺灣。

3.6 其他 除了夜間睡眠、安全等因素外，夜班護(hù)士的素質(zhì)、操作水平及醫(yī)院管理也對夜間護(hù)理質(zhì)量有一定的影響。如夜間護(hù)理工作中存在護(hù)理措施不到位、病情觀察不及時(shí)準(zhǔn)確等問題[39]；夜班護(hù)士年輕，自身管理差、綜合技術(shù)及業(yè)務(wù)素質(zhì)不足等原因，也影響夜間護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[40]。故建議護(hù)理管理者和醫(yī)院管理者應(yīng)重視如何改善夜間護(hù)理質(zhì)量[41]。

4 展望

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的開展，“以病人為中心”的工作理念逐步深入人心，為了不斷提高護(hù)理工作的效率，緊緊圍繞病人的需求改善工作質(zhì)量，除了要提高白天的護(hù)理水平外，更需要提升夜間護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。綜合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，未來可從以下方面開展工作：（1）夜間護(hù)理服務(wù)總體滿意度高，但護(hù)士和患者對其看法有差異，還有很多需要改進(jìn)的地方；（2）夜間生活護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理相對欠缺，需要大力加強(qiáng)夜間基礎(chǔ)護(hù)理和人文關(guān)懷；（3）我國亟需建立中國文化背景下的夜間護(hù)理滿意度量表，用于廣大醫(yī)院進(jìn)行夜間護(hù)理質(zhì)量檢測。

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.22.020

2015-05-09

楊雪嬌（1989-），女，湖北荊門人，碩士，護(hù)師。

胡 嫦（1960-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐]