湯娟娟 綜述；王俊杰 審校

（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053）

藥物致輸液性靜脈炎的原因分析及防治研究進(jìn)展

湯娟娟 綜述；王俊杰 審校

（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053）

輸液性靜脈炎；藥物；防治；進(jìn)展

輸液性靜脈炎(infusion phlebitis,IP)是指靜脈輸液時由于物理、化學(xué)及感染等因素對血管壁的刺激而致靜脈炎癥表現(xiàn)，是靜脈輸液治療中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)20%～80%[1]，輕者影響臨床治療，延長住院時間，增加患者痛苦；重者可引起敗血癥，增加病死率[2]。而臨床上IP的藥物誘發(fā)原因日益增多,有的尚未得到重視；其藥物防治方式亦多種多樣，效果不一。筆者就IP發(fā)生原因及藥物防治進(jìn)行綜述，以期為臨床及靜脈炎防治研究提供理論依據(jù)和實(shí)踐借鑒。

1 IP的評判標(biāo)準(zhǔn)

靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Intravenous Nurses Society，INS）的靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)。1級：穿刺部位有紅斑，伴有或無疼痛；2級：穿刺部位有紅斑、疼痛，伴有或無水腫；3級：穿刺部位有紅斑、疼痛，且有靜脈條紋形成，可觸及索狀物，長度＜2.54 cm；4級：穿刺部位有紅斑、疼痛，靜脈條紋形成，可觸及索狀物，長度≥2.54 cm，伴膿性滲出[3]。

2 IP發(fā)生的藥物原因

2.1 藥物種類 常見的誘發(fā)IP藥物包括抗菌藥物、化療藥物、電解質(zhì)、營養(yǎng)液及腦血管系統(tǒng)藥物[4-5]，其中抗菌藥物和化療藥物的研究較多。不同抗菌藥物通過上調(diào)細(xì)胞間粘附分子-1（intercellular adhesion molecular-1，ICAM-1）的表達(dá)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致不同程度IP[6]。Kohno等[7]通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蒽環(huán)類抗菌藥物不但引起內(nèi)皮細(xì)胞減少，還會導(dǎo)致軟骨細(xì)胞壞死。一般化療藥物濃度及滯留時間與IP發(fā)生成正比，其中以長春瑞濱（navelbine，NVB）尤為突出，給藥 6 min，IP 發(fā)生率達(dá)16%～33%[8]，它不減少內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量，但引起細(xì)胞炎性浸潤[7]。國內(nèi)報(bào)道較多的致IP非化療藥物是β-七葉皂甙鈉，80%以上的患者使用該藥3～5 d后即出現(xiàn)不同程度的血管條索狀改變、紅腫、疼痛，甚至血管硬化[9]。 前列腺素 E1（prostaglandin E1，PGE1）具有舒張血管、抑制血小板聚集的作用,已廣泛應(yīng)用于改善心腦血管微循環(huán)障礙,療效顯著。但臨床使用中會產(chǎn)生靜脈疼痛（3.5%）、靜脈炎（0.59%）、穿刺部位痛（0.73%）、局部水腫（4.41%）等癥狀[10]，影響藥物的療效。靜脈輸液為臨床最基本的護(hù)理操作技術(shù)，隨著藥物的研制與應(yīng)用，致IP的藥物類別也在日益增多。

2.2 藥物酸堿度 人體血漿正常pH為7.35～7.45，可耐受輸液的pH值范圍是4～9。一般藥物進(jìn)入血管后，會刺激血液中的緩沖劑來中和保持血漿正常pH值。緩沖時間取決于血液流速和藥物本身的pH值。血流越慢，藥物與血液融合的時間越久，對血管的刺激越大[10]；強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物輸入會改變血漿pH值，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的免疫反應(yīng)如水腫、血栓，甚至細(xì)胞死亡[11]。臨床藥物通常要達(dá)到一定的pH范圍才能發(fā)揮最大療效，但同時也超過了人體血漿正常可耐受范圍，如pH 8.3～9.3的呋塞米及pH 2～4的萬古霉素[12]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)抗菌藥物pH值會隨燈光、溫度等環(huán)境因素發(fā)生改變，其中萬古霉素和阿米卡星的pH值范圍致IP的危險性最大。故輸液時護(hù)士應(yīng)注意環(huán)境對藥物pH的影響。臨床中較少見到通過改變?nèi)芤簆H值來減少對靜脈刺激的實(shí)踐，可能與部分研究者認(rèn)為的人體血液系統(tǒng)具有緩沖功能有關(guān)。但有研究者認(rèn)為，奧沙利鉑溶液加入1.65～6.6 mg的地塞米松可增加pH值至6.5～7.6，能有效緩解血管疼痛癥狀[13]。對此，有待進(jìn)一步的探討和實(shí)踐。

2.3 藥物滲透壓 高滲溶液可吸取細(xì)胞內(nèi)的水分、造成血管內(nèi)膜脫水、局部血小板聚集，靜脈出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤，同時釋放組胺，使靜脈收縮變硬。正常血漿滲透壓為 280～320 mOsm/L，低于 450 mOsm/L，IP 發(fā)生風(fēng)險最低，450～600 mOsm/L，中度風(fēng)險；超過 600 mOsm/L，風(fēng)險最高[12]。 有報(bào)告[14-15]指出，目前認(rèn)為外周腸外營養(yǎng)液滲透壓不得高于800～900 mOsm/L，低于600 mOsm/L則有利于降低靜脈炎發(fā)生，但臨床常用的20%甘露醇、50%右旋糖酐、營養(yǎng)液等均高于600 mOsm/L，其中輸注高滲的甘露醇可使IP的發(fā)生率提高81.69%[15]，值得密切觀察。

2.4 不溶性微粒 靜脈輸液輸入的藥物不溶性微粒主要是藥物結(jié)晶和非藥物微粒。某些藥物放置過久或者配伍使得pH值、溶劑、溫度等發(fā)生變化，引發(fā)分解或聚合而產(chǎn)生微粒。尤其中藥注射液成分復(fù)雜，配伍后更易發(fā)生微細(xì)沉淀。吳秀榮等[16]用微粒分析儀測定發(fā)現(xiàn)，5%葡萄糖與中藥注射液（血塞通、銀杏達(dá)莫、紅花、參附、香丹）配伍后的微粒數(shù)目，比配伍前明顯增多。非藥物微粒通常由橡膠脫屑和玻璃微粒造成,如用16號針頭穿刺脫屑率可達(dá)28.6%[17]，易引發(fā)細(xì)菌性感染。輸液中微粒含量過高占靜脈炎發(fā)生原因的70%[18]。微粒能引起血管栓塞或肉芽腫，造成局部循環(huán)障礙和組織缺氧，產(chǎn)生水腫和靜脈炎。

2.5 其他因素 （1）通常，臨床上認(rèn)為輸液速度大于血流速度時，增加血管壁的側(cè)壓力，靜脈回流受阻，藥物不能及時稀釋，會增加對血管壁的刺激。但有研究者[19]認(rèn)為，如果加快輸注速度，使進(jìn)入血管的藥液快于血液流速，形成與血液平行且獨(dú)立分層的液體流，會降低藥液與血管內(nèi)皮接觸機(jī)會，從而降低IP發(fā)生率。據(jù)報(bào)道1～5 min/mL的輸液速度能減少長春瑞濱引發(fā)的靜脈炎[20-21]；動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，加快輸液速度和稀釋溶液能有效減少長春瑞濱所致靜脈炎[8]。輸液速度與靜脈炎發(fā)生的關(guān)系尚無統(tǒng)一的說法，有待進(jìn)一步探討。（2）徐琳等[19]對輸入液體量的研究發(fā)現(xiàn)，刺激性強(qiáng)的藥物或高滲液體的輸液量超過1 500 mL時，易引起靜脈炎。

3 IP藥物防治

3.1 藥物預(yù)防 護(hù)理人員在日常IP護(hù)理中，除控制輸液速度、輸液量，嚴(yán)格掌握藥物的配伍禁忌外；藥物輸注完畢需用生理鹽水沖洗，減少藥物對血管的刺激；或輸注化療藥物前后，快速輸注加有潑尼松龍或地塞米松的生理鹽水，以抗炎、抗過敏，降低毛細(xì)血管通透性[7]。靜脈穿刺前，給予山莨菪堿防治，與穿刺后硫酸鎂熱敷對于甘露醇所致IP具有同等的效果，這與其能有效抑制ICAM-1和血管內(nèi)皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達(dá)有關(guān)[22]。國外Silomanakis等[23]發(fā)現(xiàn)，預(yù)先靜注西咪替丁200 mg，可預(yù)防長春瑞濱所致靜脈炎有效率達(dá)94%；國內(nèi)大多采用淺靜脈給藥聯(lián)合外用藥物預(yù)防，靜脈炎平均發(fā)生率仍為11.9%，但能有效降低深靜脈置管靜脈炎發(fā)生率[24]。

3.2 藥物外敷

3.2.1 冷敷 冷敷可使血管收縮、血流減少、減少藥物吸收，限制炎癥擴(kuò)散。常用于高滲、化療藥物引起IP的早期，且多與其他藥物聯(lián)用。龔俊仙等[25]研究發(fā)現(xiàn)，0℃生理鹽水冷敷聯(lián)合喜療妥軟膏外涂比單純使用喜療妥軟膏的疼痛緩解和紅腫消退時間明顯縮短。

3.2.2 硫酸鎂 鎂離子能降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，使血管舒張，促進(jìn)炎癥吸收。臨床多應(yīng)用50%硫酸鎂稀釋液浸泡無菌紗布，熱敷于患處。包美榮等[26]通過對33%、50%的硫酸鎂及25%硫酸鎂聯(lián)合2%利多卡因濕敷195例患者比較，結(jié)果顯示：硫酸鎂聯(lián)合利多卡因在靜脈炎的治療效果和治愈時間上優(yōu)于前兩組。但其操作欠簡便、紗布更換頻繁、溫度不易控制等缺點(diǎn)，限制了其在臨床的應(yīng)用和推廣。

3.2.3 馬鈴薯 馬鈴薯具有清熱解毒、利濕止癢、消炎止痛的功能，外敷可降低垂體后葉素所致靜脈炎發(fā)生率至12%[27]。臨床多把新鮮馬鈴薯搗成泥，調(diào)成糊狀，濕敷于患處，可消腫止痛、改善血液循環(huán)。張秋實(shí)等[28]的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對于防治甘露醇所致IP，馬鈴薯泥效果優(yōu)于馬鈴薯片。原因?yàn)轳R鈴薯泥使得其同血管及周圍炎癥組織粘附更加緊密，有效成分更易吸收，更能有效抑制炎癥。但是馬鈴薯外敷使用中需注意過敏、中毒等不良反應(yīng)。

3.2.4 蘆薈 蘆薈汁具有清熱、軟化血管、促進(jìn)新陳代謝、促進(jìn)組織修復(fù)等功能[29]。研究者通過系統(tǒng)評價認(rèn)為，蘆薈聯(lián)合不同形式外用治療化療性靜脈炎，療效明顯優(yōu)于臨床常用硫酸鎂濕敷[30]。在預(yù)防靜脈炎發(fā)生率方面，蘆薈外敷優(yōu)于33%硫酸鎂外敷；在治療方面，蘆薈外敷改善靜脈炎癥狀效果優(yōu)于33%或50%的硫酸鎂。不管是單獨(dú)使用，還是和常規(guī)藥物如喜療妥、酸性粘多糖或地塞米松合用，它都有效地縮短穿刺部位疼痛、紅腫消退時間，改善患者的生活質(zhì)量[31]。蘆薈價格便宜，操作簡便，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

3.2.5 其他藥物 （1）西藥：激素如復(fù)方醋酸氟輕松軟膏，具有抗炎、消退炎癥作用；喜療妥可抗感染、消腫，抑制血栓形成，聯(lián)合其他藥物外涂效果更好；硝酸甘油貼劑可保持局部血管擴(kuò)張，血流增大，加快藥液稀釋，減少藥物對局部血管的刺激，但效果低于非甾體類抗炎藥[32]。（2）中藥及天然植物：傳統(tǒng)經(jīng)方中，以如意金黃散及加減方，調(diào)成糊狀外敷治療各型IP最常見，較馬鈴薯外敷效果顯著[33]；Nekuzad等[34]報(bào)道，通過對化療期的60例直腸結(jié)腸癌患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組無任何干預(yù)措施，實(shí)驗(yàn)組采用麻油外敷干預(yù)，結(jié)果2組靜脈炎發(fā)生率分別為10%和80%，因麻油具有抗氧化、抗炎和抗菌功效；云南白藥、三七乳膏、青黛、仙人掌等外敷外涂亦有效；國外研究[35]顯示，2.5%洋甘菊能有效減輕Ⅱ級靜脈炎癥狀，與其消炎、中和毒素作用有關(guān)，國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)告。

3.3 局部封閉法 如局部皮膚出現(xiàn)水皰、發(fā)紺，或藥物外漏應(yīng)立即停止輸入，盡量抽出局部滲藥，使用1%普魯卡因或1%利多卡因加5 mg地塞米松或50～100 mg氫化可的松進(jìn)行局部封閉，并持續(xù)涂抹肝素鈉等軟膏或用50%硫酸鎂紗布條進(jìn)行濕敷[27]。

4 展望

目前對于IP尚無明確有效的防治方法，故臨床預(yù)防和護(hù)理顯得尤為重要。藥物是誘導(dǎo)IP最重要原因，護(hù)理人員在運(yùn)用現(xiàn)有研究成果的同時，應(yīng)加強(qiáng)對危險因素的評估和探究，選擇最佳的防治藥物，提高靜脈輸液質(zhì)量。國內(nèi)臨床藥物護(hù)理以中藥外敷最常見，具有操作簡便、價格便宜、無不良反應(yīng)、患者耐受等優(yōu)點(diǎn)。但回顧的研究中多為臨床觀察，動物實(shí)驗(yàn)較少；臨床研究中樣本量不足，隨機(jī)性不夠，對各危險因素的交互作用亦缺乏研究；中藥外敷劑型相對單一，時機(jī)選擇存在爭議；西藥最佳濃度探究甚少等，因此，進(jìn)一步探索和研究出更有效的防治靜脈炎的新型制劑具有深遠(yuǎn)的社會和經(jīng)濟(jì)意義。

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.026

2014-10-21

湯娟娟（1990-），女，安徽桐城人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

王俊杰（1970-），女，浙江杭州人，碩士，副教授。Email：315579402@qq.com

陳伶俐]