郭艷俠綜述；蔣琪霞審校

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 門診部傷口護理中心，江蘇 南京 210002）

【文獻研究】

皮膚撕裂傷危險因素研究進展

郭艷俠1綜述；蔣琪霞2審校

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 門診部傷口護理中心，江蘇 南京 210002）

皮膚撕裂傷；危險因素；綜述

皮膚撕裂傷（skin tears）比壓瘡、燒傷更常見，發(fā)生更頻繁[1]，在美國每年大約有150萬成年人發(fā)生皮膚撕裂傷。到2030年，估計有810萬人有發(fā)生皮膚撕裂傷的高風險，其現(xiàn)患率14%～24%[2]。皮膚撕裂傷是老年人皮膚損傷中的最嚴重損傷之一，也是最常見的傷口類型[1]，面對高齡化趨勢，其將成為臨床照護中需要高度關(guān)注的問題。皮膚撕裂傷在臨床中往往被忽略，盡管其短期內(nèi)不會引起嚴重的問題，但若不快速、正確地治療，將會引起傷口甚至全身感染，進而危及生命，并且耗費不菲的醫(yī)療護理費用。因此，首先需要識別皮膚撕裂傷的危險因素，從而針對性地預(yù)測、預(yù)防皮膚撕裂傷及并發(fā)癥的發(fā)生，促進傷口愈合。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，關(guān)于皮膚撕裂傷的危險因素、預(yù)防、評估和管理的文獻報道并不多，特別是國內(nèi)相關(guān)的研究幾乎沒有。筆者將對皮膚撕裂傷的定義、危險因素進行綜述，以供臨床實踐參考。

1 皮膚撕裂傷概念的發(fā)展

1990年，Payne和Martin首次提出：皮膚撕裂傷是由于剪切力或摩擦力引起表皮與真皮層分離，而發(fā)生在老年人四肢的外傷[3]；1993年，他們對該定義做了修正：皮膚撕裂傷是由于剪切力或摩擦力引起表皮與真皮層分離（部分皮層缺損），或表皮、真皮均與深層組織分離（全層組織缺損）而主要發(fā)生在老年人四肢的外傷[4]。2007年，Carville等[5]前述2人研究基礎(chǔ)上，提出了皮膚撕裂傷檢查研究（Skin Tears Audit Research，STAR）分類系統(tǒng)，2010年又對其進行了修正。然而，Payne-Martin和STAR分類系統(tǒng)均未受到廣泛的應(yīng)用。Leblanc等[6]認為，皮膚撕裂傷是由于剪切力、摩擦力或鈍力損傷引起皮膚層分離，依據(jù)損傷程度不同可分為部分皮層缺損和全層組織缺損。

2011年，國際皮膚撕裂傷咨詢小組（the International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）召開會議，在 Payne、Martin、Carville 和 LeBlanc 等研究的基礎(chǔ)上，最終確定了定義：皮膚撕裂傷是由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離；皮膚撕裂傷可以是部分皮層缺損（表皮與真皮分離）或全層組織缺損（表皮和真皮均與深部組織分離）[7]。本次會議對皮膚撕裂傷的定義、類型進行了統(tǒng)一和標準化。

2 皮膚撕裂傷危險因素研究進展

2.1 年齡因素

2.1.1 老年人群 隨著年齡的增加，表皮及皮下組織丟失，表皮變得菲薄，血漿成分改變，皮膚表面濕度、彈性和張力降低，進而會增加皮膚損傷的易感性[8]。賓夕法尼亞患者安全報告系統(tǒng) （Pennsylvania Safety Reporting System，PSRS）研究發(fā)現(xiàn)[9]，調(diào)查 2 807 例住院患者，發(fā)生皮膚撕裂傷的患者中65歲以上占88.2%，平均81歲，顯示老年人群為好發(fā)群體。

2.1.2 新生兒和嬰幼兒 新生兒和嬰幼兒也容易發(fā)生皮膚撕裂傷，研究表明表皮剝脫被列為住院新生兒或兒童最常見的傷口類型[10]。新生兒的皮膚不發(fā)達，只有成人皮膚厚度的60%，其體表面積與體質(zhì)量的比值是成人的5倍，且缺乏角質(zhì)層；另外，嬰幼兒免疫系統(tǒng)、肝臟以及腎發(fā)育不成熟，體溫調(diào)節(jié)功能障礙，這些因素的綜合作用將會增加表皮剝落、感染、皮膚水分和熱量丟失、經(jīng)皮吸收毒性的風險[7，11]。

在臨床護理中，護理人員必須要特別關(guān)注此類人群，在患者入院時評估有無發(fā)生皮膚撕裂傷的風險，預(yù)測并識別有危險的患者，制定護理對策，減少皮膚撕裂傷發(fā)生概率。

2.2 感知、聽覺、視覺及認知功能改變因素 老年人群、危重患者、新生兒及早產(chǎn)兒的感知、視覺、聽覺及認知功能的改變，會導(dǎo)致慢性疾病及皮膚撕裂傷的風險增加[7，12]。另一方面，癡呆及其他各種類型的慢性病，可以導(dǎo)致感知、聽覺、視覺及認知水平降低，理解能力受限[13]，從而降低患者對預(yù)防計劃、治療或護理措施的依從性，同時也加大了其健康照顧者和醫(yī)護人員的挑戰(zhàn)性和工作負擔。另外，認知障礙會增加鈍力損傷及自我傷害的風險，從而很容易發(fā)生皮膚撕裂傷[8]。

2.3 跌倒因素 Leblanc等[7]認為，跌倒是發(fā)生皮膚撕裂傷的一個主要危險因素。據(jù)1所有100張床位的療養(yǎng)院報道，其每年有100～200例患者發(fā)生跌倒[14]。美國醫(yī)療主管協(xié)會報道，跌倒是長期照顧機構(gòu)老年患者發(fā)生損傷和死亡的一個重要原因，造成跌倒的因素包括：步態(tài)不平衡、肌肉虛弱、視力弱化、藥物及癡呆、環(huán)境因素等[7，15-16]?；颊呒捌湔疹櫿邞?yīng)避免暴露于易致患者跌倒的危險環(huán)境中，在患者入院時、身體狀況改變時，應(yīng)進行跌倒風險評估，針對高?；颊卟扇☆A(yù)防干預(yù)。

2.4 營養(yǎng)因素 營養(yǎng)不良會增加傷口感染概率及延遲傷口愈合，老年人群存在很大的營養(yǎng)障礙風險，在住院老年患者中，25%～30%存在營養(yǎng)不良，46%～61%有營養(yǎng)不良的風險[17]。充足的營養(yǎng)和水分能夠促進機體組織保持活性，加強皮膚的彈性和韌性，從而降低皮膚撕裂傷的發(fā)生風險[18]。評估營養(yǎng)狀況、攝入微量營養(yǎng)素和水份，對確?；颊咂つw完整性至關(guān)重要。營養(yǎng)評估內(nèi)容有：膳食攝入量、Braden評估表中的營養(yǎng)攝入、低體質(zhì)量指數(shù)（＜20 kg/m2）、不明原因的體質(zhì)量下降、厭食情況、咀嚼困難程度、是否有義齒或缺齒等[18]。若患者超過3 d營養(yǎng)攝入少于平常飲食的50%，則必須進行營養(yǎng)咨詢，增加維生素和礦物質(zhì)營養(yǎng)補充劑的攝入[19]。維生素A、B、C、D以及鐵、鋅、銅可以保持皮膚健康，而且鈣和維生素D補充劑可以降低老年患者跌倒的風險，每天補充1.0～1.2 g鈣聯(lián)合至少800 IU的維生素D可以改善老年患者肌肉功能及身體平衡度，降低跌倒風險率高達20%[20]，從而間接減少皮膚撕裂傷的發(fā)生。

充足的水分對于維持皮膚的完整性是十分必要的，當患者腹瀉、嘔吐或傷口有大量滲液時，需要攝入更多的液體來補充丟失的體液和電解質(zhì)?？梢酝ㄟ^各種方法評估皮膚脫水情況：監(jiān)測膳食攝入量、尿輸出量、皮膚彈性、體質(zhì)量變化、實驗室指標（如鈉和血漿滲透壓）[21]。醫(yī)護人員應(yīng)該隨時觀察患者的身體整體狀況，若發(fā)現(xiàn)患者有液體量不足的風險，應(yīng)隨時監(jiān)測各項生理指標，及時補充水分和電解質(zhì)。

2.5 多重用藥因素 多重用藥現(xiàn)象在老年人群中非常常見，大量使用藥物會對身體產(chǎn)生負面影響（例如皮膚局部反應(yīng)、跌倒、全身反應(yīng)等），有多種藥物可以影響皮膚，最常見的是皮質(zhì)類固醇，該類藥可能是發(fā)生皮膚撕裂傷的促成因素，其可以干擾表皮再生和膠原蛋白合成，既能誘發(fā)皮膚撕裂傷的發(fā)生又能抑制傷口的愈合[15，21]。多重用藥已被證明是跌倒的獨立風險因素，Pervin[22]研究表明，個體使用4種以上的藥物處于很大的跌倒風險，從而使皮膚撕裂傷的發(fā)生風險增高。

2.6 活動能力因素

2.6.1 活動能力與皮膚撕裂傷發(fā)生的現(xiàn)狀 在2011年的1項調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，皮膚撕裂傷的主要原因包括：日常生活活動、患者改變體位、跌倒、儀器設(shè)備損傷、治療及移除敷料過程中。其中，前3個都是與活動有關(guān)的因素[7]。研究發(fā)現(xiàn)，所有日常生活活動（如穿衣、洗澡、放置和改變體位等）需要依賴他人協(xié)助的患者，發(fā)生皮膚撕裂傷的危險最大，且主要發(fā)生在下肢，20%由于轉(zhuǎn)移和摔倒所致，25%由于輪椅和意外碰撞所致[23]。許美玉等[24]研究發(fā)現(xiàn)，活動受限患者發(fā)生皮膚撕裂傷的概率是活動無受限者的4.96倍，日常生活活動有協(xié)助者發(fā)生皮膚撕裂傷的概率較獨立者減少85%。另有研究報道，皮膚撕裂傷主要發(fā)生在護理高峰時間段,主要在6：00—11：00和15:00—21:00[8]，可能與患者日常生活活動主要發(fā)生在此階段有關(guān)。

2.6.2 脫離活動受限的環(huán)境 患者及其照顧者應(yīng)該認識到合適地放置、轉(zhuǎn)動、移動或轉(zhuǎn)移患者的重要性，避免暴露于危險情境中，任何粗暴地移動或拽拉患者都非常容易引起皮膚撕裂傷。對于高?；颊?，需在防護欄的兩側(cè)或輪椅的臂和腿、患者脛骨和肘部以及其他醫(yī)療設(shè)備處放置防護墊；鼓勵有風險的患者穿長袖、長褲、過膝長筒襪、戴手套增加保護；患者及其照顧者避免保留長指甲，洗澡時使用免沖洗、pH平衡的肥皂，使用乳液而非洗滌劑保持皮膚濕潤[1，25]。這些日常的生活護理措施看似簡單易行，但是要長期執(zhí)行，無論是對患者本人、照顧者還是醫(yī)護人員，都是很大的挑戰(zhàn)。

2.7 醫(yī)用粘性敷料因素

2.7.1 醫(yī)用粘性敷料與皮膚撕裂傷發(fā)生的現(xiàn)狀 與醫(yī)用粘性敷料使用相關(guān)的皮膚損傷可以發(fā)生在所有醫(yī)療機構(gòu)和各個年齡段人群，尤其是危重的老年人群。若醫(yī)用敷料使用或移除技巧不合適，則皮膚層會隨著敷料移除而分離，破壞皮膚的完整性，擴大傷口面積，延遲傷口愈合，繼而影響患者安全和生活質(zhì)量，增加醫(yī)療成本[20]。有研究報道，在一個康復(fù)中心，平均每個患者每處皮膚撕裂傷的治療成本為21.96美元[26]。

在2010年國際皮膚撕裂傷調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，移除敷料引起的皮膚損傷是皮膚撕裂傷主要原因之一，在12個月周期的研究中發(fā)現(xiàn)，膠帶是引起皮膚撕裂傷的第3大原因，僅次于醫(yī)院用床和患者轉(zhuǎn)移體位時誘發(fā)的損傷[19]。國內(nèi)文獻也有報道，老年女性患者因揭除輸液貼而引起皮膚撕裂傷[27]。提示在照顧老年和兒童患者時，揭除醫(yī)用敷料時應(yīng)避免讓患者自行揭除，由護士移除，以確保皮膚完整。

2.7.2 醫(yī)用粘性敷料的選擇 皮膚撕裂傷一旦發(fā)生，應(yīng)選擇合適的醫(yī)用敷料治療傷口，國際皮膚撕裂傷咨詢小組 （The International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）推薦，在選擇醫(yī)用敷料時應(yīng)遵循以下原則[7，28]：保持恒定的濕度；適應(yīng)局部傷口環(huán)境；保護周圍皮膚；控制管理滲液和炎癥；優(yōu)化照顧者時間。根據(jù)傷口特點，選擇適合的敷料（如水凝膠、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、軟硅樹脂及非粘附敷料等），這些敷料是半滲透性并且可以保存21 d[25，29]。不推薦水膠體敷料或傳統(tǒng)的透明薄膜敷料應(yīng)用于皮膚撕裂傷，因為揭除方法不正確會引起皮膚剝脫或?qū)σ延系钠つw引起二次損傷[2]。臨床上在選擇醫(yī)用敷料時需由專業(yè)醫(yī)生或傷口?？谱o士把關(guān)，否則會引起皮膚的二次損傷，加重傷口感染，延遲愈合。

3 展望

國際皮膚撕裂傷咨詢小組一致認為，皮膚撕裂傷是一種特殊并具有挑戰(zhàn)性的傷口類型，醫(yī)護人員應(yīng)該提高對皮膚撕裂傷的認識，尤其是了解皮膚撕裂傷的危險因素，并預(yù)測和識別皮膚撕裂傷高危人群，以采取合理的干預(yù)措施預(yù)防皮膚撕裂傷的發(fā)生，降低皮膚撕裂傷的發(fā)生率。為了能夠?qū)崟r了解患者所處的皮膚撕裂傷危險情境，臨床上需要設(shè)計1份皮膚撕裂傷危險因素評估工具，以便于有計劃地評估、跟進和了解皮膚所處的狀態(tài)。同時，我國醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)該成立皮膚撕裂傷上報管理體制和流程，一旦在臨床中發(fā)生皮膚撕裂傷，護理人員應(yīng)該如實上報，進而采取系統(tǒng)化、標準化的照護模式，以降低皮膚撕裂傷的發(fā)生率，另一方面也有助于減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。此外，我國目前尚缺乏皮膚撕裂傷發(fā)生率與相關(guān)危險因素研究的探索，有待深入研究。

[1]Koyano Y,Nakagami G,Lizaka S,et al.Exploring the Prevalence of Skin Tears and Skin Properties Related to Skin Tears in Elderly Patients at a Long-term Medical Facility in Japan[J].Int Wound J,2014(3):1-9.

[2]Leblanc K,Baranoski S,Christensen D,et al.International Skin Tear Advisory Panel:A Tool Kit to Aid in the Prevention,Assessment,and Treatment of Skin Tears Using a Simplified Classification System[J].Adv Skin Wound Care,2013,26(10):459-476.

[3]Payne R,Martin M.The Epidemiology and Management of Skin Tears in Older Adults[J].Ostomy Wound Manage,1990,26(1):26-37.

[4]Payne R L,Martin M C.Defining and Classifying Skin Tears:Need For a Common Language[J].Ostomy Wound Manage,1993,39(5):16-26.

[5]Carville K,Lewin G,Newall N,et al.STAR:A Consensus for Skin Tear Classification[J].Prim Intent,2007,15(1):18-28.

[6]Leblanc K.STAR Skin Tear Classification System Guidelines[EB/OL].(2010-09-10)[2014-09-10].http://www.awma.com.au/publications/2010_wa_star-skin-tear-toolg-04022010.html．

[7]Leblanc K,Baranoski S.Skin Tears:State of the Science:Consensus Statements for the Prevention,Prediction,Assessment,and Treatment of Skin Tears[J].Advances for Skin&Wound Care,2011,24(9):2-15.

[8]Lopez V,Dunk A M,Cubit K,et al.Skin Tear Prevention and Management among Patients in the Acute Aged Care and Rehabilitation Units in the Australian Capital Territory:a Best Practice Implementation Project[J].Int J Evid Based Healthc,2011,9(4):429-434.

[9]Pennsylvania Safety Reporting System.Skin Tears：The Clinical Challenge[EB/OL].(2006-09-28)[2014-09-10].http://www.psa.state.pa.us/psa/lib/psa/advisories/v3_n3_advisory_9-28-06.pdf.

[10]Stephen-Haynes J,Callaghan R,Bethell E,et al.The Assessment and Management of Skin Tears in Care Homes[J].Br J Nurs,2011,20(11):12-16.

[11]Krasner D.Skin Tears:Understanding Problem Leads to Prevention,Proper Care[J].J Am Geriatr Soc,2010,29(5):30-33.

[12]Stephen-Haynes J.Skin Tears:Achieving Positive Clinical and Financial Outcomes[J].Br J Community Nurs,2012(suppl):6-16.

[13]Leblanc K,Christensen D,Cook J,et al.Pilot Study of the Prevalence of Skin Tears in a Long Term Care Facility in Eastern Ontario,Canada 2011[J].JWOCN,2013,40(6):580-584.

[14]National Guideline Clearinghouse.Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult[EB/OL].(2009-05-06)[2014-09-06]. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37707.html.

[15]Clothier A.Assessing and Managing Skin Tears in Older People[J].Nurse Prescribing,2014,12(6):278-282.

[16]Silitto M.6 Things that Cause the Elderly to Fall[EB/OL].(2013-07-22)[2014-10-01].http://www.agingcare.com/arti-cles/falls-inelderly-people-133953htm.

[17]Stephen-Haynes J.Best Care for Older People Everywhere:The Toolkit[EB/OL].(2013-07-19)[2014-09-01].http://www.health.vic.gov.au/older/toolkit/05nutrition/index.htm.

[18]Leblanc K.International Skin Tear Advisory Panel:Putting it All Together,a Tool Kit to Aid in the Prevention,Assessment Using a Simplified Classification System and Treatment of Skin Tears[J].WCET J,2014,34(1):12-27.

[19]Holmes R F,Davidson M W,Thompson B J,et al.Skin Tears:Care and Management of the Older Adult at Home[J].Home Healthc Nurse,2013,31(2):90-101.

[20]Neyens J C,Dijcks B P,Twisk J.A Multifactorial Intervention for the Prevention of Falls in Psychogeriatric Nursing Home Patients,a Randomised Controlled Trial(RCT)[J].Age Ageing,2009,38(2):194-199.

[21]Leblanc K,Baranoski S.Prevention and Management of Skin Tears[J].Adv Skin Wound Care,2009,22(7):325-334.

[22]Pervin L.Polypharmacy and the Aging:Is there Cause for Concern?Gerontology Update:ARN Network[EB/OL].(2008-02-29)[2014-09-24].http://www.rehabnurse.org/pdf/geriatricspolypharmacy.pdf.

[23]Baranoski S,Ayello E A,Tomic-Canic M.Wound Care Essentials:Practice Principles[M].3 Ed.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2012:101-125.

[24]許美玉,章淑娟.住院病人皮膚撕裂傷盛行率與相關(guān)危險因素及預(yù)後之探討[J].Tzu Chi Nursing Journal,2010,9(4):84-95.

[25]Mcnichol L,Lund C,Rosen T,et al.Medical Adhesives and Patient Safety:State of the Science:Consensus Statements for the Assessment,Prevention,and Treatment of Adhesive-Related Skin Injuries[J].Orthop Nurs,2013,32(5):267-281.

[26]Groom M,Shannon R J,Chakravarthy D,et al.An Evaluation of Costs and Effects of a Nutrient-Based Skin Care Program as a Component of Prevention of Skin Tears in an Extended Convalescent Center[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2010,37(1):46-51.

[27]趙林萍.揭一次性輸液貼致皮膚撕裂傷1例教訓[J].基層醫(yī)學論壇,2013,17(24):3264.

[28]Leblanc K,Baranoski S.Skin Tears Best Practices for Care and Prevention[J].Nursing,2014,44(5):36-46.

[29]張玉紅,馮云華,蔣 燕,等.老年糖尿病患者皮膚撕裂傷的相關(guān)文獻復(fù)習[J].醫(yī)學信息,2014,27(7):158-159.

R641

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.023

2014-10-21

中國人民解放軍南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題（MS117）

郭艷俠（1990-），女，江蘇徐州人，本科學歷，碩士研究生在讀。

蔣琪霞（1963-），女，江蘇無錫人，碩士，主任護師，國際造口治療師。

陳伶俐]