王 琴，李 麗，康曉玲，王 嬌

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

護理研究

老年重型顱腦損傷患者術后常見并發(fā)癥預見性護理干預效果觀察

王 琴，李 麗，康曉玲，王 嬌

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的 探討老年重型顱腦損傷患者術后常見并發(fā)癥的治療及護理干預。方法 隨機選取重型顱腦損傷患者86例，分為2組，正常組采用常規(guī)護理，而實驗組則采用有預見性的護理干預措施，對比2組術后并發(fā)癥狀況及護理效果。結(jié)果 2組均根據(jù)個人情況進行了相應的醫(yī)學治療。術后正常組無效病死率70%(30/43)，其中有23例患者死于術后并發(fā)癥；而實驗組無效病死率為47%(20/43)，其中有14例患者死于術后并發(fā)癥。2組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 預見性護理干預在重型顱腦損傷患者中應用效果良好，能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，值得廣泛推廣。

重型顱腦損傷；預見性；并發(fā)癥；老年人；護理干預

以往的醫(yī)學多以科學的設備、豐富的經(jīng)驗、嫻熟的技術為突破點，而隨著社會的不斷進步，人們對于醫(yī)院的護理內(nèi)容也開始重視起來了。在現(xiàn)代醫(yī)學的護理干預中不僅需要專業(yè)的醫(yī)療服務，而且還需要考慮患者的個人情況、人文關懷、疾病預防以及預后康復而開展的護理。特別是一些比較特殊的病況，比如重型顱腦損傷的老年患者，術后并發(fā)癥是其致命的主要因素之一[1]。由于重型顱腦損傷的特殊性，如高死亡率、護理困難、病癥變化多端等，無不給患者的順利康復帶來極大的阻礙，再加上老年患者的身體多處于功能衰竭的階段，無疑更為病癥的診治帶來障礙。因此，我院對此病患者術后常見并發(fā)癥運用預見性護理干預的措施進行輔助治療，其應用效果極為理想，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 隨機選取我院2010年12月—2013年12月收治的重型顱腦損傷患者86例，均符合相關的診斷標準，且排除了入院時腦死亡、癲癇后昏迷及其他系統(tǒng)明顯受傷者。將患者分為2組：正常組43例，男25例，女18例；年齡61～89(67.3±10.1)歲。實驗組43例，男26例，女17例；年齡62～91(67.1±9.8)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 本研究花86例患者，40例顱內(nèi)有血腫或單純腦挫傷者行血腫、挫傷灶清除術，46例顱內(nèi)高壓者行去骨瓣減壓術。

1.3護理方法

1.3.1正常組 正常組43例患者入院以后，由我院相關醫(yī)護人員給予患者正常化的藥物支持(營養(yǎng)補給、微循環(huán)改善、并發(fā)癥的防治以及肌張力的控制等)，并且在患者病情相對比較穩(wěn)定的情況下，叮囑患者進行主動或被動的功能康復鍛煉，并密切關注患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2實驗組 實驗組43例患者則針對術后可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，而進行有預見性的護理干預措施。

1.3.2.1顱內(nèi)血腫 患者會忽然出現(xiàn)頭暈目眩、頭痛、嘔吐等；以及大小便失禁；也可能會出現(xiàn)程度不同的局部偏癱；發(fā)病時患者的血壓顯著高于正常血壓；情況嚴重者或許還會出現(xiàn)口不能言、雙目瞳孔大小不一、呼吸困難等；而且大多數(shù)患者會伴隨一定的意識障礙等癥狀。顱內(nèi)血腫幾小時內(nèi)或許會發(fā)展到最嚴重的情況，再加上此癥狀一直無理想的治療方法，故對于老年重型顱內(nèi)損傷患者應給予高度的重視，盡量避免術后顱內(nèi)血腫的情況發(fā)生。因此在護理時必須有針對性地進行：①術后應幫助患者頭略微抬高，可改善患者顱內(nèi)靜脈的回流，降低其腦水腫的發(fā)生率；②若醫(yī)院有腦室引流條件，可更加科學地幫助患者控制其引流管的高度及引流量；③患者顱內(nèi)壓的密切監(jiān)控，可及時準確地掌握患者顱內(nèi)壓地改變情況；④患者血壓控制；⑤脫水療法必須科學地實施，隨時做好手術準備；⑥護士還需積極觀察患者術后病情狀況。

1.3.2.2肺部感染 老年患者的身體抵抗力下降，系統(tǒng)組織功能逐步衰減，從而直接增加了老年重型顱內(nèi)損傷患者肺部感染的概率，再加上老年人大多服用過一部分抗生素，這也是誘發(fā)術后肺部感染的一個重要客觀因素。而導致老年重型顱內(nèi)損傷患者肺部感染的原因主要來自三點：①患者本身，重型顱內(nèi)損傷致使患者身體功能下降，若再有吸煙、酗酒等不良習慣的老年患者，就更是提高了肺部感染幾率；②環(huán)境污染，ICU是重病患者的集中地，各類的急救設施、人員雜亂等情況，嚴重污染了ICU的空氣環(huán)境，而往往老年重型顱內(nèi)損傷患者一般都要進行氧療，就極易出現(xiàn)肺部感染的情況；③侵入性操作，在老年患者昏迷或者手術時，各種醫(yī)療設備本身就存有感染的可能性。因此予以一定的預見性護理對于預防術后肺部感染是極有必要的：①健康教育，提高患者及家屬對病癥的認知；②心理輔導，正確引導患者的消極心態(tài)，降低肺部感染的客觀因素；③環(huán)境改善，嚴格控制醫(yī)院雜亂人員的進入，經(jīng)常更換病房的空氣，定期運用紫外線進行消毒，以保證病房環(huán)境的質(zhì)量；④衛(wèi)生護理，對于昏迷或行動不便的老年患者，要特別注意其臥床體位的改變以及生理衛(wèi)生的護理；⑤抗生素使用，須嚴格控制患者使用抗生素，以改善患者身體的耐藥性；⑥超聲霧化吸入，條件許可也可行超聲霧化吸入。

1.3.2.3消化道出血 消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。而消化道出血也是老年重型顱內(nèi)損傷患者術后極為常見的一種并發(fā)癥，多由外傷致使相關組織缺氧、水腫，從而胃腸道消化功能異常導致其出血。其預見性護理措施包括：①正常情況下，可給予0.8 g甲氰咪胍(國藥準字H20050777，黃石李時珍藥業(yè)集團武漢李時珍藥業(yè)有限公司生產(chǎn))兌入5%葡萄糖鹽水中進行靜脈滴注,1次/d；②術后盡早插胃管行鼻飼并觀察胃液情況,一旦胃管內(nèi)抽出咖啡色液體或大便呈黑色說明有消化道出血，應及時予以相應處理；③對于出血量大的患者應立即進行輸血、補液的相關治療。

1.3.2.4高血糖 顱腦損傷患者的機體是處于一種應激狀態(tài)，會導致皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分泌急劇上升，致使人體代謝紊亂引發(fā)高血糖，然而高血糖的出現(xiàn)會直接影響患者的臨床治療效果。因此在護理時，有必要針對高血糖的預防進行一些干預措施：①密切關注患者病情及綜合診斷，以防高血糖或低血糖反應；②術后及時檢查患者的血糖值，以便實時掌握患者血糖的改變，對于檢查結(jié)果存在異常的患者，需隔日再行血糖檢查；③依據(jù)患者身體檢查的血糖值數(shù)據(jù)合理用藥如糖類溶液或胰島素類藥物的科學使用。

1.3.2.5營養(yǎng)不良 對于老年重型顱腦損傷患者而言，其身體在正常情況下會處于一種高分解狀態(tài)，故給予此類患者進行營養(yǎng)補給護理是十分重要的。術后，由于患者腸胃內(nèi)的營養(yǎng)很難滿足患者自身的消耗，故可以給予患者靜脈高營養(yǎng)的相關治療。

1.4判斷指標

1.4.1并發(fā)癥 2組患者術后常見并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)血腫、肺部感染、消化道出血、高血糖、營養(yǎng)不良等。

1.4.2療效評定標準 基本治愈：患者顱腦損傷相關癥狀基本消失且預后良好，對日后生活并無任何影響；有所好轉(zhuǎn)：患者雖成功救治，但卻遺留了一定的后遺癥且對患者日后的生活質(zhì)量有所影響；無效死亡：治療中死亡，或患者術后由于并發(fā)癥而死亡。顯效率=(基本治愈+有所好轉(zhuǎn))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.3護理滿意率 由我院自制調(diào)查對本次護理治療滿意率進行調(diào)查(患者不便，可由家屬代寫)，滿意率主要是針對護理質(zhì)量、醫(yī)護態(tài)度、專業(yè)操作、健康教育、及治療效果5個方面內(nèi)容進行百分比判定：非常滿意(100～80分)、滿意(80～60分)、不滿意(60～40分)、非常不滿意(低于40分)。滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用2檢驗進行統(tǒng)計，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組術后并發(fā)癥情況對比 術后實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為51%(22/43)，低于正常組的72%(31/43)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同一患者可合并多種并發(fā)癥。見表1。

表1 2組術后并發(fā)癥情況對比 例(%)

注：①與正常組比較，P<0.05。

2.22組術后治療效果比較 2組均根據(jù)個人情況進行了相應的醫(yī)學治療：術后正常組患者的無效病死率高達70%(30/43)，其中有23例患者死于術后并發(fā)癥；而實驗組無效病死率為47%(20/43)，其中有14例患者死于術后并發(fā)癥。2組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

注：①與正常組比較，P<0.05。

2.32組患者滿意率對比 經(jīng)過護理治療后，實驗組滿意率79%(34/43)遠高于正常組的58%(25/43)，2組相比差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者滿意率對比 例(%)

注：①與正常組比較，P<0.05。

3 討 論

顱腦損傷一般都是由外力導致頭顱受傷而引發(fā)的疾病，通常是頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，然而尤以腦損傷最為嚴重，須謹慎處理[2]。此病病因多由意外事故、工傷和火器損傷等造成的[3]。顱腦損傷又被細分為輕型(神經(jīng)系統(tǒng)、CSF測定都沒有明顯變化，如單純性腦震蕩)、中型(患者的呼吸、血壓、體溫、脈搏等都有些許的變化，如輕度腦挫裂傷)、重型(患者的呼吸、血壓、體溫、脈搏等都有極大的變化，如腦干損傷、顱內(nèi)血腫)、特重型(基本到了晚期腦疝，瞳孔渙散、生命體征明顯性紊亂、呼吸將近停止)四類[4]。由于老年重型顱腦損傷患者具備長時間的昏迷、病情的變化多端、伴隨各類并發(fā)癥的出現(xiàn)、救治難度加大、護理過程繁復以及其高病死率的特性，再加上老年患者其自身身體功能衰減的必然趨勢，在臨床救治上可謂困難重重，不僅需要進行恰當及時的救治，更需要配以科學合理的護理干預措施，方能達到比較理想的救治效果。有預見性的護理干預措施不僅是救治患者的關鍵，更是減少患者術后并發(fā)癥的重點[5]。

重型顱腦損傷疾病由于患者的致傷類型、受傷部位、收縮程度、醫(yī)治時間等的不同，在其臨床上的表現(xiàn)也是有極大區(qū)別的。如果再加考慮繼發(fā)性顱腦損傷的情況，其患者病情就更為復雜棘手[6]。故筆者就常見術后并發(fā)癥的臨床特征，綜合文獻[7-9]進行簡單的分析：①意識障礙，這是顱腦損傷患者傷后最為常見的癥狀之一，傷后立即出現(xiàn)的意識障礙一般被稱之原發(fā)性意識障礙；②頭痛和嘔吐，多見于神志清楚的顱腦損傷患者，由頭皮或顱骨損傷或顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高所引發(fā)；③瞳孔改變，瞳孔由動眼神經(jīng)的副交感支和交感神經(jīng)共同支配，受傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應消失，而患者神志清楚，可能為顱底骨折導致動眼神經(jīng)損傷所致的動眼神經(jīng)原發(fā)性損傷；④眼底改變，顱腦損傷的初期這個特征比較少有，但是在有顯著腦挫裂傷或者蛛網(wǎng)膜下腔出血的時候，眼底檢查可見到玻璃體下火焰狀出血的癥狀；⑤錐體束征，錐體束行程中任何部位的損傷都會表現(xiàn)出錐體束征；⑥腦疝，患者顱內(nèi)壓升高后，顱內(nèi)各腔室間出現(xiàn)壓力差，推壓部分腦組織向靠近的解剖間隙移位，引起危及患者生命的綜合征；⑦全身性改變，通常情況下多以全身器官功能障礙、腦部損傷癥狀為主，嚴重者甚至會發(fā)生全身臟器功能紊亂的癥狀，直接累及患者的生命安全。

據(jù)本文研究可知，老年重型顱腦損傷患者的病死率是極其高的(可達50%以上)，然而大部分患者均死于術后并發(fā)癥，因此在臨床救治老年重型顱腦損傷患者時，應該根據(jù)患者的個人病情，對其術后并發(fā)癥的可能性進行有針對性的預見性護理干預，積極幫助患者改善預后，為患者的術后康復提供科學的保障。

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李麗，E-mail:sjwk8801@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.036

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1008-8849(2015)06-0663-03

2014-02-20