吳秀明，王 鋒

(江蘇省豐縣人民醫(yī)院，江蘇 豐縣 221700)

冠心病伴肺動(dòng)脈高壓患者臨床特征分析

吳秀明，王 鋒

(江蘇省豐縣人民醫(yī)院，江蘇 豐縣 221700)

目的 分析冠心病伴肺動(dòng)脈高壓患者的臨床特征。方法 回顧性分析伴或不伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基本臨床資料、心功能、超聲心動(dòng)圖及腦鈉肽、肝功能等指標(biāo)的差異。結(jié)果 伴肺動(dòng)脈高壓患者的紐約心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)者明顯多于不伴肺動(dòng)脈高壓患者，左心室舒張末徑、左心房?jī)?nèi)徑、右心室流出道內(nèi)徑顯著大于不伴肺動(dòng)脈高壓患者，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著低于不伴肺動(dòng)脈高壓患者，心包積液發(fā)生比例明顯高于不伴肺動(dòng)脈高壓患者，血漿腦鈉肽、血清膽紅素水平顯著高于不伴肺動(dòng)脈高壓患者，血清肌酐水平兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 伴肺動(dòng)脈高壓冠心病患者心臟擴(kuò)張較顯著，心功能和肝臟功能較差，臨床預(yù)后可能較差。

冠心?。环蝿?dòng)脈高壓；超聲檢查；腦鈉肽；膽紅素

冠心病伴肺動(dòng)脈高壓是臨床常見(jiàn)的明確病因的心臟病變，其可作為一種疾病而獨(dú)立存在，更常見(jiàn)的是很多疾病進(jìn)展到一定階段的病理生理表現(xiàn)[1]。由于肺血管重塑引起肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，最終可導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡[2]。其平均發(fā)病年齡是36歲，75%患者集中于20～40歲年齡段，還有15%患者年齡在20歲以下，學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)病。75%患者死于診斷后的5年內(nèi)，癥狀出現(xiàn)后平均生存期為1.9年；有右心衰竭表現(xiàn)者平均生存時(shí)間小于1年[3]。隨著治療手段的進(jìn)步，患者生存時(shí)間在逐年增加。及時(shí)早期診斷治療可使20%患者的病情穩(wěn)定，甚至痊愈[4]。為了更好地診治該疾病，筆者對(duì)我院2007年1月1日—2014年1月20日收治的冠心病伴肺動(dòng)脈高壓患者臨床特征進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院上述時(shí)期收治了81例冠心病患者，均符合WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并先天性心臟病、肺源性心臟病、擴(kuò)張性心臟病,風(fēng)濕心臟病、肺動(dòng)脈瓣狹窄及左室流出道狹窄者。男42例,女39例;40～49歲10例,50～59歲24例,60～69歲28例,70～79歲19例。伴發(fā)高血壓20例,糖尿病11例，心律失常26例；有心絞痛癥狀者23例，心肌梗死18例,有腦血管意外者2例；體征主要表現(xiàn)為左室向左下擴(kuò)大者21例，A2>P2者9例，有舒張期奔馬律者1例。根據(jù)肺動(dòng)脈高壓指南以超聲心動(dòng)圖測(cè)量并計(jì)算肺動(dòng)脈壓[5]，肺動(dòng)脈高壓=4×三尖瓣最大反流速2+右房壓，其中肺動(dòng)脈壓<30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)正常，30～50 mmHg輕度，50～70 mmHg中度，>70 mmHg重度。本研究以肺動(dòng)脈壓>40 mmHg為肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓40例，不伴肺動(dòng)脈高壓41例。

1.2方法 分析冠心病伴肺動(dòng)脈高壓患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、紐約心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))，超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室長(zhǎng)軸切面LVEDD、左心房?jī)?nèi)徑(LA)、RVOT，估測(cè)LVEF和SPAP以及是否存在心包積液，檢測(cè)血漿腦鈉肽,血清總膽紅素等指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)使用日本東芝Aplio-XG-790超聲儀，血清總膽紅素檢測(cè)使用日本日立公司7080型全自動(dòng)生化分析儀，血漿腦鈉肽檢測(cè)使用德國(guó)羅氏YZB/GEM 1815-2010生化免疫分析儀。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況 伴與不伴肺動(dòng)脈高壓冠心病患者一般臨床情況比較無(wú)顯著性差異(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2NYHA分級(jí)結(jié)果 伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者在年齡和NYHA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別有0，13，20，8例，不伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者分別有3，17，16，4例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果 冠心病伴肺動(dòng)脈高壓患者LVEDD、LA、RVOT顯著大于冠心病不伴肺動(dòng)脈高壓患者(P均<0.01)，LVEF顯著低于冠心病不伴肺動(dòng)脈高壓患者(P<0.01)，心包積液發(fā)生率顯著高于冠心病不伴肺動(dòng)脈高壓患者(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.4腦鈉肽及血清總膽紅素檢測(cè)結(jié)果 冠心病伴肺動(dòng)脈高

表2 心臟超聲檢測(cè)結(jié)果

壓患者血漿腦鈉肽水平及總膽紅素水平均顯著高于不伴肺動(dòng)脈高壓者(P均<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 腦鈉肽及血清總膽紅素檢測(cè)結(jié)果±s,pg/mL)

3 討 論

目前人們明顯提高了防治高血壓病的意識(shí)，但往往忽視了對(duì)肺動(dòng)脈高壓的關(guān)注。大部分肺動(dòng)脈高壓患者發(fā)病隱襲，發(fā)展亦比較緩慢，開(kāi)始沒(méi)有特異性的癥狀，可能僅有輕微氣短、胸悶，休息后可以好轉(zhuǎn)，所以對(duì)此病不易引起注意。后期隨著肺動(dòng)脈壓力的進(jìn)一步升高，可出現(xiàn)氣喘、胸痛、頭暈，容易暈厥。嚴(yán)重的患者出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，如下肢水腫、肝臟腫大，甚至出現(xiàn)腹水或胸水等癥狀[6]。一旦出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，患者多預(yù)后不佳[7]。

本研究結(jié)果提示，伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者的心功能比不伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者更差，NYHA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者比例明顯升高，與之對(duì)應(yīng)伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者LVEDD、LA擴(kuò)張更為顯著，LVEF顯著降低,腦鈉肽升高。提示肺動(dòng)脈高壓的出現(xiàn)是冠心病患者左心室進(jìn)一步擴(kuò)張、左心收縮功能進(jìn)一步下降的結(jié)果?；颊呋顒?dòng)耐量的顯著降低可能與以下因素有關(guān)：左心功能的進(jìn)一步降低導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肺淤血；肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的肺通氣血流比變化[8]；右心室壓力升高和形態(tài)改變對(duì)左心室供血和左心功能的影響[9]。本研究還提示伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者心包積液發(fā)生率明顯升高。心包積液發(fā)生是多因素的結(jié)果，不僅是體循環(huán)靜脈壓的升高，還包括心腎綜合癥導(dǎo)致的慢性腎功能不全和心力衰竭導(dǎo)致的全身惡病質(zhì)狀態(tài)等[10]。研究顯示NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的患者和伴心包積液者的預(yù)后較差[11]。因此可以推斷心包積液的發(fā)生率與心室擴(kuò)張呈正相關(guān)，而與LVEF呈負(fù)相關(guān)，是預(yù)后較差的重要判斷指標(biāo)。

本研究還比較了冠心病患者住院期間的血清總膽紅素水平，結(jié)果顯示伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者血清總膽紅素水平明顯高于不伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者。血清總膽紅素是反映肝臟功能的重要指標(biāo)，肝細(xì)胞功能障礙、肝臟膽汁淤積等都會(huì)致血清總膽紅素的升高。伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者由于右心功能衰竭和心室擴(kuò)張，進(jìn)而右心房壓和中心靜脈壓升高，致使肝臟出現(xiàn)淤血等損傷，這些病變均能導(dǎo)致血清總膽紅素的升高[12]。血清總膽紅素的升高是肝臟損害的重要指標(biāo)之一。有研究表明，對(duì)于伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者血清總膽紅素是評(píng)估預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。因此，血清總膽紅素也可能成為左心疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的判斷指標(biāo)。本研究中伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者血漿腦鈉肽水平與不伴肺動(dòng)脈高壓者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦鈉肽水平高低可預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者預(yù)后，高腦鈉肽水平是慢性心力衰竭患者心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因?？赡転椋孩倌X鈉肽表達(dá)的調(diào)控發(fā)生在基因水平，其分泌與心室的容量負(fù)荷和/或壓力負(fù)荷密切相關(guān)，而當(dāng)心室容量負(fù)荷和/或壓力負(fù)荷增加時(shí)，血清腦鈉肽分泌增加[14]。②腦鈉肽水平越高，心室重構(gòu)通常越嚴(yán)重。③腦鈉肽與LVEF呈負(fù)相關(guān)，腦鈉肽越高LVEF越低，提示腦鈉肽水平越患者有效循環(huán)血量反而下降。④心力衰竭時(shí)常伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)活性激活，反饋性促進(jìn)腦鈉肽釋放，故腦鈉肽水平越高提示交感活性越強(qiáng)[15]。

綜上，伴肺動(dòng)脈高壓的冠心病患者較不伴肺動(dòng)脈高壓者心臟擴(kuò)張顯著，心功能和肝臟功能差，臨床預(yù)后可能較差。

[1] Yu CM,Fung JW,Zhang Q. Tissue Doppler echociographic evidence of atrial mecharical dysfunction in coronary artery disease[J]. Int J Cardiol,2005,16(3):178-185

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)[J]. 中華心血病雜志，2007，35(11):979-987

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì). 急性心力衰竭診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208

[4] 曾定尹. 心力衰竭[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.187-205

[5] 吳雅峰,張桂珍. 實(shí)用心臟超聲診斷學(xué)[M]. 北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2012：244-247

[6] 羊鎮(zhèn)宇,李庫(kù)林,王強(qiáng). 慢性重度心力衰竭患者血B型利鈉肽濃度正常的臨床意義探討[J]. 中華心血管病雜志,2010,38(11):979-982

[7] 肖志華,李志潤(rùn),張年萍. 慢性肺源性心臟病合并冠心病27例臨床分析[J]. 山西大同大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版,2011,27(3)：61-63

[8] 蔡柏薔,李龍蕓. 協(xié)和呼吸病學(xué)[M]. 2版. 北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011：1377-1382

[9] Badano LP,Ginghina C,Easaw J,et al. Right ventricle in pulmonary arterial hypertension: haemodynamics, structural changes, imaging, and proposal of a study protocol aimed to assess remodelling and treatment effects[J]. Eur J Echocardiogr,2010,11(1):27-37

[10] Mentz RJ,Lewis EF. Epidemiology of cardiorenal syndrome[J]. Cardiol Clin,2011,29(11):301-314

[11] Raymond RJ,Hinderliter AL,Willis PW,et al. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension[J]. J Am Coll Cardiol,2002,39(15):1214-1219

[12] Naschitz JE,Slobodin G,Lewis RJ,et al. Heart diseases affecting the liver and liver diseases affecting the heart[J]. Am Heart J,2000,140(16):111-120

[13] Takeda Y,Takeda Y,Tomimoto S,et al. Bilirubin as a prognostic marker in patients with pulmonary arterial hypertension[J]. BMC Pulm Med,2010,10(22)：827-831

[14] Yue WS,Wang M,Yan GH. Smoking is associated with depletion of circulating endothelial progenitor cells and elevated pulmonary artery systolic pressure in patients with coronary artery disease[J]. Am J Cardiol,2010,32(9):1248-1254

[15] 鄧新桃，等. B型腦鈉肽水平對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響[J]. 中華心血管病雜志，2012，40(6)：2163-2170

王鋒：E-mail:1262279151@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.034

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1008-8849(2015)06-0659-03

2014-02-20