羅曼　葉媛　王導(dǎo)新

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 重慶 400010)

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多形態(tài)細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌64例臨床診治分析*

羅曼葉媛王導(dǎo)新

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 重慶 400010)

【摘要】目的探討細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)BAC的診治水平。方法收集在呼吸內(nèi)科和胸外科確診的64例BAC患者臨床資料，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查等進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果本組病例男女發(fā)病率之比為1.28∶1，平均年齡為61歲，臨床表現(xiàn)多為咳嗽、咳痰、胸痛，影像學(xué)表現(xiàn)呈多種形態(tài)，易被誤診為肺炎、肺結(jié)核等，誤診率達(dá)50%，綜合治療組較單純化療組生存曲線有顯著優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論掌握BAC的臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)可減少其誤診率，確診為BAC的患者均應(yīng)行基因檢測(cè)，以制定個(gè)性化的治療方案。

【關(guān)鍵詞】細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌； 影像學(xué)特征； 誤診； 分子靶向治療

在全球范圍內(nèi)，肺癌是最常見(jiàn)的癌癥之一[1]。細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的發(fā)病率占所有肺癌的3%~4%，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。BAC患者臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上容易被誤診。本文回顧性分析醫(yī)院呼吸內(nèi)科和胸外科2005年1月~2014年5月收治的64例BAC患者的臨床資料，以提高臨床醫(yī)師對(duì)BAC的認(rèn)識(shí)和診治水平，從而減少誤診。

1資料與方法

1.1一般資料收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科和胸外科2005年1月~2014年5月通過(guò)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的64例BAC病例，其中男性36例，女性28例。年齡為44~75歲，平均年齡為61歲。

1.2方法對(duì)64例BAC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、誤診、治療方案等資料，總結(jié)BAC患者的臨床特點(diǎn)、胸部影像學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷的要點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，生存數(shù)據(jù)采用Kaplan-Meier生存曲線分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病史有慢性阻塞性肺病史10例(15.6%)，肺結(jié)核病史5例(7.8%)。男性中有吸煙史20例(31.2%)，女性中有吸煙史2例(3.1%)，其中吸煙指數(shù)(每日吸煙指數(shù)×吸煙年數(shù))>400者10例。

2.2臨床癥狀咳大量白色泡沫痰曾被認(rèn)為是BAC的特征性臨床表現(xiàn)之一，但臨床上以特征性泡沫痰為首發(fā)癥狀的病例并不多見(jiàn)。早期BAC常無(wú)明顯特征性癥狀，隨著疾病進(jìn)展，常見(jiàn)癥狀多為咳嗽、咳痰、痰中帶血或胸痛等，見(jiàn)表1。

表1　64例BAC患者的臨床癥狀及其發(fā)生概率

2.3胸部影像學(xué)表現(xiàn)64例患者均行胸部CT檢查，主要分為以下3類(lèi)：①孤立結(jié)節(jié)型或腫塊型16例(25.00%)，有毛刺征12例(18.75%)，有分葉者10例(15.63%)，胸膜凹陷征8例(12.50%)，有2例腫塊內(nèi)有斑片狀高密度鈣化影，這樣的鈣化相對(duì)少見(jiàn)(圖1a,b)。②節(jié)段型28例(43.75%)，本組病例中有20例出現(xiàn)支氣管氣像(圖1c)。③彌漫型20例(31.25%)，多表現(xiàn)為雙肺彌漫性結(jié)節(jié)，本組有4例患者在彌漫結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)延支氣管分布的多個(gè)薄壁小空腔(圖1d)。

圖1BAC的胸部CT表現(xiàn)

Figure 1CT performance of BAC

2.4診斷 64例患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查獲得確診，其中經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診50例(78.1%)，手術(shù)切除確診12例(18.7%)，經(jīng)纖維支氣管鏡刷檢或經(jīng)肺泡灌洗檢查確診2例(3.1%)。

2.5誤診由于BAC患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性，易被誤診。本組病例中誤診為肺炎21例(32.81%)，誤診為肺結(jié)核10例(15.63%)，誤診為肺泡蛋白沉積癥1例，誤診比率約50.00%(32/64)，該組被誤診病例從發(fā)病到確診的中位時(shí)間為5個(gè)月，最長(zhǎng)誤診時(shí)間為9年。

2.6臨床分期按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)所制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)64例患者進(jìn)行重新分期[3]，見(jiàn)表2。

表2　BAC臨床TNM分期

2.7治療方案根據(jù)BAC影像學(xué)特點(diǎn)和臨床分期不同，其治療模式不同：早期BAC首選手術(shù)治療，晚期BAC可選擇單純化療(卡鉑+紫杉醇)或化療聯(lián)合分子靶向治療。本組病例中35例患者行基因檢測(cè)，27例存在EGFR基因突變，其中25例患者在接受化療后給予表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGRR-TKI)吉非替尼 250mg qd治療，見(jiàn)表3。

表3　64例BAC患者的治療方案

2.8隨訪所有患者隨訪至2014年9月。應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行有關(guān)生存曲線分析，結(jié)果顯示化療聯(lián)合分子靶向藥物的綜合治療組與單純化療組比較其中位生存期有顯著延長(zhǎng)(P<0.05)，綜合治療組與手術(shù)切除組比較其中位生存期大致相等(P>0.05)。

3討論

細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)于1876年被Malassez等報(bào)道以來(lái)，其發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)，近期被重新命名為原位腺癌、微小侵潤(rùn)性腺癌、伏壁狀為主的侵潤(rùn)性腺癌和侵潤(rùn)性黏液腺癌[4]。Boffetta等[5]認(rèn)為BAC與吸煙有密切關(guān)系，有吸煙史的患者發(fā)生BAC的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)吸煙史患者的2倍。本組病例中男性有吸煙史比率為31.2%，女性為3.1%，總吸煙比率為34.3%，差異可能與我國(guó)女性吸煙比例較歐美國(guó)家女性吸煙低有關(guān)。

BAC的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，本研究顯示一般分為3種類(lèi)型：孤立結(jié)節(jié)型、節(jié)段型、彌漫型。孤立結(jié)節(jié)型具有周?chē)拖侔┑囊话闾攸c(diǎn)，多分布在肺外帶近胸膜的位置，呈圓形或分葉狀，邊緣可有毛刺，密度不均，甚至有些病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶。節(jié)段型表現(xiàn)為一段、一葉或者多葉病變，多位于中下肺，其中可見(jiàn)支氣管氣象，為含氣支氣管管壁僵硬，官腔狹窄，成枯樹(shù)枝狀。彌漫型多表現(xiàn)為雙肺彌漫性結(jié)節(jié)，以中下葉明顯，結(jié)節(jié)多大小不等，密度不均，分布不對(duì)稱(chēng)，有些可融合成大結(jié)節(jié)或腫塊，有些病例在彌漫結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)延支氣管分布的多個(gè)薄壁小空腔。

BAC患者缺乏特異性臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，故其誤診率高。本組64例病例中，21例被誤診為肺炎，10例被誤診為肺結(jié)核，1例被誤診為肺泡蛋白沉積癥，誤診比率近50%，誤診病例從發(fā)病到確診的中位時(shí)間為5個(gè)月，最長(zhǎng)誤診時(shí)間為9年。故對(duì)于臨床上經(jīng)抗感染治療病灶無(wú)吸收的肺炎患者應(yīng)行進(jìn)一步行增強(qiáng)CT、纖支鏡、肺穿等檢查以排除肺泡細(xì)胞癌。

BAC的治療方案與其他類(lèi)型的非小細(xì)胞肺癌原則相同，主要是根據(jù)其具體臨床分期選擇相應(yīng)的治療方案[6]。Whitson等[7]認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ期的早期患者應(yīng)盡首選手術(shù)治療，因BAC具有多源性，故解剖性肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃仍是首選的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。盡管Ⅲ、Ⅳ期的晚期患者很常見(jiàn)，但其治療手段卻很受限[8]。研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞毒化療方案反應(yīng)較差[9]。但近期研究顯示分子靶向治療在治療晚期BAC患者中扮演了一個(gè)重要角色。在未行EGFR基因檢測(cè)的患者中分別使用EGFR-TKI(厄洛替尼)與標(biāo)準(zhǔn)化療(卡鉑+紫杉醇)，兩組之間的總生存率沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。而在那些檢測(cè)到EGFR基因突變的患者中使用EGFR-TKI，可明顯延長(zhǎng)其生存期[11]。從我們的研究結(jié)果可見(jiàn)，綜合治療組較單純化療組有明顯的生存優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。故在晚期BAC患者中，在治療前應(yīng)普遍行分子檢測(cè)，從而選擇個(gè)體化的治療方案。

4結(jié)論

隨著B(niǎo)AC發(fā)病率逐漸增加和臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征的多樣性，BAC患者易被誤診，臨床如遇抗感染治療無(wú)效的患者應(yīng)想到BAC的可能。對(duì)于早期患者應(yīng)選擇手術(shù)切除，晚期患者應(yīng)在治療前進(jìn)行基因檢測(cè)，以便選擇個(gè)體化治療方案。

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Clinical analysis of polymorphous bronchioloalveolar carcinoma

LUO Man, YE Yuan, WANG Dao-xin

(DepartmentofRespiratory,TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical symptom, imaging feature, key points for diagnosis and differential diagnosis of bronchioloalveolar carcinoma (BAC), so as to improve the clinicians' diagnosis and treatment of BAC.MethodsWe collected clinical data of 64 patients with BAC,including general information, clinical manifestation and thoracic image.ResultsIn the enrolled cases, the ratio of male to female is 1.28∶1, average age is 61 years old, clinical features of BAC are cough,expectoration, chest pain, the disease can be easily misdiagnosed as pneumonia or pulmonary tuberculosis,the percentage of misdiagnosed case is 50%.There is statistical difference of survival curve between comprehensive treatment and chemotherapy treatment(P<0.05).ConclusionMastering the clinical feature, imaging feature, key points for diagnosis and differential diagnosis of BAC can reduce the rate of misdiagnosis and mistreatment significantly, genetic test.

【Key words】Bronchioloalveolar carcinoma; Imaging feature; Misdiagnose; Molecular targeted therapy

(收稿日期：2014-09-17； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：王導(dǎo)新，E-mail:wangdaoxin1@163.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81270141)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 734.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.005