陳延軍，王 瑩，馮敬國(guó)，王麗芳，苗 青，焦麗強(qiáng)

(1. 河北省張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000；2. 解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

突擊量氯解磷定治療方案在重度急性有機(jī)磷中毒救治中的療效分析

陳延軍1，王 瑩1，馮敬國(guó)1，王麗芳1，苗 青1，焦麗強(qiáng)2

(1. 河北省張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000；2. 解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的 探討突擊量氯解磷定治療方案在重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)救治中的臨床療效。方法 將符合重度AOPP的96例患者隨機(jī)分為突擊量氯解磷定治療方案組(A組)48例和常規(guī)劑量氯解磷定治療組(B組)48例。A組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用突擊量氯解磷定治療方案；B組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加常用量氯解磷定治療。治療后比較2組間阿托品用量、阿托品化時(shí)間、膽堿酯酶活性(ChE)動(dòng)態(tài)變化、住院時(shí)間、中間綜合征(IMS)發(fā)生率、病死率和不良反應(yīng)(呼吸衰竭、心肝腎腦損害、代謝性酸中毒)發(fā)生率。結(jié)果A組救治過程中阿托品總用量明顯少于B組IMS發(fā)生率、病死率明顯低于B組(P<0.05),阿托品化時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)，入院治療24，48，72h時(shí)A組ChE變化低于B組(P<0.05)；A組其他不良反應(yīng)明顯少于B組(P<0.05)。結(jié)論 治療重度AOPP時(shí)應(yīng)用突擊量氯解磷定治療方案，可明顯減少阿托品的使用量，加速阿托品化，迅速恢復(fù)ChE活性，降低IMS發(fā)生率及減少其他不良反應(yīng)，縮短患者住院時(shí)間，提高臨床療效。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；重度；膽堿酯酶；氯解磷定；突擊量

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是臨床上常見的急危重癥之一。在救治重度AOPP時(shí)，合理制定氯解磷定給藥方案是救治成功的關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)外在應(yīng)用氯解磷定的劑量和方法尚無統(tǒng)一方案，我院2010年1月—2013年9月共收治96例重度AOPP患者，其中48例患者采取突擊量氯磷定治療方案，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 解放軍第251醫(yī)院急救中心上述時(shí)期共收治96例重度AOPP患者，患者均有明確的口服有機(jī)磷農(nóng)藥病史；均符合《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于重度AOPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：有毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)，煙堿樣癥狀(N樣癥狀)外，合并以下一項(xiàng)或以上者，肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫；ChE<30%。排除入院時(shí)經(jīng)心肺復(fù)蘇者；輕、中度中毒患者；經(jīng)皮膚接觸中毒者；既往史中有明確心、肝、肺、腎等臟器器質(zhì)性疾病者；年齡<13歲或>85歲者。隨機(jī)分為突擊量氯解磷定治療方案組(A組)48例和常規(guī)劑量氯解磷定治療組(B組)48例。2組均為口服中毒，2組患者均表現(xiàn)為意識(shí)障礙，呈昏迷狀態(tài)；多汗，全身皮膚濕冷；流涎，支氣管分泌物增多，兩肺可聞及濕性啰音；瞳孔針尖樣大??；四肢肌束震顫抽搐。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法

表1 2組一般資料比較

1.2.1常規(guī)治療 所有患者均建立多條靜脈通道，經(jīng)清水10 000～20 000mL徹底洗胃，洗胃后從胃管內(nèi)注入20%甘露醇250mL進(jìn)行導(dǎo)瀉，靜脈補(bǔ)液，利尿促進(jìn)毒物排泄，維持正常的呼吸循環(huán)功能，保持呼吸道通暢；出現(xiàn)呼吸衰竭者給予呼吸機(jī)支持；治療肺水腫、腦水腫；糾正休克；保持水電解質(zhì)酸堿平衡等內(nèi)科綜合治療及必要時(shí)血液灌流[2]。

1.2.2A組 應(yīng)用突擊量氯解磷定治療方案，第1個(gè)24h內(nèi)，氯解磷定用量為10～12g。按如下用量連續(xù)給予：氯解磷定1g/次，間隔1h用1次，連用3次；接著每2h1次，連用3次；以后每4h1次，直到24h；24h后，每5h1次，用2～3d為1個(gè)療程；以后按每5～6h1次使用，時(shí)間視病情而定[3]。

1.2.3B組 肌注氯解磷定1g，之后每1h重復(fù)1g，連續(xù)注射3次后改為每4h重復(fù)1g,直至24h，第2天改為每6h重復(fù)1g，連續(xù)應(yīng)用1～2d，待血漿ChE值恢復(fù)至正常值的50%時(shí)停用氯解磷定。

1.3觀察項(xiàng)目 觀察治療72h后，2組阿托品總用量、達(dá)阿托品化時(shí)間、中間綜合征(IMS)的發(fā)生率、病死率、不良反應(yīng)(呼吸衰竭、心肝腎腦損害、代謝性酸中毒)發(fā)生率及住院時(shí)間；觀察2組治療24h、48h、72h后的ChE活性變化；觀察2組72h后天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶、pH值；觀察A組在治療中，應(yīng)用超常量的氯解磷定對(duì)機(jī)體有無毒副作用。

2 結(jié) 果

2.1治療情況A組救治過程中阿托品總用量明顯小于B組(P<0.05)，IMS發(fā)生率及病死率均低于B組(P<0.05)，住院時(shí)間短于B組，A組不良反應(yīng)率明顯低于B組(P<0.05)。A組阿托品化時(shí)間明顯早于B組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療情況比較

2.2治療中ChE的動(dòng)態(tài)變化 入院治療12h，治療組與對(duì)照組ChE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院治療24，48，72h時(shí)ChE變化比較，A組優(yōu)于同時(shí)間段B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后ChE動(dòng)態(tài)變化

2.3治療72h后肝腎功、心肌酶譜、CK-MB比較A組各項(xiàng)值明顯低于B組(P均<0.05)。與B組比較，A組pH值更接近正常范圍。見表4。

2.4A組氯解磷定的毒副作用A組在治療過程中，未見氯解磷定引起的惡心、嘔吐、眩暈、頭痛以及呼吸機(jī)麻痹等毒副作用。

表4 2組治療72 h后肝腎功、心肌酶譜、pH值比較

3 討 論

AOPP時(shí)有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后很快與乙酰膽堿酯酶結(jié)合形成磷?；?中毒酶)，被抑制的ChE失去水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在突觸間隙大量積聚而對(duì)膽堿受體產(chǎn)生過度的激動(dòng)，導(dǎo)致中樞和外周的膽堿能效應(yīng)，出現(xiàn)中毒癥狀，重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[4]。中毒酶在形成早期處于不穩(wěn)定階段，容易被復(fù)能劑復(fù)活，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)中毒酶則會(huì)老化，老化后便不能重新活化。由于氯解磷定的半衰期較短，血藥濃度峰值持續(xù)時(shí)間較短，其脂溶性低，不易通過血腦屏障進(jìn)入中樞系統(tǒng)，只有早期給予較大劑量時(shí)，藥物才能部分進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，氯解磷定才能起到應(yīng)有的作用，目前國(guó)內(nèi)外在AOPP救治過程中，對(duì)氯解磷定注射液的使用方法、用量存在一定爭(zhēng)議，沒有統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，有些醫(yī)院仍沿用教科書的治療方法給藥，不能使患者機(jī)體維持有效的氯解磷定血藥濃度，最終導(dǎo)致機(jī)體ChE老化，影響救治效果。目前，WHO對(duì)肟類復(fù)能劑治療AOPP推薦方案為[5]：首先氯解磷定給30mg/kg的負(fù)荷劑量,然后以8mg(kg·h)的速度靜脈連續(xù)給藥，但筆者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，臨床療效欠佳，我院通過大量臨床試驗(yàn)，根據(jù)國(guó)內(nèi)患者具體情況，制定了突擊量氯解磷定治療方案，收到了較好的臨床療效。

膽堿酯酶復(fù)能劑的早期足量應(yīng)用尚未引起臨床醫(yī)生的足夠重視。大量臨床資料證明[6-9]，氯解磷定每天用量在12.0g以內(nèi)是安全的，不會(huì)出現(xiàn)ChE抑制情況。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，解磷定過量或靜脈注射過速時(shí)，反而抑制膽堿酯酶，并引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯，甚至抑制呼吸中樞致呼吸肌麻痹。本研究中，A組應(yīng)用了大劑量的氯解磷定，但在治療過程中，未見氯解磷定引起的惡心、嘔吐、眩暈、頭痛以及呼吸肌麻痹等毒副作用。并且發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用突擊量氯解磷定治療方案的A組，與常規(guī)氯解磷定劑量的B組比較，A組可減少阿托品的用量，提高阿托品的作用，達(dá)到阿托品化時(shí)間明顯縮短，可防止過量的阿托品引起的中樞性嘔吐、呼吸中樞抑制等阿托品中毒表現(xiàn)，A組的IMS發(fā)生率、病死率以及不良反應(yīng)的發(fā)生率均比B組明顯降低，IMS多發(fā)生在重度甲胺磷、敵敵畏、樂果、六效磷中毒及復(fù)能藥用量不足患者[11]。A組的ChE活性明顯高于B組。文獻(xiàn)報(bào)道急性中毒后2h內(nèi)是搶救的“黃金時(shí)間”，此時(shí)間內(nèi)應(yīng)用足量復(fù)能劑，使其在血漿內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定有效的治療濃度，酶才最易復(fù)活[12-13]。王漢斌等[14]發(fā)現(xiàn)使用突擊量解磷定治療AOPP還可有效減少呼吸機(jī)床痹的發(fā)生，并有效降低病死率。目前廣泛應(yīng)用的復(fù)能劑氯解磷定對(duì)大多數(shù)重度有機(jī)磷中毒療效較好，但對(duì)樂果和馬拉硫磷中毒基本無效[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)重度AOPP中毒時(shí)前24h內(nèi)氯解磷定用量12g內(nèi)，是安全的，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，取得了很好的療效。應(yīng)用這套可行氯解磷定治療方案，爭(zhēng)得氯解磷定使用的最佳時(shí)機(jī)，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)，防治膽堿能危象及膽堿酯酶老化，提高治愈率，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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1008-8849(2015)03-0303-03

2014-01-05