梁德平

(重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院/重慶市江北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400020)

中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)

梁德平

(重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院/重慶市江北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400020)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎(LN)的臨床療效及安全性。方法 將LN患者60例隨機(jī)分為2組，2組均予激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療,觀察組同時(shí)給予燈盞花素靜滴，對(duì)比2組患者的療效與不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組治療2 a后臨床顯效率與總有效率顯著高于對(duì)照組。治療后2組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指均明顯改善，而觀察組改善更為顯著。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。結(jié)論 燈盞花素與嗎替麥考酚酯聯(lián)合西藥激素療法能夠明顯改善LN的治療效果，緩解腎臟與血液各項(xiàng)異常指標(biāo)，同時(shí)減輕激素治療的不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

中西醫(yī)結(jié)合療法；狼瘡性腎炎；安全性；燈盞花素

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是多系統(tǒng)與多器官損害的自身免疫性疾病，而狼瘡性腎炎(LN)是SLE所引發(fā)的免疫復(fù)合物性的腎臟炎癥，是SLE的主要合并癥和致死原因[1]。在SLE患者中明顯累及腎臟的患者比例超過35%，而經(jīng)腎活檢發(fā)現(xiàn)SLE均存在一定程度的腎損害。在當(dāng)前臨床治療中，不論是西醫(yī)或中醫(yī)單純治療方案都沒有取得理想的效果。2007年1月—2011年12月，我院采取中西醫(yī)結(jié)合方案治療LN取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期住院治療的LN患者60例，均符合1997年修訂的美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)修改的SLE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即符合4項(xiàng)以上以下標(biāo)準(zhǔn)：①面部蝶形紅斑；②盤狀紅斑；③日光過敏；④口腔或鼻咽部潰瘍；⑤非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；⑥漿膜炎；⑦腎臟損害；⑧神經(jīng)系統(tǒng)病變:癲痛或精神癥狀；⑨血液學(xué)異常:溶血性貧血、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少、血小板減少(排除藥物所致)；⑩免疫學(xué)異常:狼瘡細(xì)胞陽性、抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性、或持續(xù)6個(gè)月的抗梅毒血清試驗(yàn)假陽性；抗核抗體陽性。患者24 h尿蛋白含量在1.0 g/L以上，鏡檢存在血尿、蛋白尿、管型尿、腎功能損害，血肌酐在300 μmol/L以下，且均經(jīng)腎臟活檢證實(shí)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)指數(shù)在8分以上[3]。男11例，女49例；年齡16～57歲，病程3個(gè)月～5年。根據(jù)入院時(shí)間以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組30例，男5例，女25例；年齡16～57(26.3±4.3)歲；病程(20.4±5.7)個(gè)月。觀察組30例，男6例，女24例；年齡17～56(26.8±5.1)歲；病程(21.0±6.1)個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組采取西醫(yī)常規(guī)治療方法，用藥前均確定無活動(dòng)性感染。外周血白細(xì)胞>3.5×109L-1,治療前1個(gè)月和整個(gè)過程均不使用其他免疫抑制劑。首先給予潑尼松(生產(chǎn)廠家為廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H44020682)1.0 mg/(kg·d)，持續(xù)給藥8周后，調(diào)整藥物劑量，每2周劑量減少5 mg/d，減少至20 mg/d后，每2周劑量減少2.5 mg/d，直至10 mg/d長期維持治療。同時(shí)口服嗎替麥考酚酯膠囊(生產(chǎn)廠家為上海羅氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H20031240)，首先進(jìn)行誘導(dǎo)治療，50 kg以下的患者起始劑量為1.5 g/d，超過50 kg的患者起始劑量為2.0 g/d，均分早晚2次服用。誘導(dǎo)治療持續(xù)6個(gè)月，然后根據(jù)患者具體情況逐漸減少劑量，直至停止給藥。所有患者臨床觀察24個(gè)月。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用燈盞花素注射液(生產(chǎn)廠家為湖南恒生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字Z20063405)50 mg加入10%葡萄糖溶液混合后靜脈滴注，1次/d，以4周為1個(gè)療程。觀察24個(gè)月。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白含量低于0.4 g，尿液RBC低于1×105mL-1，免疫學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀部分緩解，24 h尿蛋白含量減少超過50%，免疫學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)明顯降低但仍然未恢復(fù)正常；無效：臨床癥狀無明顯改善，24 h尿蛋白與免疫學(xué)指標(biāo)均無明顯改善或加重。顯效與有效之和為總有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。治療有效率與并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率比較采用卡方檢驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 觀察組顯效率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果比較 2組治療前ESR,尿蛋白,血Cr、 BUN、β2-微球蛋白以及腎臟指數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3不良反應(yīng) 對(duì)照組呼吸道感染6例，真菌性口腔炎3例，帶狀皰疹2例，白細(xì)胞減少5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為53%(16/30)；觀察組呼吸道感染1例，真菌性口腔炎1例，白細(xì)胞減少1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%(3/30)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(2=6.231，P<0.05)。

3 討 論

SLE是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，LN是其主要的并發(fā)癥，腎臟受累表現(xiàn)有蛋白尿、血尿或腎功能不全。成人SLE患者有腎臟損害臨床表現(xiàn)的比例約為60%，兒童患者腎臟受累比例可高達(dá)80%[6]。LN是我國最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎，約占腎臟疾病的13.2%[7]。LN的臨床表現(xiàn)多樣化。通常需要依靠腎活檢病理改變制訂治療方案、判斷預(yù)后。LN的病情往往較重，病情容易反復(fù)。隨著對(duì)腎臟病理改變發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高、新型免疫抑制藥物的臨床應(yīng)用，LN的預(yù)后有了很大提高[8]。但由于LN患者需要長期接受免疫抑制藥物治療，藥物的毒副作用仍然突出，并成為LN患者死亡和影響生活質(zhì)量的主要原因。正確地判斷病情，明確病變類型并采取個(gè)體化治療對(duì)改善LN患者的預(yù)后至關(guān)重要[9]。

LN傳統(tǒng)療法是激素療法，能夠控制SLE的活動(dòng)性發(fā)展，有效改善腎臟功能，提高患者存活率。經(jīng)大量臨床研究證明，激素治療藥物毒副作用較多，包括容易導(dǎo)致閉經(jīng)、引發(fā)卵巢萎縮，還可能增加感染概率，或有可能導(dǎo)致帶狀皰疹、出血性膀胱炎，因此會(huì)對(duì)治療方案的完整進(jìn)行造成影響[10]。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，激素療法并非對(duì)所有LN均有效[11]。

傳統(tǒng)中醫(yī)治療LN也有很大的弊端。首先，傳統(tǒng)中醫(yī)治療需要口服中藥，中藥口服對(duì)于胃腸道本身就是一種刺激，對(duì)于病情較重的LN患者尤其是腎功能不全的患者而言，將會(huì)加重臨床不適癥狀，更糟糕的是在未看到療效之前，腎功能就會(huì)急劇惡化。其次，口服中藥對(duì)于LN的治療見效慢，而且在某些時(shí)候還會(huì)加重病情。由于西醫(yī)療法存在較多的毒副反應(yīng)及較高的風(fēng)險(xiǎn)，而中醫(yī)治療亦存在弊端，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式已經(jīng)成為臨床研究的核心方向。當(dāng)前國內(nèi)的臨床研究還沒有對(duì)LN的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)與有效治療方案有明確的結(jié)果。

在LN的臨床治療中，中醫(yī)辨證療法的優(yōu)勢(shì)在于改善患者體內(nèi)的免疫功能，提高激素治療的臨床效果，緩解激素治療中的毒副作用，保持病情的穩(wěn)定恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，改善患者腎功能。在我國的LN臨床研究中，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合的治療方式要優(yōu)于單純的西醫(yī)治療，通過疾病活動(dòng)期免疫制劑治療的基礎(chǔ)上加用中藥提高療效、緩解毒副作用，而在緩解期中藥則能夠幫助穩(wěn)定病情，輔助西藥的劑量減少，避免復(fù)發(fā)[12]。在疾病發(fā)展的后期，通過中藥與西藥的聯(lián)合作用，能夠以西藥控制疾病復(fù)發(fā)，緩解狼瘡的活動(dòng)性，同時(shí)以中藥加強(qiáng)對(duì)腎臟的保護(hù)，改善腎功能，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的氣血平衡，從而確定臨床療效。

嗎替麥考酚酯是一種新型的免疫抑制劑，活性代謝產(chǎn)物為霉酚酸，能夠有效控制體內(nèi)B淋巴細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞的繁殖發(fā)展，還能夠抑制抗體含量與嘌呤核苷酸的合成。同時(shí)，嗎替麥考酚酯還可以有效控制血管內(nèi)的增生，抑制血管系膜細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞的增殖。其聯(lián)合激素治療LN有較高的有效性與安全性。中藥燈盞花素注射液中的有效成分是黃酮類物質(zhì)，這種物質(zhì)能夠有效地降低血流速度及黏度，并改善患者體內(nèi)脂質(zhì)含量。同時(shí)，燈盞花素是一種活血化瘀中藥，具有抗血小板聚集作用，可能與抑制雙氧化酶，抑制TXA2生成有關(guān)。燈盞花素可以擴(kuò)張細(xì)小毛細(xì)血管，尤其是終末毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，從而降低血黏度。在改善腎功能的同時(shí)可以起到有效濾過作用，增加血流速度，同時(shí)防止多種血栓形成，這種效果與激素協(xié)同作用。兩種作用同時(shí)促進(jìn)疾病的恢復(fù)，作用大且毒副作用小。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的顯效率、總有效率均明顯高于對(duì)照組，表明中西醫(yī)聯(lián)合治療的有效性。而治療后觀察組ESR、尿蛋白、血Cr、BUN、β2以及腎臟指數(shù)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，表明中藥聯(lián)合西藥激素與嗎替麥考酚酯療法對(duì)改善腎功能有明顯優(yōu)勢(shì)。而單純西藥治療不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于中西醫(yī)結(jié)合治療，說明緩解西藥治療毒副作用方面中藥療法的優(yōu)勢(shì)極為明顯。綜上所述，LN臨床治療中，燈盞花素聯(lián)合西醫(yī)激素與嗎替麥考酚酯療法具有顯著的臨床療效，還能夠有效改善腎功能，減少藥物毒副作用，適合臨床推廣應(yīng)用。

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1008-8849(2015)03-0276-03

2014-04-20