趙立杰，王翠霞，郭軍英

(1. 河北省趙縣人民醫(yī)院，河北 趙縣 051530；2. 河北省趙縣中醫(yī)院，河北 趙縣 051530)

血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)發(fā)熱患者的診斷價(jià)值

趙立杰1，王翠霞2，郭軍英1

(1. 河北省趙縣人民醫(yī)院，河北 趙縣 051530；2. 河北省趙縣中醫(yī)院，河北 趙縣 051530)

目的 探討血清降鈣素原(PCT)聯(lián)合C反應(yīng)蛋白(CRP)在發(fā)熱患者臨床診斷中的價(jià)值。方法 選取發(fā)熱患者84例，其中細(xì)菌感染51例，非細(xì)菌感染33例，分析2組血清PCT與CRP水平。結(jié)果 細(xì)菌感染組患者血清PCT與CRP水平均比非細(xì)菌感染組顯著升高(P均<0.05)。PCT與CRP聯(lián)合檢驗(yàn)的敏感性與特異性均顯著高于PCT與CRP單獨(dú)檢驗(yàn)(P均<0.05)。結(jié)論 在臨床癥狀為發(fā)熱的患者臨床診斷中，CRP與PCT聯(lián)合診斷能夠有效提高細(xì)菌感染的診斷準(zhǔn)確率，具有較高的臨床價(jià)值。

血清降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；發(fā)熱

發(fā)熱是臨床癥狀中比較常見的一種，其主要原因可能是細(xì)菌感染，但僅通過癥狀無法準(zhǔn)確區(qū)別非細(xì)菌感染與細(xì)菌感染[1]。所以，在臨床診斷中快速有效判定發(fā)熱是否為細(xì)菌感染所致對(duì)抗生素的有效應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)作用。常規(guī)診斷方法如細(xì)菌分離培養(yǎng)等需要時(shí)間較多，還存在較多的影響因素，所以臨床診斷中需要一種具有較高敏感性與特異性的血清學(xué)標(biāo)記物[2]。已有臨床研究證明，降鈣素原(PCT)與C反應(yīng)蛋白(CRP)都可以作為細(xì)菌性感染的可靠性判定指標(biāo)[3-4]。為探討發(fā)熱患者病因診斷的可靠血清學(xué)指標(biāo)，筆者對(duì)PCT與CRP聯(lián)合檢測(cè)與2種指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)在發(fā)熱患者病因診斷價(jià)值進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下，

1 臨床資料

1.1一般資料 選取趙縣人民醫(yī)院內(nèi)科住院部2012年7月—2013年6月收治的發(fā)熱患者84例，體溫均在37.5 ℃以上，發(fā)熱至入院時(shí)間為4 h～7 d，均簽署知情同意書?；颊呔?jīng)血清免疫學(xué)以及病原學(xué)檢查確診，根據(jù)診斷結(jié)果分為2組:細(xì)菌感染組51例,男32例，女19例；年齡19～65(48.2±6.7)歲。非細(xì)菌感染組33例,男20例，女13例；年齡18～67(47.6±5.9)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2檢測(cè)方法 2組均在入院后第2天清晨采集空腹靜脈血5 mL，離心處理5 min，離心半徑設(shè)置為8 cm，離心速度設(shè)置為3 500 r/min，將血清在-20 ℃下保存后并檢測(cè)CRP與PCT。PCT試劑盒選擇德國(guó)BRAHMS公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫法定量試劑盒，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明完成，檢驗(yàn)下限為0.09 μg/L，低于0.46 μg/L的變異系數(shù)在5.5%以下，低于0.25 μg/L的變異系數(shù)在7.5%以下。CRP檢驗(yàn)方法為顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法，儀器選擇為全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒為寧波美康生物科技有限公司提供，檢驗(yàn)下限為1.1 mg/L，批內(nèi)變異系數(shù)為3.1%，批間變異系數(shù)為3.6%。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組的血清PCT與CRP水平，對(duì)2組血清PCT與CRP水平在急性發(fā)熱疾病病因診斷的價(jià)值進(jìn)行分析。PCT陽性閾值為PCT≥0.5 ng/mL，<0.5 ng/mL為陰性；CRP陽性閾值為≥10 mg/mL，<10 mg/mL為陰性。聯(lián)合檢驗(yàn)中兩項(xiàng)中一項(xiàng)達(dá)到陽性閾值即為陽性。

2 結(jié) 果

2.1PCT與CRP水平 細(xì)菌感染組血清CRP與PCT水平均顯著高于非細(xì)菌感染組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血清PCT與CRP水平比較

表2 2組PCT、CRP以及聯(lián)合檢驗(yàn)的敏感性與特異性

3 討 論

發(fā)熱是指當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞控制，并通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱兩個(gè)過程，使其保持動(dòng)態(tài)平衡[5-6]。在正常情況下不同的個(gè)體、同一個(gè)體不同時(shí)間或測(cè)量時(shí)的不同狀態(tài)，體溫可以有一定的生理變化。一般成年人清晨安靜狀態(tài)下，口腔溫度為36.3～37.2 ℃，腋下溫度36.0～37.0 ℃，直腸內(nèi)溫度為36.5～37.7 ℃；在24 h內(nèi)下午體溫較早晨稍高，1 d內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1 ℃。在高溫條件下、精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)后、進(jìn)餐或婦女月經(jīng)前期、妊娠期時(shí)，體溫略高于正常[7-8]；在低溫環(huán)境、饑餓、睡眠中、服用鎮(zhèn)靜藥物后，可使體溫下降。老年人由于代謝較低，體溫相比青中年人較低。臨床上中常發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、病毒等多種病原微生物感染均可引起發(fā)熱，其能夠激活靶細(xì)胞(產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞)，產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，最終引起發(fā)熱，此類物質(zhì)稱為發(fā)熱激活物[9]。當(dāng)前將發(fā)熱激活物分為兩類：—類為外致熱原，是來至體外的發(fā)熱激活物，主要包括細(xì)菌(如革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等)、病毒以及立克次體、衣原體、鉤端螺旋體等多種病原微生物，另一類是來自體內(nèi)的發(fā)熱激活物，主要是某些體內(nèi)產(chǎn)物。

而在當(dāng)前環(huán)境下，抗生素的濫用問題已經(jīng)成為影響感染性疾病治療有效性的重要障礙。在臨床治療中理想的情況是能夠檢查患者的病原體，在確診后進(jìn)行抗生素的合理應(yīng)用。而發(fā)熱是感染性疾病早期的主要臨床癥狀，但并不具有特異性，所以很多由于發(fā)熱而就診的患者即有可能存在感染情況，需要進(jìn)行是否存在細(xì)菌性感染的鑒別診斷。但在臨床實(shí)踐中，由于病原體的檢查方法需要時(shí)間較長(zhǎng)，還可能受到很多因素的限制，而治療方案的確定不能等到病原學(xué)判定結(jié)果的完成。在臨床診斷中，如果能夠及時(shí)有效進(jìn)行病因?qū)W診斷，就可以提高抗生素使用的針對(duì)性，提高治療的有效性，減少抗生素不合理應(yīng)用的發(fā)生率[10]。所以在發(fā)熱患者診斷中，尋找一種高敏感性與特異性的血清標(biāo)志物，能夠提高病因診斷速度，及時(shí)確定合理有效的臨床治療方案，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

PCT是降鈣素的前肽，能夠作為嚴(yán)重細(xì)菌感染早期臨床診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。PCT是糖蛋白的一種，具有無激素活性的特點(diǎn)，分子量為13 kD，由116個(gè)氨基酸組合而成，是11號(hào)染色體上的降鈣素Ⅰ基因(CALCⅠ)的表達(dá)產(chǎn)物[11]。在沒有感染的環(huán)境下，甲狀腺外部的CALCⅠ表達(dá)受到抑制，僅肺部的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞以及甲狀腺有一定的釋放，所以健康人群血清中的PCT濃度通常特別低。在細(xì)菌感染的情況下，患者身體大部分組織的多種細(xì)胞均存在CALCⅠ表達(dá)，從而導(dǎo)致PCT的連續(xù)性釋放，在感染情況得到控制后血液中的PCT水平會(huì)逐漸下降。1993年Assicot首先提出PCT能夠作為細(xì)菌性感染的血清標(biāo)志物，之后經(jīng)過大量的研究證明PCT水平與嚴(yán)重細(xì)菌性感染存在明顯的相關(guān)性，而在病毒性感染時(shí)PCT水平僅僅存在輕度升高或根本不升高[12]。因此，PCT被作為鑒別感染性質(zhì)為細(xì)菌性或病毒性的主要血清學(xué)標(biāo)志物。但是同時(shí)，一些非感染性因素也可能導(dǎo)致PCT水平的明顯升高，比如外科手術(shù)、創(chuàng)傷以及急性呼吸窘迫綜合征等。在本研究中，細(xì)菌感染患者血清中PCT的含量高于非細(xì)菌感染患者，與上述報(bào)道結(jié)果相一致。

CRP是由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白，由5個(gè)完全一致的單體構(gòu)成，每個(gè)單體均為球體，通過非共價(jià)的形式組成對(duì)稱的平面環(huán)形，相對(duì)的分子質(zhì)量為(11.5～14)×103，白介素-6(IL-6)、白介素-1(IL-1)與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)均對(duì)CRP的合成具有調(diào)節(jié)的作用[13]。健康人群中血清的CRP含量較低，而在細(xì)菌感染、炎癥疾病、惡性腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷以及壞死的情況下，血清內(nèi)的CRP水平迅速升高，在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)保持急速上升的趨勢(shì)，在24～72 h內(nèi)達(dá)到峰值，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過健康人群血清內(nèi)的水平。在病變與臨床癥狀消失后，CRP水平會(huì)迅速下降直至恢復(fù)正常。CRP水平的上升幅度、速度以及持續(xù)的時(shí)間均與病情的嚴(yán)重程度保持相關(guān)性，同時(shí)不受到激素、放射治療以及化學(xué)治療的影響。國(guó)內(nèi)有臨床研究證明，CRP能夠有效鑒別診斷細(xì)菌性感染與病毒性感染，但在部分病毒性感染的CRP陽性率也保持較高水平[14]。本研究中，細(xì)菌感染患者血清中CRP水平高于非細(xì)菌感染患者，為CRP能夠作為細(xì)菌感染性發(fā)熱的鑒別診斷指標(biāo)提供了有力證明。

在炎癥反應(yīng)的刺激下，PCT具有比CRP更快速的反應(yīng)，在血清內(nèi)水平的升高與降低速度均明顯高于CRP。由于PCT的水平與人體內(nèi)免疫抑制狀態(tài)無關(guān)，因此在免疫抑制狀態(tài)存在或還沒有出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)，血清中的PCT水平也可能由于全身性感染而顯著升高，同時(shí)PCT升高的程度與感染的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)的關(guān)系。而在患者機(jī)體存在明顯的免疫抑制狀態(tài)時(shí)，血清中CRP可能沒有明顯的變化。因此，PCT對(duì)感染中全身性與局部性的定性鑒別有明顯的作用，由細(xì)菌引起的全身感染患者血清PCT水平明顯升高，而局部感染時(shí)PCT水平不變或輕微升高。而CRP在全身感染與局部感染的鑒別中沒有明顯的效果。因此，PCT水平在細(xì)菌性感染的定性以及嚴(yán)重程度判斷中具有較高的敏感性與準(zhǔn)確性，能夠作為抗感染治療方案的有效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在PCT與CRP判定細(xì)菌新感染效果的臨床研究中，PCT的敏感性與特異性分別為88%與81%，而CRP的敏感性與特異性分別為75%和67%[11]。本研究中，PCT對(duì)細(xì)菌性感染的敏感性為82%，特異性為82%，CRP的敏感性為76%，特異性為61%，這一結(jié)果與上述報(bào)道相近。而在兩者聯(lián)合診斷中細(xì)菌性感染的敏感性為98%，特異性為94%，與PCT、CRP單獨(dú)診斷相比均顯著提高，說明PCT與CRP聯(lián)合診斷發(fā)熱疾病，對(duì)判斷患者是否存在細(xì)菌性感染具有極高的鑒別價(jià)值。

綜上所述，PCT與CRP聯(lián)合檢驗(yàn)?zāi)軌蛴行卸òl(fā)熱患者是否存在細(xì)菌性感染，可以大幅度提高臨床診斷的敏感性與特異性，在不明原因的發(fā)熱患者早期診斷與治療中，能夠有效降低發(fā)熱患者的誤診率，提高抗生素治療的有效性，具有極好的臨床效果，適合在發(fā)熱患者早期臨床診斷中推廣應(yīng)用。

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2014-06-05