雷靖安

(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

經肌肉電刺激聯(lián)合電針改善老年腦卒中患者吞咽功能效果觀察

雷靖安

(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

目的 評價經肌肉電刺激聯(lián)合電針對改善老年腦卒中患者吞咽功能的臨床效果。方法 采用隨機平行分組法將82例老年腦卒中吞咽功能障礙患者隨機分為治療組與對照組各41例，對照組單純給予經肌肉電刺激治療，治療組聯(lián)合電針治療，連續(xù)治療8周為1個療程，比較2組患者吞咽功能及相關并發(fā)癥情況。結果 治療8周后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組患者治療前、治療2周時VFSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療4，8周時治療組VFSS評分較對照組明顯增高(P均<0.05)；治療組并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組(P<0.05)。結論 經肌肉電刺激聯(lián)合電針治療可顯著改善老年腦卒中患者吞咽功能障礙，對降低相關并發(fā)癥發(fā)生率有一定作用。

經肌肉電刺激；電針；腦卒中；老年人；吞咽功能

由各種原因所致食物不能經口腔到胃的過程為吞咽障礙，腦卒中為導致吞咽障礙的最重要病因。據相關報道，急性腦卒中后有40%～70%的患者出現(xiàn)吞咽障礙[1]，其中腦干、延髓卒中吞咽障礙發(fā)生率比大腦半球腦卒中高，X射線動態(tài)造影檢查吞咽障礙的發(fā)生率更高。隨著我國近年來老年腦卒中人群發(fā)病率的增加，吞咽障礙的發(fā)病患者也日益增多，導致脫水、饑餓、吸入性肺炎、氣道梗阻窒息甚至死亡的危險性大大增加，造成了嚴重的醫(yī)療和社會問題[2]。經肌肉電刺激(NMES)對吞咽障礙功能恢復有一定療效，我院近年來采用NMES聯(lián)合電針治療老年腦卒中患者吞咽功能障礙取得了不錯效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標準 ①新發(fā)腦梗死或腦出血患者，病程1個月以內；②符合我國1995年中華醫(yī)學會制定的臨床診斷標準[3]，且經CT或MRI確診；③飲水試驗(3～10 mL水)或進食試驗(4 g水果布丁)確診為吞咽功能障礙[4]；④病情穩(wěn)定、意識清楚，可配合后期治療；⑤知情同意并簽署知情同意書；⑥年齡≥60歲。

1.2排除標準 ①年齡<60歲；②腦卒中病程超過1個月或既往有腦卒中病史者；③嚴重心肝腎等重要臟器功能不全或病情不穩(wěn)定；④既往吞咽障礙病史或其他器質性病變引起吞咽障礙者；⑤嚴重肺部感染或全身感染者；⑥意識不清楚或癲癇發(fā)作者。

1.3一般資料 選取我院2010年2月—2013年10月收治的82例老年腦卒中后吞咽功能障礙患者，采用隨機平行分組法分為2組：治療組41例，男23例，女18例；年齡62～87(68.2±6.4)歲；腦梗死33例，腦出血8例；腦卒中病程7～28(13.6±3.3)d。對照組41例，男25例，女16例；年齡60～85(67.8±5.8)歲；腦梗死35例，腦出血6例；腦卒中病程11～27(13.3±4.1)d。2組患者年齡、性別、病程及腦卒中類型等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 2組患者均給予常規(guī)腦卒中基礎治療，包括

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降壓、神經營養(yǎng)劑、維持水電解質平衡、溶栓止血等。針對腦卒中后吞咽功能障礙給予常規(guī)吞咽肌肉功能鍛煉，包括口腔、顏面肌、頸部屈肌的肌力強化、ROM訓練及舌運動促通、階段性攝食訓練、刺激咽反射等。在此治療的基礎上，對照組配合應用NMES治療，治療組采用NMES聯(lián)合電針治療。

1.4.1NMES 治療前向患者解釋治療時的感覺，確定刺激部位、治療參數(shù)、電極大小及其放置位置。先對患者舌骨上方兩側位置的皮膚進行乙醇消毒，將電極放置于舌骨上方皮膚兩側。采用WOND2006型多功能神經康復治療儀，采用TENS治療模式，電流刺激強度選擇為100 mA，電流脈寬為100 μs，電流刺激頻率為90 Hz，單次刺激時間為設定為10 s，間斷刺激5 s后重復刺激，持續(xù)時間20 min。1次/d，每周治療5次，連續(xù)治療8周為1個療程。

1.4.2電針 穴位選擇水溝、廉泉、翳風、風池。先對上述各穴位行普通針刺治療，其中水溝穴行雀啄手法，使眼球流淚或濕潤為度；廉泉穴刺向喉結，深入2.5～3.0寸，捻轉1 min，以患者咽喉部位感到酸麻感為宜；翳風和風池穴操作手法同廉泉穴，均以使局部達到酸脹麻感為宜。之后連接GX815型電針治療儀，選擇脈沖電流，根據患者耐受度調整刺激強度，持續(xù)治療30 min。1次/d，每周治療5次，一般均在經肌肉電刺激治療后進行。療程同上。

1.5療效評價標準

1.5.1洼田飲水試驗[5]患者取坐位，先飲用2～3茶匙水，若無問題，再以水杯盛30 mL溫水囑患者如往常一樣飲用，觀察患者飲水經過并記錄飲水所用時間。①1級：一飲而盡，無嗆咳；②2級：2次以上喝完，無嗆咳；③3級：1次飲盡，但有嗆咳；④4級：2次及以上飲盡，有嗆咳；⑤5級：不能將水完全飲盡，且有多次嗆咳發(fā)生。

1.5.2VFSS評分[6]2組患者治療前、后均采用VFSS評分評定吞咽障礙程度，以10分為正常，0～3分為重度，4～6分為中度，7～9分為輕度。得分越低顯示吞咽障礙程度越高。

1.5.3臨床評定療效標準[7]治愈：洼田飲水試驗達到1級，可進流質或正常飲食；有效：洼田飲水試驗提高1～2級，但未達到1級；無效：洼田飲水試驗無提高，吞咽困難癥狀無改善，飲食困難。

1.5.4并發(fā)癥 觀察記錄2組患者治療期間相關并發(fā)癥(吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、支氣管痙攣、氣道阻塞)情況。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件包進行處理。率的比較采用2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較進行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效 治療8周后，治療組總有效率明顯高于對照組(2=8.027，P<0.05)。見表1。

2.2VFSS評分比較 2組治療前、治療2周時VFSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療4，8周時治療組VFSS評分較對照組明顯增高(P均<0.05)。見表2。

2.3相關并發(fā)癥情況 治療組并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后VFSS評分比較分)

表3 2組住院期間相關并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學對腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)病機制尚不完全明確。Lim等[8]認為吞咽障礙的發(fā)生主要為支配吞咽肌的顱神經周圍性或中樞性損害，使得舌運動受限、軟腭麻痹及口腔內部壓力不能完全升高所致。同時球上損害患者食管入口部的括約肌和環(huán)甲咽肌反射亢進或痙攣也可誘發(fā)吞咽肌肉運動不協(xié)調，從而導致食物誤吸。腦卒中后吞咽功能障礙可增加相關并發(fā)癥發(fā)生率，如吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、支氣管痙攣及氣道阻塞等，并可對患者心理造成不良影響[9]。其中誤吸所致的吸入性肺炎為吞咽障礙最嚴重的并發(fā)癥。有研究表明腦卒中后有43%～54%的患者可出現(xiàn)誤吸，約37%的患者最終發(fā)展為肺炎[10]。誤吸使患者肺炎的危險性增加6.95倍，而肺炎是導致患者病情加重甚至死亡的常見原因[11]。約有48%的吞咽障礙急性腦卒中患者曾經出現(xiàn)營養(yǎng)不良，若不能給予及時處理，則可削弱機體的免疫系統(tǒng)功能，使患者對疾病易感性大大增加[12]。

NMES療法是以低頻脈沖電流刺激神經或肌肉以治療疾病的方法，其可刺激失神經支配肌肉，引起肌肉收縮，防止或減輕肌萎縮，并可促進神經再生，恢復神經傳導功能。對于腦卒中后吞咽功能障礙患者早期應用NMES療法可防止吞咽肌的廢用，增強肌力和改善異常肌張力，可幫助患者進行吞咽運動的再學習和吞咽模式的重建。根據VFS的檢查結果，應用一定頻率和波形的電刺激以及特殊的表面電極作用于失活的關鍵吞咽肌群，產生較強的肌肉收縮直至產生隨意吞咽反應，這可使吞咽障礙患者自主吞咽功能得到明顯改善[13]。為了提高臨床單純應用NMES療法治療吞咽障礙的療效，本研究治療組患者還聯(lián)合應用了電針療法，即在傳統(tǒng)針刺穴位基礎上加用一定電流刺激，以達到提高治療效果的目的。結果表明，2種治療方法均可一定程度上改善吞咽障礙、提高吞咽功能，但聯(lián)合應用組效果更加理想，治療組患者治療8周后總有效率明顯高于對照組，VFSS評分明顯優(yōu)于對照組，表明NMES療法與電針療法在治療腦卒中后吞咽障礙方面具有協(xié)同作用，二者聯(lián)合應用可提高臨床治療效果。由于縮短了吞咽障礙改善時間、促進了短期內吞咽功能的恢復，這使得吞咽障礙所引起的相關并發(fā)癥發(fā)生率得到明顯控制，這在本研究結果中也得到了證實：治療組患者相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。

盡管祖國醫(yī)學中并無吞咽障礙的名稱，但根據臨床癥狀、體征及相關病因進行判斷，其應歸屬于“喑痱”“類噫膈”等范疇，吞咽功能失調與飲食、發(fā)音、言語有密切關系，且三陰經脈多循行于咽喉部，故與肝腎脾三經相關。本研究主要選取水溝、廉泉、翳風、風池等四個主要穴位作為刺激點，給予傳統(tǒng)針刺得氣后持續(xù)進行電刺激30 min，經上述方法治療8周后，臨床治愈率為85%，總有效率為98%。尤其在治療的前4周，大部分患者吞咽障礙均有不同程度的緩解，帶鼻飼管的患者一般經過4周的治療后即可取下，食水均可由口輸入，咽喉間分泌物明顯減少，而發(fā)音、構音障礙的解決則需要相對較長時間的治療。本研究還提示，不論出血性或缺血性腦卒中出現(xiàn)的吞咽障礙，對本研究治療方法的臨床療效并無明顯影響。

結合現(xiàn)代電針病理研究，筆者認為其對腦卒中后吞咽功能的治療作用主要通過以下機制實現(xiàn)：①改善血液流變學。腦卒中后患者存在不同程度腦組織灌注不足、缺血及代謝障礙，也為吞咽障礙的重要因素之一，有關實驗結果表明[14]，應用電針刺激適宜穴位可對腦卒中吞咽障礙患者血液流變學障礙有顯著的改善作用，表現(xiàn)為降低血液黏滯性和凝聚性、改善血液濃稠性、增加病變部位血氧供應等。②促進末梢微循環(huán)。有研究表明腦卒中后吞咽障礙患者均存在不同程度的微循環(huán)障礙表現(xiàn)[15]，如毛細血管徑纖細、微血管數(shù)目減少、血流淤滯等，直接影響了組織細胞的血氧供應和物質、能量代謝，這與中醫(yī)學所謂的“氣滯血瘀”是不謀而合的，通過電針刺激療法可協(xié)調臟腑組織間的氣血流行，達到“活血化瘀”的效果，使得腦卒中后吞咽障礙患者微循環(huán)狀態(tài)明顯改善，增加腦部組織血流量、改善受損腦組織的缺氧缺血狀態(tài)，促進局部神經功能的自主恢復。③促進顱底動脈血流。經顱超聲多普勒對吞咽障礙患者的顱底血流觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者呈現(xiàn)一支或多支動脈血流速度加快而伴隨其他部分動脈血流速度減緩，這與椎-基底系統(tǒng)代償能力降低，顱底動脈血供呈現(xiàn)不足，同時腦卒中后腦組織局部再灌注損傷、自由基紊亂等有關[16]。電針刺激特定穴位可促進血流動脈流速相應減緩，而慢速血流動脈流速有所提高，頻譜形態(tài)呈現(xiàn)規(guī)律性，渦流現(xiàn)象逐漸減輕甚至消失，顯示該療法可使腦卒中患者顱底動脈血流異常程度減輕，而血氧供應趨于平衡。

綜上所述，聯(lián)合應用NMES、電針療法治療老年腦卒中后吞咽功能障礙效果理想，經洼田飲水試驗及VFSS評分對吞咽功能進行評定發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組較單純NMES療效更加明顯。因此，對老年腦卒中后吞咽功能障礙患者盡早聯(lián)合治療可有效改善吞咽功能、提高生活質量水平、降低相關并發(fā)癥，有利于后期康復。

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[收稿日期] 2014-04-20

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.03.013

R743.3

B

1008-8849(2015)03-0264-03

2013-12-30