沙曉錚孫淑萍△盧偉左彬張靜

·臨床研究·

鼓膜膨脹不全的臨床特征及治療

沙曉錚1孫淑萍1△盧偉1左彬1張靜1

目的 探討鼓膜膨脹不全的臨床特征與治療方法。方法 回顧性分析2011年6月至2013年8月診斷為鼓膜膨脹不全且治療后隨訪完整的86例（104耳）患者的臨床資料，其中鼓膜膨脹不全Ⅰ級(jí)27耳給予藥物治療，Ⅱ級(jí)39耳給予鼓膜切開(kāi)置管術(shù)，Ⅲ級(jí)22耳給予軟骨鼓室成型術(shù)，Ⅳ級(jí)16耳給予乳突根治+軟骨鼓室成型術(shù)。觀察治療前及治療后一年鼓膜、純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗及顳骨CT情況，比較治療前后純音聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差（ABG）。結(jié)果60例83耳鼓膜膨脹不全耳的顳骨CT顯示：①鼓膜膨脹不全Ⅰ～Ⅱ級(jí)（輕度）45耳中乳突氣化不良30耳（66.7%），中耳乳突軟組織影25耳（55.6%），無(wú)聽(tīng)骨鏈破壞、鼓室盾板破壞、膽脂瘤形成；Ⅲ～Ⅳ級(jí)（重度）38耳中乳突氣化不良30耳（78.9%），中耳軟組織影17耳（44.7%），聽(tīng)骨鏈破壞23耳（60.5%），鼓室盾板破壞22耳（57.8%）；輕、重度鼓膜膨脹不全組之間乳突氣化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但輕度組中耳乳突有軟組織影的耳數(shù)比例高于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②104耳術(shù)前平均ABG為28.74±8.04 dB，術(shù)后一年約為16.42±7.24 dB，各級(jí)患耳術(shù)后ABG均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05）；治療前各級(jí)鼓膜膨脹不全耳間ABG兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分級(jí)越高，ABG越大。結(jié)論 鼓膜膨脹不全分級(jí)越高，病變破壞越嚴(yán)重，ABG越大；鼓膜膨脹不全應(yīng)分級(jí)治療，保守治療無(wú)效時(shí)盡早行手術(shù)治療，治療的關(guān)鍵是改善中耳通氣。

鼓膜； 膨脹不全； 治療

鼓膜膨脹不全（tympanic membrane atelectasis），又稱(chēng)中耳不張，是指鼓膜緊張部離開(kāi)正常位置向鼓岬移位并伴有菲薄、透明的特征，是由持久的中耳負(fù)壓導(dǎo)致的鼓膜正常輪廓與彈性消失、鼓膜與中耳傳音功能障礙。鼓膜膨脹不全呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，可導(dǎo)致鼓膜萎縮、粘連性中耳炎、膽脂瘤形成及聽(tīng)骨鏈融蝕與壞死［1］，其病理生理機(jī)制尚不清楚。在疾病早期甚至出現(xiàn)砧骨融蝕時(shí)，聽(tīng)力下降常常很輕微，患者往往沒(méi)有癥狀［2，3］；直到疾病晚期才出現(xiàn)

聽(tīng)力下降，最終是否會(huì)發(fā)展為膽脂瘤也不可預(yù)知，因此，手術(shù)治療往往被延誤到出現(xiàn)嚴(yán)重聽(tīng)力損失或膽脂瘤形成時(shí)才進(jìn)行，而此時(shí)往往需要擴(kuò)大手術(shù)，且治療效果欠佳［4］。目前多主張對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)鼓膜膨脹不全患者采用穿刺抽液、注氣或者中耳置管等治療，對(duì)Ⅲ～Ⅳ級(jí)鼓膜膨脹不全患者采用軟骨鼓室成形術(shù)（伴或不伴乳突根治術(shù)，伴或不伴人工聽(tīng)骨聽(tīng)力重建術(shù)）治療［5～8］。為進(jìn)一步探討鼓膜膨脹不全的臨床特征與治療效果，現(xiàn)對(duì)2011年6月至2013年8月診治的資料完整的86例（104耳）鼓膜膨脹不全患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及入選標(biāo)準(zhǔn) 以鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科診治且資料完整的86例（104耳）鼓膜膨脹不全患者為研究對(duì)象，其中男40例（49耳），女46例（55耳），按照Sade等［9］鼓膜膨脹不全的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，104耳中鼓膜膨脹不全Ⅰ級(jí)27耳，Ⅱ級(jí)39耳，Ⅲ級(jí)22耳，Ⅳ級(jí)16耳，各級(jí)鼓膜膨脹不全的典型耳內(nèi)鏡下所見(jiàn)鼓膜像見(jiàn)圖1。年齡8～63歲，平均29.5 ±7.4歲，病程7天～30年，平均71.53±19.1月，其中Ⅰ級(jí)平均13.34月，Ⅱ級(jí)平均34.48月，Ⅲ級(jí)平均76.85月，Ⅳ級(jí)平均204.74月。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：主訴以耳悶塞感主，伴耳鳴、聽(tīng)力下降、自聽(tīng)增強(qiáng)等，檢查鼓膜完整、變薄、內(nèi)陷、彈性減弱，鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型，純音測(cè)聽(tīng)示傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失。無(wú)鼻咽癌放療病史，無(wú)急、慢性化膿性中耳炎病史，無(wú)突發(fā)性聾、梅尼埃病等相關(guān)病史，無(wú)耳毒性藥物用藥史，無(wú)噪聲性聽(tīng)力損失史，無(wú)耳部手術(shù)、外傷史，無(wú)耳聾家族史及代謝性疾病史。所有患者術(shù)前常規(guī)行硬性耳內(nèi)鏡（德國(guó)）、純音測(cè)聽(tīng)（丹麥麥迪森）、聲導(dǎo)抗（美國(guó)GSI）、顳骨CT及纖維鼻咽鏡檢查。

圖1 各級(jí)鼓膜膨脹不全鼓膜像 a～d分別為Ⅰ～Ⅳ級(jí)鼓膜膨脹不全

1.2 治療方法

1.2.1 Ⅰ級(jí)鼓膜膨脹不全 給予抗炎、粘液促排劑、抗變態(tài)反應(yīng)藥物，鼻部用減充血?jiǎng)┘氨莾?nèi)類(lèi)固醇激素等，并自行捏鼻鼓氣吹張。

1.2.2 Ⅱ級(jí)鼓膜膨脹不全 行鼓膜切開(kāi)置管術(shù)。于鼓膜緊張部前下或后下象限切開(kāi)鼓膜，以吸引器清除積液，地塞米松沖洗鼓室，置入中耳通氣管（T型管）。

1.2.3 Ⅲ級(jí)鼓膜膨脹不全 行軟骨鼓室成形術(shù)。取耳內(nèi)切口，于外耳道后壁距離鼓環(huán)1 cm處做一12點(diǎn)至6點(diǎn)半環(huán)形切口，向前翻起外耳道后壁皮膚鼓膜瓣。探查聽(tīng)骨鏈，不探查乳突，取帶有耳屏軟骨膜的耳屏軟骨，修至約1 mm厚，軟骨面朝向鼓室，軟骨膜面朝向外耳道，成形鼓膜，復(fù)位皮膚鼓膜瓣，鼓膜外放置納吸棉，碘仿紗棒填塞外耳道。

1.2.4 Ⅳ級(jí)鼓膜膨脹不全 行乳突根治+軟骨鼓室成形術(shù)。取耳后切口，保留外耳道后壁行乳突輪廓化，暴露砧骨短腳，向前翻起外耳道后壁皮膚鼓膜瓣，探查聽(tīng)骨鏈。若聽(tīng)骨破壞嚴(yán)重且周邊有膽脂瘤上皮包繞，則磨低外耳道后壁，磨斷骨橋，去除砧骨及錘骨頭，清除病變，根據(jù)鐙骨破壞與否選擇部分或完全植入鈦合金聽(tīng)小骨贗復(fù)物（PORP／TORP）；若探查砧骨長(zhǎng)腳破壞且周邊無(wú)膽脂瘤，去除砧骨及周邊肉芽，植入PORP；若探查聽(tīng)骨鏈完整但乳突腔和中鼓室引流不通暢，則開(kāi)放面神經(jīng)隱窩。術(shù)中常規(guī)探查咽鼓管是否通暢，去除病變嚴(yán)重的鼓膜，盡量保留正常的鼓室粘膜。切取帶有軟骨膜的耳甲腔軟骨，從軟骨正中分成兩半，并修至約1 mm厚，軟骨面朝向鼓室，軟骨膜面朝向外耳道重建鼓膜，術(shù)后1月復(fù)查若鼓膜愈合良好可鼓勵(lì)患者行捏鼻鼓氣。若行完壁式乳突根治而咽鼓管不通者，同時(shí)行鼓膜置管術(shù)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查咽鼓管功能良好后可取管。

1.3 隨訪 于術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查，以后每隔半年～1年復(fù)查1次。觀察鼓膜愈合情況及聽(tīng)力情況，并比較治療前與治療后1年0.5～4 k Hz純音聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差（ABG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，輕、重度鼓膜膨脹不全耳顳骨CT表現(xiàn)比較采用卡方檢驗(yàn)，治療前、后ABG比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各級(jí)之間的比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各級(jí)鼓膜膨脹不全耳患者的顳骨CT表現(xiàn)收集到60例（83耳）患耳顳骨CT，其中Ⅰ級(jí)6耳，

Ⅱ級(jí)39耳，Ⅲ級(jí)22耳，Ⅳ級(jí)16耳，具體CT表現(xiàn)見(jiàn)圖2及表1。根據(jù)Yaoli［10］的分組合并方法將I、Ⅱ級(jí)合并為輕度鼓膜膨脹不全組，將Ⅲ、Ⅳ級(jí)合并為重度鼓膜膨脹不全組，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，輕度組與重度組之間乳突氣化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），重度組中耳乳突有軟組織影的耳數(shù)多于輕度組（P＜0.05）。

表1 83耳鼓膜膨脹不全耳顳骨CT表現(xiàn)（耳）

圖2 鼓膜膨脹不全的CT圖像

2.2 各級(jí)鼓膜膨脹不全耳聽(tīng)力學(xué)分析 各級(jí)患耳治療前、治療后一年平均氣骨導(dǎo)差（ABG）見(jiàn)表2，104耳治療前ABG為28.74±8.04 dB，治療后一年為16.42±7.24 d B，各級(jí)患耳治療后ABG均較治療前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前各級(jí)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分級(jí)越高，ABG越大。

表2 各級(jí)鼓膜膨脹不全耳治療前及治療后一年ABG比較（dB，±s）

表2 各級(jí)鼓膜膨脹不全耳治療前及治療后一年ABG比較（dB，±s）

注：*與各級(jí)治療前比較，P＜0.05

分級(jí)耳數(shù)（耳）治療前治療后Ⅰ級(jí)27 23.46±5.41 8.21±4.21*Ⅱ級(jí)39 27.72±4.83 15.43±5.11*Ⅲ級(jí)22 31.34±5.62 22.36±4.67*Ⅳ級(jí)16 36.56±7.34 24.58±6.13*合計(jì)104 28.74±8.04 16.42±7.24*

2.3 隨訪結(jié)果 治療1年后27耳Ⅰ級(jí)鼓膜膨脹不全患耳中24耳恢復(fù)良好，1耳再次出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷，此患者伴有腺樣體肥大，給予鼓膜切開(kāi)置管及腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)后癥狀緩解；2耳出現(xiàn)中耳積液，患者既往有鼻竇炎，給予鼓膜切開(kāi)置管術(shù)后癥狀緩解。39耳Ⅱ級(jí)鼓膜膨脹不全耳均恢復(fù)良好。Ⅲ～Ⅳ級(jí)共38耳中2耳鼓膜周?chē)庋拷M織增生，給予硝酸銀燒灼后好轉(zhuǎn)；2耳出現(xiàn)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素后好轉(zhuǎn)；8耳感冒后出現(xiàn)鼓室積液，其中5耳藥物治療后好轉(zhuǎn)，3耳行鼓膜切開(kāi)置管術(shù)后好轉(zhuǎn)；5耳再次出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷粘連，其中1耳鼓膜切開(kāi)置管術(shù)后好轉(zhuǎn)，2耳給予藥物治療，還在隨訪中；2耳可見(jiàn)放置的人工聽(tīng)骨突出；其余21耳鼓膜愈合良好。

3 討論

Sade［9］于1976年首次將鼓膜緊張部向鼓岬內(nèi)陷命名為鼓膜膨脹不全，并認(rèn)為它和中耳炎密切相關(guān)，依據(jù)鼓膜內(nèi)陷程度分為4級(jí)：I級(jí)：鼓膜輕度內(nèi)陷，未達(dá)砧骨；Ⅱ級(jí)：鼓膜內(nèi)陷達(dá)砧骨或鐙骨；Ⅲ級(jí)：鼓膜內(nèi)陷達(dá)鼓岬；Ⅳ級(jí)，鼓膜與鼓岬粘連（又稱(chēng)粘連性中耳炎）。Sade［11］在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)，鼓膜膨脹不全可導(dǎo)致自發(fā)性鼓膜穿孔，遂在原分級(jí)基礎(chǔ)上增加了Ⅴ級(jí)：鼓膜內(nèi)陷合并穿孔，此類(lèi)穿孔通常繼發(fā)于鼓膜膨脹不全Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)之后。此后，其他學(xué)者［7，12］在原分類(lèi)基礎(chǔ)上做了不同程度的修訂，目前大多數(shù)學(xué)者仍采用Sade最早提出的分級(jí)方法，本研究亦據(jù)此分級(jí)進(jìn)行研究。

3.1 鼓膜膨脹不全的病因 鼓膜膨脹不全與中耳負(fù)壓有關(guān)，調(diào)節(jié)中耳壓力有3個(gè)主要機(jī)制：①經(jīng)中耳黏膜的氣體彌散；②乳突氣房的壓力緩沖；③經(jīng)咽鼓管的氣體交換［6］。咽鼓管的功能性阻塞被認(rèn)為是導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷進(jìn)展的主要誘因［13］，但咽鼓管功能低下并不是中耳膨脹不全的唯一原因，咽鼓管功能亢進(jìn)或異常開(kāi)放時(shí)，患者為減輕自聲增強(qiáng)癥狀，常做吸鼻動(dòng)作以關(guān)閉咽鼓管并減輕中耳負(fù)壓，這也可導(dǎo)致鼓膜膨脹不全［14］。在慢性鼓膜膨脹不全時(shí)，鼓膜的粘膜層顯著萎縮，膠原纖維層破壞［13］，使鼓膜在中耳負(fù)壓時(shí)易受損。因此，鼓膜內(nèi)陷的程度由咽鼓管功能、中耳黏膜狀態(tài)及鼓膜的彈性共同決定［15］；此外，持續(xù)的中耳炎癥與鼓膜進(jìn)行性內(nèi)陷與導(dǎo)致鼓膜膨脹不全有關(guān)［14］。充氣的中耳腔、乳突氣房以及鼓膜彈性組成了中耳壓力的緩沖系統(tǒng)，當(dāng)乳突氣化不良甚至硬化時(shí)，其氣體交換功能差，中耳壓力的緩沖能力明顯縮小，壓力失衡時(shí)易導(dǎo)致中耳負(fù)壓引發(fā)分泌性中耳炎、鼓膜內(nèi)陷、膨脹不全以減少中耳容積，提高其壓力［16］，因此，當(dāng)乳突氣化不良時(shí)易出現(xiàn)鼓膜膨脹不全。本研究中輕度鼓膜膨脹不全組與重度鼓膜膨脹不全組之間乳突氣化程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示乳突氣化不良可能是鼓膜膨脹不全形成的原因之一。本研究中輕、重度鼓膜膨脹不全組之間中耳乳突有軟組織影耳數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明鼓膜膨脹不全分級(jí)可能與炎癥程度有關(guān)。此外，本組病例Ⅰ～Ⅱ級(jí)中無(wú)聽(tīng)骨鏈破壞、鼓室盾板破壞、膽脂瘤形成，Ⅲ～Ⅳ級(jí)中可見(jiàn)聽(tīng)骨鏈破壞、鼓室盾板破

壞，說(shuō)明分級(jí)越高，病變破壞越嚴(yán)重。

3.2 鼓膜膨脹不全的聽(tīng)力學(xué)特點(diǎn) 在鼓膜膨脹不全早期，患耳聽(tīng)力往往正常，甚至出現(xiàn)砧骨融蝕時(shí)，聽(tīng)力下降也很微弱，患者往往沒(méi)有癥狀［2，3］，而等到患者聽(tīng)力損失嚴(yán)重時(shí)，已發(fā)展到疾病晚期，此時(shí)往往需要擴(kuò)大手術(shù)且手術(shù)治療效果欠佳［4］。在鼓膜膨脹不全早期，聽(tīng)骨鏈沒(méi)有受損，聽(tīng)力下降主要由鼓膜彈性下降對(duì)聲音傳導(dǎo)能力變差所致，Sade早期觀察發(fā)現(xiàn)由膨脹不全導(dǎo)致的聽(tīng)力損失僅為27.3 d B［10］。隨著病情進(jìn)展，鼓膜逐漸內(nèi)陷粘連，聽(tīng)骨鏈活動(dòng)亦受到影響，聽(tīng)力下降進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾。本研究對(duì)各級(jí)鼓膜膨脹不全患耳術(shù)前的ABG兩兩比較顯示，各級(jí)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著病情進(jìn)展，傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失逐漸加重。

3.3 鼓膜膨脹不全的治療 鼓膜膨脹不全是鼓膜或中耳疾病最難處理的問(wèn)題之一，其呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，目前對(duì)其治療仍存在較大爭(zhēng)議［1，6，11，17］，但早期干預(yù)是必須的。如果能早期確診，鼓膜膨脹不全可能會(huì)因中耳置管改變了中耳負(fù)壓而停止發(fā)展甚至好轉(zhuǎn)［1］；若當(dāng)嚴(yán)重聽(tīng)力損失或膽脂瘤形成時(shí)才進(jìn)行治療，往往需要擴(kuò)大手術(shù)，且治療效果沒(méi)有早期治療好［4］。鼓膜膨脹不全的治療應(yīng)按個(gè)體化原則，依據(jù)病情分級(jí)治療，對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)行保守治療，給予抗炎、粘液促排劑、鼻部用減充血?jiǎng)┡c鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素，治療3個(gè)月效果不佳時(shí)，可考慮行鼓膜切開(kāi)置管術(shù)。Borgstein［17］對(duì)127例（129耳）鼓膜膨脹不全患者根據(jù)分級(jí)不同采取了手術(shù)治療，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)鼓膜內(nèi)陷者給予鼓膜置通氣管，術(shù)后患耳的氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前明顯減小。張靜等［18］采用鼓膜切開(kāi)置管術(shù)治療56耳Ⅰ～Ⅲ級(jí)鼓膜膨脹不全，49耳術(shù)后耳悶塞感消失，32耳自覺(jué)聽(tīng)力提高，15耳耳鳴明顯緩解，5耳耳鳴及耳悶無(wú)改善，各級(jí)患耳術(shù)后ABG均較術(shù)前減小。本研究中對(duì)Ⅰ級(jí)患耳采取保守治療，Ⅱ級(jí)患耳行鼓膜切開(kāi)置管術(shù)，Ⅲ級(jí)患耳采用軟骨鼓室成型術(shù)，對(duì)Ⅳ級(jí)患耳，因鼓膜內(nèi)陷萎縮嚴(yán)重，行乳突根治+軟骨鼓室成形術(shù)，結(jié)果顯示，各級(jí)患耳治療前后ABG明顯改善，提示每級(jí)患耳治療均有效。術(shù)后兩例鼓膜內(nèi)陷粘連、人工聽(tīng)骨突出的病例，考慮可能與咽鼓管功能已處于不可逆狀態(tài)、軟骨片不夠大、軟骨被吸收有關(guān)。但總體來(lái)說(shuō)，干預(yù)應(yīng)早期進(jìn)行，以期以最小的干預(yù)達(dá)到最大的效果。

總之，鼓膜膨脹不全分級(jí)越高，病變破壞越嚴(yán)重，ABG越大；鼓膜膨脹不全應(yīng)分級(jí)治療，保守治療無(wú)效時(shí)盡早行手術(shù)治療，治療的關(guān)鍵是改善中耳通氣。

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（2014-09-22收稿）

（本文編輯 周濤）

Clinical Features and Treatment of Tympanic Membrane Atelectasis

Sha Xiaozheng，Sun Shuping，Lu Wei，Zuo Bin，Zhang Jing
（Department of Otolaryngology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，450052，China）

Objective To investigate the clinical characteristics of the tympanic membrane atelectasis and treatment methods，and to provide a reference value for future clinical diagnosis and treatment.Methods A retrospective analysis of 86 patients（104 ears）with tympanic membrane atelectasis treated in our hospital from June 2011 to August 2013.Disease severity was classified according to the erasmus classification of atelectasis by Sade，and pre-and post-operative air-bone gaps（ABG）were compared.Results There was no statistical difference of mastoid gasification on CT scan between mild and sever tympanic membrane atelectasis（P＞0.05）.While the statistical difference was found in two groups of whether there were soft tissues in middle ear and mastoid cavity on CT scan（P＜0.05）.There was an improvement in the average ABG for all stages.Conclusion This study demonstrated that surgical intervention had a favorable effect on hearing level across all stages.The treatment of atelectatic ears should be taken and individualized.

Tympanic membrane； Atelectasis； Treatment

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.010

時(shí)間：2015-4-27 15：04

R764.21

A

1006-7299（2015）03-0252-04

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科（鄭州 450052）

沙曉錚，女，河南人，在讀碩士，主要研究方向?yàn)槎@防治及耳顯微外科。孫淑萍，女，河南人，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槎@防治及耳顯微外科。

盧偉（Email：luweimd@hotmail.com）

△ 為并列第一作者

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150427.1504.001.html