／黃偉洛編譯 冀飛審校

／1廣州優(yōu)聽電子科技有限公司（廣州 510275）；2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科、解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所

·國際之窗·

皮層誘發(fā)電位用于嬰幼兒聽覺功能測試

／黃偉洛1編譯 冀飛2審校

／1廣州優(yōu)聽電子科技有限公司（廣州 510275）；2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科、解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所

隨著新生兒聽力篩查項目在世界范圍內(nèi)廣泛實施，越來越需要信度較高的客觀技術(shù)評估嬰幼兒聽力損失程度來指導助聽器驗配并評估驗配效果。經(jīng)新生兒聽力篩查確診的聽力損失嬰幼兒通常應在出生后6～8周接受包括佩戴助聽器在內(nèi)的聽力干預。對這些低齡嬰幼兒應用行為測聽技術(shù)進行助聽器的效果評估是非常困難的，聽覺誘發(fā)電位測試提供了一種檢測大腦對聲音反應的客觀方法，可用于檢測嬰幼兒助聽及未助聽條件下的聽覺功能。

1 為何不使用ABR評估嬰幼兒的助聽效果？

上世紀八十年代，曾經(jīng)有眾多學者試圖使用ABR評估患者佩戴助聽器的效果（Beauchaine et al，1986；Bergman et al，1992；Davidson et al，1990；Gerling，1991；Gorga et al，1987；Hecox，1983；Kiessling，1982；Kileny，1982；Mahoney，1985），這些研究的結(jié)果表明，使用ABR評估聲音放大（助聽器）存在一些問題。

由于時程過短，作為刺激聲信號，適用于傳統(tǒng)ABR記錄方式的短聲（click）和短純音（tone burst），無法激活助聽器內(nèi)的壓縮電路（Brown et al，1999），短聲刺激信號擁有一峰值，且這個峰值與使用測量設備測得的均方根（root mean square，RMS）值相比要大很多。由于短聲或短純音與言語信號所激活的助聽器的工作狀態(tài)不同，在對佩戴助聽器的受試者進行ABR測試時，采用這兩類信號所獲得的結(jié)果是不同的。同時，由于記錄電極會耦合進受話器和助聽器轉(zhuǎn)換的電磁信號，所導致的刺激偽跡掩蓋短潛伏期反應也是一個較大問題。

2 中潛伏期反應和穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位

如果記錄和刺激參數(shù)能夠得到優(yōu)化處理，使用閾上強度可在嬰幼兒中記錄到中潛伏期反應（middle latency response，MLR）（Tucker＆Ruth，1996）。MLR可用于評估聽敏度，但易受患者狀態(tài)影響，與ABR相比，MLR在不同受試者之間和同一受試者中均有較大變異。鑒于此，MLR不常用于閾值估計（Kraus＆McGee，1993）。在成人中，MLR波形的峰值通常以25 ms的間隔出現(xiàn)，因此MLR波形呈現(xiàn)大約40 Hz的周期性規(guī)律。當采用刺激率為40 Hz的信號記錄MLR時，由于MLR波形連續(xù)疊加，MLR的反應幅度得到增強，由此會產(chǎn)生一種“穩(wěn)態(tài)反應（steady state response）”（Galambos et al，1981）。

穩(wěn)態(tài)反應也可以在更快的大約70～100 Hz刺激速率或刺激調(diào)制率時產(chǎn)生，快速率的穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（fast rate steady state evoked potentids，SSEP）最初被認為起源于聽性腦干反應慢波的疊加（ABR的低頻成分），此聽性腦干反應對于聲調(diào)信號在10～12 ms處有一個峰潛伏期。然而，最近有研究證據(jù)表明中腦和皮層聽覺通路也促成了高速率穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（Kuwada et al，2001）。SSEP的頻域測量主要是頭皮記錄的對應于刺激調(diào)制率的電活動幅度譜的峰值，和／或反應信號的一些非隨機的相位活動（如相位相干性）（Picton et al，2001）。由調(diào)幅正弦波所產(chǎn)生的SSEP可以用于檢測聽障兒童助聽或未助聽的聽閾，并具有較好準確性（Perez-Abalo et al，2001；Picton et al，1998）。然而，近年有研究表明，盡管持續(xù)的刺激聲信號能夠用于誘發(fā)80 Hz ASSR，但是，該刺激所獲得的反應很可能僅僅反映刺激信號的初始部分（MO L et al，2008），更像ABR反應，因此，80 Hz ASSR在助聽器驗配效果評估中有與ABR相同的局限性（Stapells DR，et al，2005；Herdman AT，et al，2002，2003），這種局限性就是兩者均是來自腦干反應，無法給予任何高位（皮層）處理提示信息（Stapells DR et al，2012）。

3 皮層聽覺誘發(fā)電位（cortical auditory evoked potentials，CAEP）

由聽覺刺激誘發(fā)的慢“強制性”皮層聽覺誘發(fā)電位（P1-N1-P2）發(fā)生在刺激后50～300 ms，慢皮層反應被稱為“強制性”反應是因為該反應主要是由刺激信號的物理屬性所決定（可參考Hyde 1997年相關(guān)評論）。皮層聽覺誘發(fā)電位受喚醒水平和注意力所影響，因此，在記錄過程中，被測試個體需要保持清醒和警覺狀態(tài)；它的主要臨床應用是評估成人的聽敏度，皮層聽覺誘發(fā)電位（P1-N1-P2）反應閾值很好地契合了行為聽閾（Davis，1965；Ross et al，1999）。由于嬰幼兒通常在睡眠狀態(tài)下才能進行此類誘發(fā)電位測試，因此，聽性腦干反應（ABR）才是更適合用于評估嬰幼兒聽敏度的工具，除非擔心嬰幼兒有中樞聽覺處理障礙。

0到7歲嬰幼兒的CAEP反應主要表現(xiàn)為一個大的、延遲的P1反應波（Kurtzberg et al，1984；Ponton et al，1996）。由于CAEP在嬰幼兒中可以可靠地引出（Kurtzberg et al，1984；Pasman et al，1991），同時，CAEP也可采用相對較長時程的刺激信號（Hyde，1997），因此，CAEP是一個良好的評估助聽器效果的電生理工具。國外已經(jīng)有眾多研究報道皮層誘發(fā)電位可用于評估嬰幼兒聲音放大干預的效果（Gravel et al，1989；Rapin＆Graziani，1967；Purdy SC，et al，2005；Dillon H，et al，2005，2012；Billings CJ，2007，2011）。

3.1 CAEP測試刺激信號和記錄參數(shù) CAEP可以采用聲調(diào)信號和言語刺激聲信號來誘發(fā)，而言語信號可能對助聽器效果評估有較好的表面效度。但遺憾的是，大多數(shù)商用臨床誘發(fā)電位檢測系統(tǒng)并沒有內(nèi)置提供此類刺激信號。聲調(diào)信號被廣泛用于那些無法配合檢查的成年人進行CAEP閾值評估（Ross et al，1999），在成人的測試中，刺激信號的時程并不太重要，均超過30 ms。推薦參數(shù)為上升時間不小于10 ms且聲調(diào)信號的總體時程為30～75 ms（Hyde，1997）；需使用大約每秒1次的緩慢刺激率，以避免神經(jīng)不應期效應對CAEP反應幅值的影響（Budd et al，1998）；刺激信號極性應該采用交替極性，可以減少刺激信號偽跡干擾。

由于采用相對較長時程的刺激信號進行CAEP測試，這些短純音信號的行為閾值與那些采用傳統(tǒng)純音測聽獲得的聽閾更為接近。因此，聽力計的耳機和聲場零級標準（ISO 389-1，1998；ISO 389-2，1994；ISO 389-7，1996）可適用于CAEP刺激信號零級的校準。此外，為了驗證特定測試系統(tǒng)和在特定測試環(huán)境零級校準的準確性，還推薦使用一組聽力正常人進行行為校準（IEC 60645-3，1994）。

記錄CAEP通常采用通帶為1～30 Hz的帶通濾波器，這一通帶頻率要低于ABR和MLR的濾波帶寬；因為CAEP幅值顯著大于ABR和MLR（平均峰峰值約5μV，ABR／MLR約為0.5～2 μV），所需要的記錄增益或敏感度也低于后兩者。眨眼引起的較大幅度的電波可通過頭皮電極對CAEP波形產(chǎn)生干擾，要求成年受試者將目光聚集一處可減小眨眼干擾，但由于記錄過程中受試者被要求閱讀或者觀看視頻，這顯然是不現(xiàn)實的。臨床誘發(fā)電位儀內(nèi)置的偽跡拒絕功能可用來消除CAEP記錄過程中由眨眼或其他肌肉活動引入的干擾，常用的偽跡拒絕標準設定在±50μV比較適宜，但若要在合理的時間窗內(nèi)記錄CAEP波形，這樣的設定是不適宜的。我們?yōu)榱嗽趮胗變褐杏涗浀娇山邮艿腃AEP波形，使用了高達±150μV的偽跡拒絕標準。表1所示的測試參數(shù)可用于成人和嬰幼兒童CAEP測試，該參數(shù)與Hyde（1997）推薦的參數(shù)基本一致。

表1 推薦的用于記錄助聽和未助聽嬰幼兒CAEP的刺激和記錄參數(shù)

3.2 CAEP記錄方法舉例 圖1顯示的是一例6月齡嬰兒和一例24歲成人在Cz點記錄到的500和2 000 Hz短純音（時程60 ms，刺激間隔750 ms）CAEP反應曲線，該嬰兒雙側(cè)瞬態(tài)短聲誘發(fā)性耳聲發(fā)射正常，成人純音聽閾正常；刺激信號通過揚聲器給予，強度65 dB HL。與成人相比較，嬰幼兒P1波潛伏期會有100～150 ms延遲。

圖1

圖2 一例3歲傳導性聽力損失患兒（低頻中重度損失，高頻輕度損失）未助聽及助聽狀態(tài)下的CAEP曲線

最近，澳大利亞國家聲學實驗室（National A-coustic Laboratories，NAL）研究人員已經(jīng)確定了嬰幼兒CAEP正常特性，可以應用于那些有聽障問題嬰幼兒和兒童助聽后客觀效果評估。

圖2是一例3歲半的重度發(fā)育遲緩幼兒的助聽與未助聽皮層誘發(fā)電位曲線。該患兒短純音氣導閾值測試符合低頻中重度和高頻輕度聽力損失，骨導ABR各個頻率閾值測試均提示正常（10 dB n HL）。該患兒的傳導性聽力損失是由于先天性中耳病變所致。該患兒雙側(cè)佩戴了大功率的助聽器，未助聽情況下沒有CAEP反應，而佩戴助聽器后可以獲得一個皮層反應（圖2）。本例CAEP測試刺激信號是強度80 d B SPL的1 000 Hz短純音，雙側(cè)同時給聲。

由于該病例無法進行行為測試，同時患兒也沒有任何語言能力，沒有其他方法可以證明其佩戴助聽器是否有效。CAEP可以幫助證明助聽器為其在聽覺皮層水平產(chǎn)生神經(jīng)活動提供了足夠的聲音放大，以及至少高強度聲音應該能夠被感知到。

結(jié)論：皮層誘發(fā)電位CAEP可以在嬰幼兒可靠地被記錄到，可為佩戴助聽器需要進行客觀效果評估的人群和無法配合行為測聽的嬰幼兒提供有價值的評價工具。為實現(xiàn)此目的，臨床使用的誘發(fā)電位系統(tǒng)可增配高品質(zhì)揚聲器（和外部放大器），以便向助聽器傳遞測試信號。

（編譯自：Suzanne C，et al.Cortical auditory evoked potential testing in infants and young children［J］.The New Zealand Audiological Society Bullelin，2001，11：16. Marynewich S，et al，Slow Cortical Potentials and Amplification-Part I：N1-P2 Measures［J］.International Journal of Otolaryngology，2012，doi：10.1155／2012／921513）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.023