湯智平吳湘萍邱諾慶陳慶利梁志晟梁銀弟田淑婷

·臨床研究·

鼓室內(nèi)與靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療伴糖耐量異常突發(fā)性聾療效比較

湯智平1吳湘萍1邱諾慶1陳慶利1梁志晟1梁銀弟1田淑婷1

目的 比較糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射與靜脈給藥對(duì)伴糖耐量異常的突發(fā)性聾患者的療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字法，將50例伴糖耐量異常的初治單側(cè)突發(fā)性聾患者隨機(jī)平均分為鼓室注射組（地塞米松鼓室內(nèi)注射）和靜脈給藥組（地塞米松靜脈滴注），兩組患者均同期接受相同的改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。治療期間每隔3天對(duì)患者進(jìn)行純音聽閾測(cè)試，比較兩組患者療效。結(jié)果 所有患者在治療過程中平均聽閾均逐漸下降，治療后15天時(shí)靜脈注射組患者平均聽閾由治療前的85.4±5.6 dB HL下降至48.2±4.9 dB HL，鼓室給藥組由84.8± 5.6 dB HL下降至31.7±4.6 dB HL，鼓室注射組患者總有效率為84.00%（21／95），較靜脈給藥組（68.00%，17／25）高（P＜0.05）。結(jié)論 采用糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射對(duì)伴糖耐量異常的突發(fā)性聾患者的療效較靜脈給藥的療效更好。

鼓室內(nèi)注射； 突發(fā)性聾； 糖耐量異常

糖皮質(zhì)激素是治療突聾的常規(guī)藥物，但針對(duì)不同的患者采用何種給藥方式能取得較好的療效尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療突聾的Meta分析研究認(rèn)為采用鼓室內(nèi)注射給藥治療突聾與靜脈給藥相比并不具有明顯的優(yōu)勢(shì)［1］。而最近一項(xiàng)針對(duì)存在影響預(yù)后因素（包括年齡40歲以上、聽力損失超過70 dB、初治時(shí)起病超過2周等）的突聾患者的隨機(jī)對(duì)照研究則表明，鼓室內(nèi)注射聯(lián)合全身應(yīng)用激素較單純?nèi)響?yīng)用糖皮質(zhì)激素的療效更加顯著［2］。采用大劑量激素全身沖擊療法治療突聾通常使患者血糖明顯升高并短期內(nèi)使其糖耐量異常，研究表明，糖耐量受損是突聾的潛在負(fù)性預(yù)后因素［3］，因此在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療伴有糖耐量異常的突聾患者時(shí)，應(yīng)采取有效的措施控制血糖水平。本研究旨在分析比較糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射與靜脈給藥對(duì)伴有糖耐量異常的突聾患者的療效，為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療此類患者的最佳給藥途徑選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2011年1月～2013年12月東莞康華醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并收治的初發(fā)單側(cè)突聾患者為研究對(duì)象，年齡20～49歲，平均35±8.8歲，其中男28例，女22例，治療前均予口服75克葡萄糖行糖耐量試驗(yàn)（OGTT）并提示糖耐量受損（OGTT 2 h血糖7.9～11.0 mmol／L，平均9.6 mmol／L，排除糖尿病病史）。所有患者鼓膜完整，表面標(biāo)志清楚，顳骨MRI提示雙耳聽骨鏈、乳突及內(nèi)聽道正常。入院時(shí)患耳純音聽閾70～95 d B HL，平均85±5.6 dB HL，左耳27例，右耳23例，伴眩暈15例，伴耳鳴32例；起病時(shí)間1～5天，平均2.5天。50例患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為鼓室注射組和靜脈給藥組，每組25例，兩組臨床資料見表1，可見兩組患者的各項(xiàng)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 提前告知患者本人治療方案并取得同意后進(jìn)行治療，鼓室注射組采用地塞米松5 mg鼓室內(nèi)注射，每3天一次，共4次。同時(shí)全身應(yīng)用改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：馬來酸桂哌齊特240 mg、銀杏達(dá)莫30 ml、甲鈷胺針0.5 mg靜脈滴注，每天一次，氟桂利嗪膠囊5 mg口服，每天一次，共治療10天。靜脈給藥組采用地塞米松10 mg加入100 ml生理鹽水后靜脈滴注，每天1次，3天后劑量減半繼續(xù)治療3天，然后停藥，其余全身用藥劑量及療程同鼓室注射組。兩組患者治療開始后每隔3天進(jìn)行純音聽閾測(cè)試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間定量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間療效比較采用重復(fù)測(cè)量定量資料的方差分析方法，兩組療效比較采用兩組有序多分類資料的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者治療后不同時(shí)間的純音聽閾見表2、圖1，可見，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩組平均純音聽閾逐漸下降，聽力逐漸恢復(fù)，鼓室注射組患者聽力改善趨勢(shì)更加明顯，進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，可見各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，從治療第6天開始，兩組間平均聽閾差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），鼓室注射組患者聽力恢復(fù)得更好。

表2 兩組患者治療前及治療后不同時(shí)間平均聽閾（d B HL，±s）

表2 兩組患者治療前及治療后不同時(shí)間平均聽閾（d B HL，±s）

組別治療前3天6天9天12天15天鼓室給藥組84.8±5.6 74.9±6.25 63.5±5.6 46.4±5.2 37.3±4.3 31.7±4.6靜脈注射組85.4±5.6 78.8±6.14 70.7±6.2 58.2±5.9 52.3±5.5 48.2±4.9 t值0.355 2.213 4.335 7.46 10.62 12.26 P值0.724 0.064 0.023＜0.01＜0.01＜0.01

圖1 兩組患者治療前后的平均聽閾變化圖

2.2 兩組治療后15天療效比較 兩組治療后15天療效比較見表3，可見，鼓室注射組總有效率（84.00%）較靜脈給藥組（68.00%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝4.763，P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 所有患者治療后均無眩暈及耳鳴加重或聽力進(jìn)一步下降。鼓室注射組所有患者在治療觀察期間，未見鼓室內(nèi)繼發(fā)感染、鼓膜針孔不愈或擴(kuò)大，無血糖升高等并發(fā)癥，2例患者注射過程中出現(xiàn)一過性眩暈不適，經(jīng)靜臥休息后緩解。靜脈給藥組所有患者在治療期間，未出現(xiàn)四肢水腫、血壓顯著升高、腹痛及全身乏力等癥狀，5例患者出現(xiàn)輕度惡心、噯氣等消化道癥狀，通過加強(qiáng)抗酸、護(hù)胃等處理后好轉(zhuǎn)；5例患者在激素給藥期間出現(xiàn)血糖異常（空腹血糖＞11.0 mmol／L），停藥后恢復(fù)至正常水平。

表3 兩組療效比較（例）

3 討論

突發(fā)性聾的病因和病理生理學(xué)基礎(chǔ)目前仍不明確，可能的原因包括感染（尤其是病毒感染）、自身免疫性疾病、神經(jīng)性病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化等［4］。一項(xiàng)通過MRI檢測(cè)突發(fā)性聾患者內(nèi)聽道動(dòng)脈的研究結(jié)果顯示，突聾患者患耳的內(nèi)聽道動(dòng)脈直徑較正常對(duì)照組小，而健側(cè)則與對(duì)照組無明顯差異［5］，表明內(nèi)耳血液循環(huán)障礙可能是突聾的共同病理基礎(chǔ)。目前，國(guó)內(nèi)外各種針對(duì)突聾的治療方案都將改善內(nèi)耳微循環(huán)和類固醇激素作為一線治療，而激素采用何種給藥方式能使患者受益更多仍存在爭(zhēng)議。Grewal等［6］以豚鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的動(dòng)物研究結(jié)果顯示，聽力恢復(fù)程度與耳蝸內(nèi)的藥物濃度呈正相關(guān)，與靜脈給藥相比，更少劑量的激素經(jīng)鼓室內(nèi)給藥能使耳蝸內(nèi)藥物濃度達(dá)到更高水平。激素經(jīng)鼓室內(nèi)給藥可以避開血-迷路屏障而直接與內(nèi)耳受體相結(jié)合發(fā)揮作用，同時(shí)能保證高濃度的藥物進(jìn)入內(nèi)耳淋巴液中，從而最有效地減輕內(nèi)淋巴水腫，較全身用藥起到更好的治療作用。但是，多數(shù)臨床研究的綜合結(jié)論仍然顯示類固醇激素的兩種給藥方式對(duì)不伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的突聾患者的療效并無明顯差異［1］。

目前研究已經(jīng)證實(shí)糖尿病是突聾的危險(xiǎn)因素和負(fù)性預(yù)后因素之一，這與微血管功能下降有關(guān)［7，8］。糖耐量異常是糖尿病的前期病變，全身應(yīng)用大劑量類固醇激素沖擊治療伴糖耐量異常的突發(fā)性聾患者，激素在發(fā)揮其抗炎、抗毒素和免疫調(diào)節(jié)功能的同時(shí)，可能使患者的血糖調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步降低甚至失代償發(fā)展為糖尿病，從而對(duì)療效和預(yù)后產(chǎn)生不良影響。而鼓室內(nèi)給藥幾乎沒有全身不良反應(yīng)，尤其適用于血糖調(diào)節(jié)功能異常、高血壓等不適宜全身使用激素的患者。目前已有研究表明鼓室內(nèi)注射地塞米松能部分提高伴糖尿病突發(fā)性聾患者的療效［9］。文中結(jié)果表明采用糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射組較靜脈給藥組患者的聽力改善更明顯，且這種療效優(yōu)勢(shì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)越來越明顯。鼓室注射組治療期間無一例出現(xiàn)血糖異常升高，而靜脈注射組有5例患者用藥期間出現(xiàn)血糖異常升高，停藥后方恢復(fù)正常。由此可見，采用激素鼓室內(nèi)注射給藥治療伴糖耐量受損的突聾可以避免全身給藥產(chǎn)生的負(fù)作用從而提高療效。

突聾的預(yù)后通常與年齡、起病時(shí)間、耳聾程度及是否伴有耳鳴或眩暈等因素有關(guān)，本研究通過隨機(jī)數(shù)字法將患者分為鼓室注射組和靜脈給藥組，兩組患者之間以上各影響因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最大程度減少了組間偏倚，根據(jù)劉陽云等［10］對(duì)突聾預(yù)后的時(shí)間規(guī)律分析，患者在治療后2周至2個(gè)月期間聽力仍會(huì)有一定程度的恢復(fù)，且在治療后2個(gè)月時(shí)療效基本穩(wěn)定。本組對(duì)象僅觀察了治療后15天的療效，未能對(duì)患者做進(jìn)一步的跟蹤隨訪，因此兩組患者的遠(yuǎn)期療效對(duì)比仍有待深入探討。

綜上所述，對(duì)伴有糖耐量異常的突聾患者，采用糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射相對(duì)于靜脈給藥途徑在聽力改善方面更有優(yōu)勢(shì)且副作用小。

1 Garavello W，Galluzzi F，Gaini RM，et al.Intratympanic steroid treatment for sudden deafness：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Otol Neurotol，2012，33：724.

2 Arastou S，Tajedini A，Borghei P.Combined intratympanic and systemic steroid therapy for poor-prognosis sudden sensorineural hearing loss［J］.Iran J Otorhinolaryngol，2013，25：23.

3 Ryu OH，Choi MG，Park CH，et al.Hyperglycemia as a potential prognostic factor of idiopathic sudden sensorineural hearing loss［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2014，150：853.

4 Lloyd SK.Sudden sensorineural hearing loss：early diagnosis improves outcome［J］.Br J Gen Pract，2013，63：e592.

5 田素景，張勛，楊國(guó)慶，等.突發(fā)性聾患者內(nèi)聽動(dòng)脈MRI檢測(cè)結(jié)果分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2013，21：137.

6 Grewal AS，Nedzelski JM，Chen JM，et al.Dexamethasone uptake in the murine organ of Corti with transtympanic versus systemic administration［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，42：19.

7 Weng SF，Chen YS，Liu T C，et al.Prognostic factors of sudden sensorineural hearing loss in diabetic patients［J］.Diabetes Care，2004，27：2560.

8 Fukui M，Kitagawa Y，Nakamura N，et al.Idiopathic sudden hearing loss in patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Res Clin Pract，2004，63：205.

9 陳水安，王永華.鼓室內(nèi)注射地塞米松治療糖尿病突發(fā)性聾臨床研究［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014（1）：65.

10 劉陽云，江文，毛坤華，等.突發(fā)性聾預(yù)后的時(shí)間規(guī)律及臨床意義［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2013，21：241.

（2014-06-09收稿）

（本文編輯 李翠娥）

The Effectiveness of lntratympanic Steroid Therapy and Systemic Steroid Therapy on the treatment of ldiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss Patients with Damaged Glucose Tolerance

Tang Zhiping，Wu Xiangping，Qiu Ruoqing，Chen Qingli，Liang Zhisheng，Liang Yindi，Tian Shuting
（Department of Otorhinolaryngology，Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan，523080，China）

Objective To evaluate the efficacy of intratympanic steroid therapy compared with systemic steroid therapy on the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss（ISSNHL）patients with damaged glucose tolerance.Methods Fifty first-diagnosed unilateral ISSNHL patients with damaged glucose tolerance were randomized devided equally to the intervention group（intratympanic steroid therapy）or the control group（systemic steroid therapy），all patients received conventional drug therapy simultaneously.Pure-tone hearing threshold tests were performed in all patients every 3 days after the first time，and repeated measures anova was used to assess effects of hearing recovery accompanied with time.Results The mean hearing threshold in the control group decreased from 85.4±5.6 dB to 48.2±4.9 dB，while in the intervention group it decreased from 84.8±5.6 dB to 31.7±4.6 dB.Total effective rate in the intervention group（84.00%，21／95）was higher than that in the control group（68.00%，17／25）（P＜0.05）.Conclusion The intratympanic steroid therapy is more effective than systemic steroid therapy in the treatment of ISSNHL patients with damaged glucose tolerance.

Intratympanic steroid therapy； Idiopathic sudden sensorineural hearing loss； Damaged glucose tolerance

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.010

時(shí)間：2015-3-3 14：39

R764.43+7

A

1006-7299（2015）02-0160-03

1 廣東省東莞康華醫(yī)院耳鼻喉科（東莞 523080）

湯智平，男，江西人，碩士，醫(yī)師，主要從事聽力損失和言語障礙疾病研究。

吳湘萍（Email：wuxp1974@sina.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1439.024.html