曹敬榮，陳 靜,2，高世超，王培昌△(.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 00053；2.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，南昌 33020)

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·案例分析·

路鄧葡萄球菌引起關(guān)節(jié)感染和糖尿病足潰瘍感染2例報(bào)道*

曹敬榮1，陳 靜1,2，高世超1，王培昌1△
(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100053；2.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，南昌 330201)

路鄧葡萄球菌； 關(guān)節(jié)感染； 潰瘍； 16S rRNA; 糖尿病

路鄧葡萄球菌作為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)的一種，近年來(lái)，因其潛在的多種毒力因子而導(dǎo)致的侵襲性感染報(bào)道不斷增多，成為CNS中最值得關(guān)注的病原體，可引起血流感染、腹膜炎、泌尿道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、眼部感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染等多種疾病[1-7]。由于CNS常被認(rèn)為是污染菌而未鑒定到種或僅憑菌落及血清凝固酶玻片實(shí)驗(yàn)誤鑒為金黃色葡萄球菌，導(dǎo)致路鄧葡萄球菌的分離率較低[4]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2014～2015年收治了2例誤診為金黃色葡萄球菌的路鄧葡萄球菌引起的關(guān)節(jié)感染和足潰瘍感染病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 病例1,患者，男，74歲，因左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3年，疼痛1年加重伴關(guān)節(jié)腫脹1月來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診。查體：左膝關(guān)節(jié)局部腫脹，皮膚無(wú)破潰，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，過(guò)伸、過(guò)屈試驗(yàn)陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可。X線檢查示左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。既往有糖尿病史，對(duì)克林霉素過(guò)敏。入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞10.93×109/L，中性粒細(xì)胞81.4%，行關(guān)節(jié)鏡取滑膜送病理檢測(cè)，結(jié)果示外側(cè)臏旁、平臺(tái)纖維素樣滲出物及少許增生纖維組織，間質(zhì)內(nèi)散在淋巴、中性粒細(xì)胞；內(nèi)側(cè)臏旁、平臺(tái)示被覆滑膜細(xì)胞輕度增生，散在多量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素樣滲出；關(guān)節(jié)鏡檢查抽取關(guān)節(jié)液送培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。根據(jù)病理和培養(yǎng)結(jié)果患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷明確，擬行假體取出術(shù)，術(shù)中再次抽取關(guān)節(jié)液送培養(yǎng)結(jié)果為路鄧葡萄球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用萬(wàn)古霉素3周、替考拉寧2周抗感染治療?；颊吖沧≡?周，恢復(fù)尚可，可下地活動(dòng)，傷口無(wú)明顯滲出，C-反應(yīng)蛋白(CRP)5.94 mg/L，病情平穩(wěn)，出院后繼續(xù)口服莫西沙星1周。

病例2,患者，男，59歲，因足跟部皮裂、潰瘍5 d來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診。查體：足跟部紅腫，觸痛明顯，潰瘍周圍小于2 cm，少量膿性分泌物滲出，足背動(dòng)脈波動(dòng)可，未探及深部竇道及骨組織。血常規(guī)示白細(xì)胞7.91×109/L，中性粒細(xì)胞74.2%。行潰瘍周邊清創(chuàng)并用棉拭子取潰瘍底部分泌物標(biāo)本送培養(yǎng)，結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用頭孢霉素加克林霉素治療2周?；颊叽x穩(wěn)定、疼痛減輕，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，潰瘍面開始愈合，停用抗生素。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 將關(guān)節(jié)液和潰瘍分泌物接種哥倫比亞血平板35 ℃培養(yǎng)24～48 h后，觀察菌落特征，進(jìn)行觸酶、凝固酶玻片檢測(cè)及VITEK 2 COMPACT自動(dòng)化儀器和16S rRNA分子鑒定。藥敏試驗(yàn)用VITEK 2 COMPACT自動(dòng)化儀器配套的GP67藥敏卡。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213。16S rRNA擴(kuò)增采用細(xì)菌通用引物(27F和1492R)，用Genbank中Blast進(jìn)行序列比對(duì)。

2 結(jié) 果

關(guān)節(jié)液和潰瘍分泌物經(jīng)24 h培養(yǎng)后，血平板上可見光滑有光澤菌落，放置48 h后可出現(xiàn)窄β溶血，觸酶(+)，凝固酶玻片法(+)。經(jīng)VITEK 2 COMPACT和16S rRNA分子鑒定最終將之前所分離的2株金黃色葡萄球菌和1株路鄧葡萄球菌均確定為路鄧葡萄球菌。藥敏結(jié)果顯示除1株菌對(duì)青霉素G耐藥、β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性外，其余2株菌對(duì)青霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、利福平、苯唑西林、四環(huán)素、替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素均敏感。血平板培養(yǎng)結(jié)果見圖1，16S rRNA鑒定測(cè)序結(jié)果見圖2。

注：A為培養(yǎng)24 h菌落，B為放置48 h菌落。

圖1 路鄧葡萄球菌血瓊脂平板菌落特征

圖2 16S rRNA鑒定路鄧葡萄球菌部分測(cè)序結(jié)果

3 討 論

路鄧葡萄球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)48 h可出現(xiàn)窄β溶血，其產(chǎn)生的溶血素與金黃色葡萄球菌有較高的同源性，雖屬于CNS的一種，但其生物學(xué)特性與金黃色葡萄球菌更相似，可產(chǎn)生結(jié)合型凝固酶或凝集因子，玻片法凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性，常被誤鑒為金黃色葡萄球菌；另外，許多微生物室只將其鑒定到CNS水平，使得我國(guó)路鄧葡萄球菌的分離率較低，對(duì)其研究相對(duì)亦較少[4,7]。對(duì)于其鑒定可使用VITEK自動(dòng)化鑒定儀器、質(zhì)譜儀或核酸序列分析，鑒定的準(zhǔn)確性和敏感性均較高(80%～100%)。本研究中2例感染患者最初使用玻片法凝固酶試驗(yàn)將其鑒定為金黃色葡萄球菌，最終應(yīng)用16S rRNA基因分析將其確認(rèn)為路鄧葡萄球菌(99%～100%)。因此，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)重視CNS細(xì)菌學(xué)檢查，優(yōu)化檢測(cè)流程，對(duì)重要部位及無(wú)菌體液標(biāo)本應(yīng)將CNS鑒定到種水平，更好地篩選路鄧葡萄球菌。

路鄧葡萄球菌被認(rèn)為是引起人工關(guān)節(jié)感染的最主要病原菌之一，占骨科手術(shù)創(chuàng)傷或假體感染的1%～4%[3]，在皮膚軟組織感染中約占5%～6%[5]，本研究中2株分離自關(guān)節(jié)感染的關(guān)節(jié)液，1株分離自糖尿病足潰瘍感染的分泌物。藥敏結(jié)果顯示除糖尿病足潰瘍感染分離株對(duì)青霉素G耐藥外，其余2株菌對(duì)所檢測(cè)抗菌藥物均敏感，與多數(shù)報(bào)道一致[1-2,4]。需注意的是路鄧葡萄球菌藥敏折點(diǎn)與CNS不同，應(yīng)根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀區(qū)分對(duì)待，如苯唑西林(MIC)1 μg/mL對(duì)于CNS判為耐藥而路鄧葡萄球菌為敏感。鑒于已有抗生素耐藥甚至多重耐藥路鄧葡萄球菌的報(bào)道[7]，臨床和實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)引起重視，關(guān)注其耐藥的變化，選用合理抗菌藥物進(jìn)行治療。

本次2例路鄧葡萄球菌引起的感染患者均有糖尿病病史，而我國(guó)糖尿病足潰瘍合并感染者約70%，感染是糖尿病患者截肢甚至死亡的主要原因。因此在治療該類患者時(shí)除了根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選用合適抗菌藥物進(jìn)行早期治療外，強(qiáng)化糖尿病治療、嚴(yán)格控制血糖水平是促進(jìn)感染消除達(dá)到徹底治愈的重要因素。

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首都臨床特色應(yīng)用研究重點(diǎn)專項(xiàng)(Z141107002514012)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.066

B

1672-9455(2015)22-3448-02

2015-01-25

2015-04-15)

△通訊作者，E-mail：pcw1905@126.com。