李玉平,任 鵬,王倫善(中國人民解放軍105醫(yī)院檢驗科，合肥 230031)

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某三甲醫(yī)院臨床用血合理性調(diào)查及改進結果分析

李玉平,任 鵬,王倫善△
(中國人民解放軍105醫(yī)院檢驗科，合肥 230031)

目的 了解近一年來解放軍105醫(yī)院臨床用血狀況，分析不合理用血的原因，提出臨床科學合理用血水平策略。方法 采用輸血管理軟件統(tǒng)計該院2013年10月至2014年10月有關科室用血情況，查閱統(tǒng)計時間段內(nèi)各科輸血病歷，依據(jù)臨床輸血合理性調(diào)查標準，對輸血狀況進行評估，提出改進措施，分析改進效果。結果 2013年10月至2014年10月該院2 626份輸血病歷記錄總用血量為15 358U，紅細胞用量占比43.2%，血漿用量占比38.7%，血小板用量占比16.0%，冷沉淀輸血量占比為2.1%。2013年10月至2014年3月該院臨床用血合理輸注率為紅細胞83.7%、血漿83.5%、血小板96.2%、冷沉淀94.6%，其中外科紅細胞不合理輸注率20.9%，感染科血漿不合理輸注率26.0%。2014年4～10月該院臨床用血合理輸注率為紅細胞90.4%、血漿90.1%、血小板96.5%、冷沉淀100.0%，其中外科紅細胞不合理輸注率10.9%，內(nèi)科血漿不合理輸注率11.0%。結論 臨床科室不合理用血問題突出，經(jīng)過增加醫(yī)學培訓、加強臨床溝通及完善臨床用血管理，該院臨床用血不合理輸注明顯降低。

輸血適應證； 合理輸血； 病歷調(diào)查

輸血治療是疾病救治和搶救危重患者生命不可替代的重要手段，能否科學合理用血，是醫(yī)務人員技術水平和醫(yī)院管理水平的重要指標，也是提高輸血療效和降低輸血治療風險的重要手段。近來，在本院臨床輸血管理委員會的指導下，采用多種方式增強醫(yī)護人員對臨床輸血相關法律法規(guī)的認識，加強臨床輸血合理性的審核評價工作。本調(diào)查根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)實施的《臨床輸血技術規(guī)范》[1]和相關技術標準，回顧性分析采取干預措施前后臨床各科輸血病歷的合理性水平，評估干預效果，為下一步持續(xù)改進的策略制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年10月至2014年10月各科住院患者輸血病歷 2 626 份，其中內(nèi)科輸血病歷783份，外科輸血病歷1 326份，感染科輸血病歷381份，婦產(chǎn)科輸血病歷136份。

1.2 資料統(tǒng)計 數(shù)據(jù)統(tǒng)計均以單位(U)計算。全血每 200 mL為1 U，分別分離制備1 U懸浮紅細胞、1 U新鮮冰凍血漿或1 U冷沉淀，機采血小板1個治療量為10個單位。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 回顧性調(diào)查每位接受輸血治療的患者住院期間的輸血量、輸血目的、用血記錄、輸血前后實驗室檢測結果，輸血前后生命體征變化情況及手術患者失血量記錄，依照“標準”對輸血合理性進行評估。

1.4 臨床輸血合理性調(diào)查標準 依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《臨床輸血技術規(guī)范》中的附件3和附件4，即“手術及創(chuàng)傷輸血指南”和“內(nèi)科輸血指南”，將病歷中所記錄的臨床癥狀體征、疾病診斷、失血量、實驗室檢驗結果和輸注的血液成分種類、輸注劑量等資料，與標準中的輸注指征進行比對，評估臨床輸血的合理性。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 用血情況分析 2013年10月至2014年10月2 626份輸血病歷記錄總用血量為15 358 U，紅細胞用量占比43.2%，血漿用量占比38.7%，血小板用量占比16.0%，冷沉淀輸血量占比為2.1%。

2.2 2013年10月至2014年3月臨床成分血輸注量及輸注合理性統(tǒng)計 經(jīng)臨床輸血病歷評估及統(tǒng)計分析，2013年10月至2014年3月臨床血液輸注量及各種制劑合理用血統(tǒng)計結果見表1，全院重點監(jiān)測科室的紅細胞合理使用比率為89.5%，血漿合理使用比率為86.4%，血小板合理使用比率是97.8%，冷沉淀合理使用比率為97.0%。

2.3 2014年4～10月臨床成分血輸注量及輸注合理性統(tǒng)計 經(jīng)臨床輸血病歷評估及統(tǒng)計分析，2014年4～10月臨床血液輸注量及合理用血統(tǒng)計見表2，全院重點監(jiān)測科室的紅細胞合理使用比率為92.7%，血漿合理使用比率為92.5%，血小板合理使用比率是98.1%，冷沉淀合理使用比率為100.0%。與2013年10月至2014年3月比較，外科紅細胞合理使用率(χ2=86.679，P<0.05)、血漿合理使用率(χ2=18.14，P<0.05)、感染科血漿合理使用率(χ2=93.368，P<0.05)均有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義；內(nèi)科血漿合理使用率雖有下降，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=8.051，P=0.05)。

表1 2013年10月至2014年3月臨床成分血輸注量及輸注合理性統(tǒng)計

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表2 2014年4～10月臨床成分血輸注量及輸注合理性統(tǒng)計

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

科學合理輸血是臨床醫(yī)生通過綜合分析患者的基本情況、臨床癥狀、預后醫(yī)療技術水平、多種檢測數(shù)據(jù)及輸血不良反應等信息，以決定患者是否輸血治療及輸血方案，是醫(yī)生根據(jù)患者實際情況制訂出個性化輸血治療方案的過程[2]。給予恰當?shù)妮斞委焺┝?，在循證輸血醫(yī)學指導下，盡量少輸血或不輸血，預防血液傳播性疾病和輸血不良反應，預防因大量輸血引發(fā)的免疫抑制，術后感染增加和癌癥轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，從而減少患者經(jīng)輸血感染病毒的風險。WHO血液安全和臨床輸血策略(2000～2003)指出：避免不必要的血液輸注是保證血液輸注安全的重要措施之一[3]。

據(jù)文獻資料顯示，目前國內(nèi)許多醫(yī)院不合理輸血現(xiàn)象比較嚴重，許多醫(yī)生對臨床輸血指征把握較寬松，有“紅細胞制品加血漿等于全血”的錯誤觀念，導致血漿使用率上升。本院同樣存在這種情況，2013年10月至2014年3月的血漿適應證符合率為86.4%，主要是外科系統(tǒng)在輸血治療過程中存在“搭配血”使用情況，外科醫(yī)生沒有充分了解血漿輸血適應證。血漿不合理輸注也廣泛存在感染科輸血治療，醫(yī)生擔心發(fā)生醫(yī)患糾紛，過于謹慎，給輕度失代償肝病患者輸注大量血漿，但輸注血漿對失代償肝病患者因凝血因子不足，造成凝血酶時間、活化部分凝血酶時間延長可能導致的出血的預防作用有限，造成血漿過量不合理輸注。并且血漿輸注存在出現(xiàn)過敏反應的風險[4-5]。

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除特殊患者臨床診療需求外，本院全血用量較少(因輸血量較少未作統(tǒng)計)。一方面說明臨床醫(yī)護人員對成分輸血的優(yōu)點、全血輸注的不良反應和全血不全等觀點有著較為深刻的認識，能夠做到科學、合理、安全、有效地輸血治療，另一方面，在特殊治療需要情況下，也難以從血站及時獲得新鮮全血用于有效治療。

針對2013年10月至2014年3月本院臨床不合理用血情況，結合對不合理輸血病例的調(diào)查，認真分析不合理臨床輸血原因，本院制訂并采取以下舉措。(1)強化管理力度。按《臨床輸血技術規(guī)范》《臨床用血管理辦法》要求，輸血管理委員會定期對臨床用血科室和個人進行檢查，結合具體情況，評判輸血是否合理，進行院內(nèi)通報，并將合理用血率納入全年績效考核成績和個人臨床用血權限的認定，推行“科學、安全、有效”的臨床用血。(2)定期舉辦輸血知識講座，提高臨床醫(yī)師對輸血指征和風險意識的認識；輸血科醫(yī)師與臨床進行輸血相關的工作交流，幫助和指導臨床醫(yī)師合理用血。(3)利用信息系統(tǒng)對臨床醫(yī)師的用血權限，申請數(shù)量、合理性進行限定，不合理用血不予申請，降低不合理用血申請率。(4)完善輸血科醫(yī)師結構，加強內(nèi)部監(jiān)管，讓有豐富工作經(jīng)驗的輸血工作人員對申請單進行評估、把關，不輸“營養(yǎng)血”“人情血”“保險血”，確保最需要的患者用到足量的血液。

通過以上舉措的施行，雖然內(nèi)科不合理用血率略升高，但本院2014年4～10月不合理用血情況有了明顯好轉(zhuǎn)。特別是外科紅細胞不合理輸注率明顯降低，感染科、外科的血漿輸注合理性明顯提高。因此，培訓學習、加強與臨床溝通，完善臨床用血管理，是降低臨床不合理輸血率的有效途徑。在此基礎上，本院將繼續(xù)加大管理力度，針對性地進行培訓，降低其不合理用血率，實現(xiàn)輸血管理的持續(xù)改進。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術規(guī)范[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2000-10-01.

[2]劉麗，張雅萍，蘇虹，等.安徽省三級綜合醫(yī)療機構內(nèi)科用血合理性調(diào)查分析[J].臨床輸血與檢驗，2013，15(2)：107-111.

[3]WHO.Blood safty and clinical technology strategy 2000-2003[M].Geneva:WHO,2001:2-3.

[4] 趙媛.輸血科對臨床使用新鮮冰凍血漿合理性的評價及干預[J].北京醫(yī)學，2013，35(4)：305-306.

[5]劉云峰，杜利蓉，劉中國，等.臨床不合理使用新鮮冰凍血漿調(diào)查分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(2)：148-149.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.063

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1672-9455(2015)22-3442-03

2015-02-12

2015-05-15)

△通訊作者，E-mail：wanglunshan@163.com。