楊 娟，郝 瑜，張 艷，鄔開鳳(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院：.科教科;2.醫(yī)學(xué)美容科 408400)

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PDCA循環(huán)管理法在實習(xí)醫(yī)生臨床培訓(xùn)中的應(yīng)用*

楊 娟1，郝 瑜2△，張 艷1，鄔開鳳1
(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院：1.科教科;2.醫(yī)學(xué)美容科 408400)

目的 探討PDCA(計劃、實施、檢查、處理)循環(huán)管理法在實習(xí)醫(yī)生臨床培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法 將重慶醫(yī)科大學(xué)262名實習(xí)醫(yī)生分為實驗組(2013年7月至2015年1月)和對照組(2011年7月至2013年1月)，對照組采用常規(guī)臨床教學(xué)培訓(xùn)，實驗組采用PDCA循環(huán)管理法，比較兩組實習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)效果及滿意度情況。結(jié)果 與對照組相比，實驗組的實習(xí)醫(yī)生理論考試合格率從85.5%上升至93.5%；操作技能合格率從81.6%上升至91.3%；病歷書寫合格率從89.4%上升至96.8%；醫(yī)護患投訴率從9.2%下降至2.7%；職業(yè)暴露發(fā)生率從3.9%下降至2.2%；離院后研究生考試合格率從12.5%上升至29.6%;實習(xí)醫(yī)生對各項指標(biāo)的綜合滿意度從81.6%上升至95.7%，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 PDCA循環(huán)管理法用于實習(xí)醫(yī)生臨床培訓(xùn)中的管理成效顯著，值得在其他教學(xué)醫(yī)院培訓(xùn)領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

實習(xí)醫(yī)生； 臨床培訓(xùn)； PDCA循環(huán)

臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要階段，這一階段教學(xué)質(zhì)量的好壞將直接影響著醫(yī)學(xué)生今后的技能水平及綜合素質(zhì)[1]。而醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)過程存在諸多影響因素，直接影響醫(yī)學(xué)專業(yè)能力和臨床思維的培養(yǎng)[2]。重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱本院)于2011年7月開始接受重慶醫(yī)科大學(xué)本科生的臨床實習(xí)教學(xué)任務(wù)，現(xiàn)已完成四批實習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)工作。PDCA循環(huán)管理法是臨床質(zhì)量管理的一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的循環(huán)體系，得到了眾多學(xué)者的肯定，在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用已越來越廣泛[3-4]。本研究旨在通過對本院實習(xí)醫(yī)生臨床教學(xué)培訓(xùn)工作的回顧，考察培訓(xùn)管理模式，為提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年1月本院接受的重慶醫(yī)科大學(xué)本科實習(xí)醫(yī)生(以下簡稱“實習(xí)生”)76例作為對照組，其中男28例、女38例，年齡20～23歲、平均(21.64±1.37)歲。選取2013年7月至2015年1月在本院實習(xí)生186例作為實驗組，其中男63例、女123例，年齡20～24歲、平均(21.81±1.20)歲。兩組實習(xí)生性別、年齡、學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組實習(xí)生均實施常規(guī)臨床教學(xué)培訓(xùn)，根據(jù)學(xué)員的特點進行入院教育、崗前培訓(xùn)、科室?guī)Ы?、出科考核、記錄實?xí)手冊、離院后追蹤隨訪等內(nèi)容。實驗組在常規(guī)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，運用PDCA循環(huán)法對實習(xí)生進行培訓(xùn)管理，提升培訓(xùn)的效果和質(zhì)量，提高學(xué)員的滿意度。具體如下：

1.2.1 計劃階段(Plan)

1.2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 2011年7月至2013年1月接收實習(xí)生76例，通過調(diào)查顯示，本院實習(xí)生培訓(xùn)存在的主要問題有：(1)缺乏專人系統(tǒng)化、規(guī)范化管理；(2)培訓(xùn)內(nèi)容照本宣科，形式單一，無培訓(xùn)效果評估；(3)實習(xí)生無歸屬感；(4)追蹤隨訪流于形式。具體表現(xiàn)在：培訓(xùn)效果差，實習(xí)生滿意度低，追蹤隨訪率低。

1.2.1.2 原因分析 本院組織相關(guān)人員對實習(xí)生培訓(xùn)效果不滿意的問題進行分析，發(fā)現(xiàn)主要原因：醫(yī)院無專門的管理組織對其培訓(xùn)情況進行監(jiān)管，缺乏有力的干預(yù)措施，院科兩級培訓(xùn)工作流于形式；醫(yī)院實習(xí)生管理的相關(guān)制度不完善，管理無章可循；各帶教科室對實習(xí)生管理不重視，無明確的責(zé)任人；缺乏多種形式的培訓(xùn)，帶教老師對實習(xí)生的培訓(xùn)要求、培訓(xùn)計劃等缺乏了解，導(dǎo)致帶教無從著手；教學(xué)設(shè)施、設(shè)備欠完善，臨床技能培訓(xùn)缺失，無針對實習(xí)生的專項培訓(xùn)；師生之間缺乏溝通，學(xué)員無歸屬感。

1.2.1.3 整改計劃 本院針對上述原因制訂了具體的整改措施，包括成立教學(xué)組織架構(gòu)，明確教學(xué)目標(biāo)，提高師資綜合帶教能力，督導(dǎo)帶教質(zhì)量考核，增強實習(xí)生主觀能動意識，使本院實習(xí)生培訓(xùn)效果得到明顯提高。按照重慶醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)基地的要求完成實習(xí)生的培訓(xùn)管理工作。

1.2.2 實施階段(Do) 根據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)基地的規(guī)定要求，結(jié)合本院實際情況，對實習(xí)生培訓(xùn)現(xiàn)狀的原因進行分析，制訂出一系列相對完善的措施來加強培訓(xùn)管理，提高培訓(xùn)質(zhì)量，追蹤培訓(xùn)效果。

1.2.2.1 成立教學(xué)工作領(lǐng)導(dǎo)小組 以院長為組長的教學(xué)工作領(lǐng)導(dǎo)小組對全院臨床實習(xí)教學(xué)工作進行組織、研究、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和質(zhì)量監(jiān)控工作。在教學(xué)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下組建科教科，成立教學(xué)督導(dǎo)組，實行專人專項管理。科教科負責(zé)日常管理工作。定期召開實習(xí)生管理協(xié)調(diào)會，針對培訓(xùn)管理中遇到的問題進行討論，并提出可行的改進措施，及時落實整改。

1.2.2.2 完善制度、強化培訓(xùn)、明確責(zé)任 重新修訂和完善本院實習(xí)生培訓(xùn)的相關(guān)制度[5]，增加了對實習(xí)生培訓(xùn)的考核及追蹤隨訪內(nèi)容，修訂了《實習(xí)生臨床實訓(xùn)帶教制度》《實習(xí)生管理規(guī)定》《教學(xué)活動管理制度》《臨床教學(xué)檔案管理辦法》《教學(xué)經(jīng)費使用管理制度》等。組織全院兼職教師進行相關(guān)制度的培訓(xùn)，并對培訓(xùn)情況進行考核，考核合格方可帶教實習(xí)生，進一步規(guī)范師資管理。明確院長為教學(xué)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的第一責(zé)任人，擬定實習(xí)生全過程管理的流程和相關(guān)規(guī)定，教學(xué)管理部門和臨床帶教科室的負責(zé)人要明確職能職責(zé)，使教學(xué)指標(biāo)完成情況落實到具體科室、具體責(zé)任人。

1.2.2.3 強化實習(xí)生的理論知識水平 為了加強實習(xí)生理論知識的提升，2013年12月醫(yī)院引入了重慶遠秋科技公司的醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)，該系統(tǒng)提供實習(xí)生理論培訓(xùn)平臺，題庫試題量總計100余萬道題，提供獨有的答案解析功能，通過對試題答案的解析，加深實習(xí)生對考點的理解和記憶，提高應(yīng)試水平與能力。同時，便于教學(xué)管理部門對實習(xí)生的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力進行考核和評估，實現(xiàn)理論考核的信息化管理。

1.2.2.4 強化實習(xí)生臨床技能操作培訓(xùn) 實習(xí)生在進入臨床實習(xí)階段前，均已完成系統(tǒng)的理論教學(xué)課程，理論知識相對扎實，由于缺乏臨床實踐，操作技能相對薄弱，需大力加強臨床實踐技能的培訓(xùn)。2013年8月籌建臨床技能培訓(xùn)中心，設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒、急救、護理六大板塊技能培訓(xùn)室，配備有成人型及嬰兒型心肺復(fù)蘇模擬人和氣管插管、多功能穿刺輸液手臂模型、電子導(dǎo)流灌腸教學(xué)實習(xí)模型等20余套培訓(xùn)設(shè)施，可進行成人及嬰幼兒的心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈輸液、灌腸等基本技能訓(xùn)練。實習(xí)生到臨床科室實習(xí)前，接受集中強化培訓(xùn)，在短時間內(nèi)掌握臨床基本技能操作的要領(lǐng)，由科教科教學(xué)干事?lián)呜撠?zé)人，制訂培訓(xùn)計劃及實施方案，由操作標(biāo)準(zhǔn)、帶教經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師擔(dān)任專項技能培訓(xùn)老師，培訓(xùn)內(nèi)容包括全身體格檢查、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、手術(shù)前準(zhǔn)備(洗手、穿脫手術(shù)衣、戴無菌手套)、傷口換藥共四部分內(nèi)容，培訓(xùn)時間為1周。

1.2.3 檢查階段(Check)

1.2.3.1 教學(xué)督導(dǎo)組實行實習(xí)生管理的專項督導(dǎo) 按照臨床教學(xué)管理規(guī)范程序，教學(xué)督導(dǎo)組對教學(xué)管理部門工作及臨床帶教質(zhì)量進行定期檢查和指導(dǎo)。針對實習(xí)生培訓(xùn)存在的問題，2013年9月啟動專項教學(xué)督導(dǎo)，從入院培訓(xùn)、入科教育、教學(xué)活動開展、師資培訓(xùn)、師生座談會、實習(xí)生培訓(xùn)考核(日?？己?、出科考核、離院考核)等方面著手管理，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給帶教科室、帶教老師及科教科，并督促整改，后期追蹤再評價。科教科將每月檢查結(jié)果與科室教學(xué)質(zhì)量考核掛鉤，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，采取口頭溝通、書面溝通、院內(nèi)網(wǎng)站公示等多種形式及時反饋，將遺留存在的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)，使實習(xí)生的培訓(xùn)質(zhì)量呈螺旋式上升[6]。

1.2.3.2 滿意度調(diào)查 注重教學(xué)信息反饋，定期發(fā)放實習(xí)生滿意度調(diào)查表，調(diào)查結(jié)果作為年終教學(xué)評優(yōu)評先的依據(jù)之一。通過專家訪談、文獻參考，自行制訂《重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院實習(xí)生調(diào)查問卷》。調(diào)查內(nèi)容主要針對本院理論操作培訓(xùn)、帶教師資、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)管理、后勤保障、綜合滿意度共六大版塊進行，滿意度調(diào)查的覆蓋率為100%。通過實習(xí)生在學(xué)習(xí)期滿意度調(diào)查，實際了解醫(yī)院在教學(xué)中的優(yōu)缺點，作為下一步整改提高的依據(jù)。

1.2.3.3 追蹤隨訪 在實習(xí)生離院回到學(xué)校1～2個月后進行追蹤回訪培訓(xùn)效果。通過細化評估指標(biāo)，量化培訓(xùn)效果，從通過研究生考試、面試成績及實習(xí)生個人發(fā)展情況3個維度進行評估。追蹤隨訪的覆蓋率為100%。

1.2.4 處理階段(Action) 通過實習(xí)生培訓(xùn)效果調(diào)查表、實習(xí)生滿意度調(diào)查表，及時總結(jié)培訓(xùn)中存在的主要問題，包括醫(yī)院、教師、實習(xí)生、環(huán)境、管理等方面的因素，對于各環(huán)節(jié)反復(fù)存在的問題展開深入討論，修定培訓(xùn)目標(biāo)，制訂整改計劃，實施措施，作為下一個PDCA循環(huán)管理的起點和重點。對于執(zhí)行PDCA循環(huán)管理出成績的方面予以肯定和鼓勵，遵循循序漸進的原則，使預(yù)期目標(biāo)能有效、有序的開展。對于關(guān)系到臨床教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量和效果的共性問題，要強調(diào)授課師資自身教學(xué)能力的培養(yǎng)，如教學(xué)方法、教學(xué)重點難點、課堂學(xué)員氣氛的調(diào)動等進行指導(dǎo)；對于關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生的個性問題，如實習(xí)生發(fā)生職業(yè)暴露，要重視對實習(xí)生及帶教老師在操作環(huán)節(jié)中的重點指導(dǎo)和督查，將培訓(xùn)質(zhì)量落實到每個人，每個環(huán)節(jié)，以達到預(yù)期目標(biāo)?？偨Y(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免類似狀況再次發(fā)生，從而進入新的PDCA循環(huán)管理模式，使培訓(xùn)管理工作程序化、常態(tài)化。

1.3 評價指標(biāo) 制訂實習(xí)生培訓(xùn)效果調(diào)查表，包括6項內(nèi)容。評價標(biāo)準(zhǔn)：理論考試合格分不低于80分，操作技能合格分不低于85分，病歷書寫合格分不低于85分。實習(xí)生滿意度其內(nèi)容主要為理論教學(xué)、 臨床技能培訓(xùn)、帶教師資、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)管理、后勤保障管理、綜合滿意度方面，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意度計算：(非常滿意+滿意)/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

在實習(xí)生的臨床培訓(xùn)中，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理前、實施管理18個月后，對實習(xí)生培訓(xùn)效果和滿意度做評分調(diào)查，內(nèi)容包含理論考試、操作技能考試、病歷書寫的合格情況及醫(yī)護患投訴、職業(yè)暴露、離院后研究生考試情況，結(jié)果見表1。表1顯示實驗組實習(xí)生培訓(xùn)效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，針對PDCA循環(huán)管理前后實習(xí)生滿意情況進行對比，實驗組實習(xí)生綜合滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 實施PDCA循環(huán)管理前后培訓(xùn)效果比較[%(n/n)]

表2 實施PDCA循環(huán)管理前后實習(xí)生滿意度比較[%(n/n)]

3 討 論

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育全過程中至關(guān)重要的階段，是理論聯(lián)系實踐、積累臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)階段，是由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的關(guān)鍵蛻變過程[7]。盡管臨床實習(xí)階段的教學(xué)管理模式在不斷地完善，但仍有問題存在。運用PDCA循環(huán)管理，可確保質(zhì)量系統(tǒng)必須經(jīng)歷4個階段，8個步驟[8]。若將實習(xí)生培訓(xùn)管理作為PDCA循環(huán)管理的大循環(huán)，那么每一個具體問題的持續(xù)改進可看作各種小循環(huán)。大環(huán)扣小環(huán)，螺旋式上升，從發(fā)現(xiàn)問題、找出原因到制訂計劃目標(biāo)，從具體實施到檢查反饋，每一次循環(huán)都不是在原地運轉(zhuǎn)，都將實習(xí)生培訓(xùn)管理的起點提高到一個新的水平，做到管理、控制、監(jiān)測一體化[9]。

從本院檢查得到的結(jié)果來看， 經(jīng)實施PDCA循環(huán)管理后，本院制訂的制度更加完善合理、 措施更加得力，帶教老師充分認(rèn)識到了實習(xí)生培訓(xùn)管理的必要性和迫切性，以實習(xí)生的需求為導(dǎo)向，培訓(xùn)有針對性，使培訓(xùn)質(zhì)量和效果得到明顯提升。師生主動參與意識增強，學(xué)員滿意度大幅提高，實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，實施PDCA循環(huán)管理前后也有了明顯的變化，實習(xí)生理論考試合格率上幅達8%；操作技能合格率上幅高達9.7%；病歷書寫合格率上幅達7.4%；醫(yī)護患投訴率降幅達6.5%；職業(yè)暴露發(fā)生率降幅達1.7%；離院后研究生考試合格率上幅達17.1%；學(xué)員對各項指標(biāo)綜合滿意度上幅達14.1%。以上所有指標(biāo)經(jīng)引入PDCA循環(huán)管理法后都有明顯的改善(P<0.05)，實習(xí)生培訓(xùn)管理達到了重慶醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)基地的要求。

綜上所述，本院應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法對實習(xí)生的臨床教學(xué)培訓(xùn)進行管理的確取得了明顯成效，值得在其他教學(xué)醫(yī)院培訓(xùn)領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

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重慶市南川區(qū)2012年度第四批科技創(chuàng)新基金項目(CX201244)。

教學(xué)·管理

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.062

C

1672-9455(2015)22-3440-02

2015-02-14

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