鄒自英,劉勝?gòu)?qiáng),王 琴,劉 媛,朱 冰,胡宗海,吳麗娟(成都軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610083)

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·論 著·

不同標(biāo)本來(lái)源的肺炎克雷伯菌耐藥性特征研究*

鄒自英,劉勝?gòu)?qiáng),王 琴,劉 媛,朱 冰,胡宗海,吳麗娟△
(成都軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610083)

目的 通過(guò)分析不同標(biāo)本來(lái)源的肺炎克雷伯菌的耐藥性特征，使耐藥監(jiān)測(cè)的結(jié)果能更好地反映醫(yī)藥耐藥性的現(xiàn)狀。方法 分離臨床送檢不同部位標(biāo)本的肺炎克雷伯菌，采用VITEK2COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果 2014年臨床送檢的各類標(biāo)本共檢出肺炎克雷伯菌558株，其中痰標(biāo)本檢出368株，無(wú)菌標(biāo)本共檢出190株。無(wú)菌標(biāo)本前3位標(biāo)本來(lái)源分別為尿液52株(27.37%)，血液46株(24.21%)，膿液24株(12.63%)；其中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)陰性菌株116 株(61.05%)，ESBL陽(yáng)性菌株74株(38.95%)。與ESBL陰性菌株比較，ESBL產(chǎn)酶株對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、左氧氟沙星、妥布霉素、氨曲南、呋喃妥因、阿米卡星、頭孢替坦的耐藥率明顯升高(P<0.05)。2014年尿液標(biāo)本檢出肺炎克雷伯菌52株，尿液標(biāo)本培養(yǎng)出的肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南、亞胺培南、頭孢他啶和頭孢替坦的敏感率均超過(guò)90%。血液標(biāo)本共分離肺炎克雷伯菌46株，對(duì)頭孢他啶、頭孢替坦、亞胺培南和厄他培南的敏感率均超過(guò)90%。痰液標(biāo)本共分離肺炎克雷伯菌368株，對(duì)頭孢他啶、厄他培南、亞胺培南、頭孢替坦和阿米卡星的敏感率均超過(guò)90%。與痰液標(biāo)本分離菌株耐藥率比較，血液和尿液分離肺炎克雷伯菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 通過(guò)對(duì)菌株的抗菌藥物敏感性區(qū)分標(biāo)本類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以更準(zhǔn)確反映菌株的耐藥性狀況，更好地指導(dǎo)臨床抗菌藥物的選用。

肺炎克雷伯菌； 耐藥性； 血液； 尿液； 痰液

由于臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌的耐藥性呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，成為臨床感染性疾病治療的難題。及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握細(xì)菌耐藥性變化特征,對(duì)于指導(dǎo)臨床合理有效使用抗菌藥物具有重要的意義。臨床常規(guī)的耐藥監(jiān)測(cè)方法未對(duì)有菌部位分離病原菌和重復(fù)分離病原菌進(jìn)行區(qū)分。有菌部位分離病原菌特別是呼吸道分離病原菌，從實(shí)驗(yàn)室的角度不能有效地區(qū)分是感染菌或定植菌。定植菌和重復(fù)分離菌株的存在使得耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果不能準(zhǔn)確反映臨床菌株的耐藥性特征[1-4]。本課題收集2014年臨床無(wú)菌部位送檢分離的肺炎克雷伯菌菌株，分析其耐藥性，并剔除重復(fù)分離菌株，使得耐藥監(jiān)測(cè)的結(jié)果能更好地反映肺炎克雷伯菌的耐藥性現(xiàn)狀，并為后期進(jìn)行不同基因型耐藥監(jiān)測(cè)研究提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 菌株分離自本院2014年臨床送檢的無(wú)菌部位的各類標(biāo)本(清潔中段尿液、血液、膿液、穿刺無(wú)菌體液及膽汁等)及痰液，相同ID患者相同部位的重復(fù)分離菌株僅將首次的結(jié)果納入統(tǒng)計(jì)。

1.1.2 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC25922、霍氏腸桿菌ATCC700323購(gòu)自中國(guó)工業(yè)菌種保藏所。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及抗菌藥物敏感性試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定及抗菌藥物敏感性試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀及革蘭陰性菌(GN)鑒定卡和革蘭陰性菌藥敏卡(AST-GN13)進(jìn)行。AST-GN13藥敏卡檢測(cè)的抗菌藥物包括頭孢吡肟、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢替坦、氨曲南、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、呋喃妥因、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸藥的藥敏檢測(cè)紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。結(jié)果評(píng)價(jià)按2014年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S24判斷[5]。

1.2.2 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)確認(rèn)試驗(yàn) 通過(guò)VITEK 2 COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀AST-GN13藥敏卡檢測(cè)，提示ESBL陽(yáng)性的菌株按CLSI推薦的方法，將細(xì)菌濃度為1×108CFU/mL的菌液均勻涂布于Mueller-Hinton瓊脂平板，將頭孢噻肟(30 μg)和頭孢噻肟/克拉維酸(30 μg/10 μg)、頭孢他啶(30 μg)和頭孢他啶/克拉維酸(30 μg/10 μg)粘貼在涂布菌液的Mueller-Hinton瓊脂平板上，35 ℃培養(yǎng)18 h，測(cè)量抑菌圈直徑，兩對(duì)紙片或其中任何一對(duì)紙片的直徑相差大于或等于5 mm，即為ESBL陽(yáng)性菌株。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 LIS系統(tǒng)導(dǎo)出的DBF格式數(shù)據(jù)，采用WHONET5.6軟件進(jìn)行抗菌藥物敏感性分析。DBF格式數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為EXCEL格式數(shù)據(jù)，分別計(jì)數(shù)各標(biāo)本類型分離肺炎克雷伯菌的MIC值分布范圍，依據(jù)2014年CLSI標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算抗菌藥物敏感性狀況。兩組率的比較采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本構(gòu)成 2014年臨床送檢的各類標(biāo)本共檢出肺炎克雷伯菌558株，其中痰標(biāo)本檢出368株，無(wú)菌標(biāo)本共檢出190株。無(wú)菌標(biāo)本前3位標(biāo)本來(lái)源分別為尿液52株(27.37%)，血液46株(24.21%)，膿液24株(12.63%)，見(jiàn)表1。

2.2 無(wú)菌標(biāo)本檢出肺炎克雷伯菌ESBL陽(yáng)性菌與ESBL陰性菌耐藥性比較 共檢出ESBL陰性菌116株(61.05%)，ESBL陽(yáng)性菌74株(38.95%)，與ESBL陰性菌比較，ESBL陽(yáng)性菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥性顯著升高，見(jiàn)表2。

2.3 尿液標(biāo)本來(lái)源的肺炎克雷伯菌耐藥性分析 2014年尿液標(biāo)本檢出肺炎克雷伯菌52株，尿液標(biāo)本培養(yǎng)出的肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南、亞胺培南、頭孢他啶和頭孢替坦的敏感率較高，均超過(guò)90%。抗菌藥物敏感性情況見(jiàn)表3。

表1 無(wú)菌部位標(biāo)本構(gòu)成(n=190)

表2 ESBL陽(yáng)性菌和陰性菌耐藥率比較(%)

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)。

表3 尿液標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌耐藥性分析(n=52，%)

2.4 血液標(biāo)本來(lái)源的肺炎克雷伯菌耐藥性分析 血液標(biāo)本共分離肺炎克雷伯菌46株，對(duì)頭孢他啶、頭孢替坦、亞胺培南和厄他培南的敏感率較高分別為97.83%、97.83%、91.30%和91.30%?？咕幬锩舾行郧闆r見(jiàn)表4。

表4 血標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌耐藥性分析(n=46,%)

表5 痰液標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌耐藥性分析(n=368，%)

2.5 痰液標(biāo)本來(lái)源的肺炎克雷伯菌耐藥性分析 痰液標(biāo)本共分離肺炎克雷伯菌368株，對(duì)頭孢他啶、厄他培南、亞胺培南、頭孢替坦和阿米卡星較敏感，敏感率分別為97.28%、94.29%、93.21%、92.66%和90.49%。抗菌藥物敏感性情況見(jiàn)表5。

2.6 尿液和血液標(biāo)本分離菌株與痰液分離菌株耐藥性對(duì)比分析 與痰液標(biāo)本分離菌株耐藥率比較，血液和尿液分離的肺炎克雷伯菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 尿液和血液標(biāo)本分離菌株與痰液分離菌株耐藥性對(duì)比分析

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)。

3 討 論

肺炎克雷伯菌是臨床常見(jiàn)的條件致病性革蘭陰性桿菌，廣泛分布于臨床，可引起呼吸系統(tǒng)、血液、泌尿系統(tǒng)等感染[6-7]。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌臨床分離菌株190株中，ESBL陰性菌116株(61.05%)，ESBL陽(yáng)性菌74株(38.95%)。ESBL能水解含氧亞氨基的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，是臨床抗菌治療的一大障礙，由于臨床抗菌藥物的不合理使用，產(chǎn)ESBL菌株的檢出率呈持續(xù)增高趨勢(shì)[8-9]，多藥耐藥肺炎克雷伯菌通過(guò)攜帶arr、magA、rmpA等毒力基因進(jìn)而形成侵襲性感染[10]。為減少臨床對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用限制，CLSI文件規(guī)定，臨床標(biāo)本不用常規(guī)檢測(cè)ESBL，ESBL的檢測(cè)僅作為感染控制的目的[5]。本研究結(jié)果顯示，與ESBL陰性菌比較，ESBL陽(yáng)性菌對(duì)多種臨床常用抗菌藥物的耐藥性均顯著升高，提示臨床在選用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥治療肺炎克雷伯菌ESBL產(chǎn)酶株引起的感染時(shí)，臨床治療失敗的概率增加。所以，實(shí)驗(yàn)室從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，在進(jìn)行臨床標(biāo)本檢測(cè)時(shí)，完全有必要進(jìn)行ESBL的檢測(cè)，并在報(bào)告結(jié)果時(shí)作出ESBL產(chǎn)酶株對(duì)青霉素類、單酰胺類及頭孢菌素類等抗菌藥物敏感性降低的提示，達(dá)到幫助醫(yī)生有效選擇抗菌藥物的目的。從無(wú)菌標(biāo)本分離出肺炎克雷伯菌情況：尿液52株，ESBL陽(yáng)性28株(53.85%)；血液46株，ESBL陽(yáng)性18株(39.13%)；膿液24株，ESBL陽(yáng)性6株(25.00%)；傷口分泌物15株，ESBL陽(yáng)性6株(40.00%)；膽汁12株，ESBL陽(yáng)性5株(41.67%)；各標(biāo)本來(lái)源的菌株產(chǎn)酶菌株的構(gòu)成比存在較大差異，從而在抗菌藥物的耐藥性上存在一定的差異?？傮w來(lái)講，所有菌株均對(duì)厄他培南、亞胺培南、頭孢他啶和頭孢替坦的敏感率較高，均超過(guò)90%。有報(bào)道替加環(huán)素用于治療多藥耐藥肺炎克雷伯菌感染療效顯著[6]，本試驗(yàn)未對(duì)替加環(huán)素的抗菌藥物敏感性進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室對(duì)替加環(huán)素不同檢測(cè)方法結(jié)果進(jìn)行的比對(duì)分析結(jié)果顯示，未檢出對(duì)替加環(huán)素耐藥肺炎克雷伯菌株。

呼吸道的主要標(biāo)本類型為痰液，呼吸道定植大量細(xì)菌，對(duì)痰液標(biāo)本進(jìn)行革蘭染色鏡檢有助于協(xié)助判斷定植菌和感染菌。但即使是合格痰液標(biāo)本(白細(xì)胞數(shù)低于25個(gè)/低倍視野，上皮細(xì)胞低于10個(gè)/低倍視野)分離的細(xì)菌也可能為定植菌，只是合格痰液標(biāo)本分離細(xì)菌為感染菌的可能更大。所以在對(duì)臨床發(fā)布耐藥菌通報(bào)時(shí)，至少應(yīng)當(dāng)把痰液標(biāo)本單獨(dú)列出來(lái)進(jìn)行耐藥性統(tǒng)計(jì)。本文對(duì)尿液和血液分離的肺炎克雷伯菌的耐藥率與痰液標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌的耐藥率進(jìn)行了比較分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但痰液標(biāo)本定植菌的存在，在一定程度上使得耐藥率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差?？傊?，為更好地指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用，對(duì)抗菌藥物的耐藥性定期進(jìn)行分標(biāo)本類型的耐藥率通報(bào)是非常有必要的。

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Study on drug resistance characteristics of Klebsiella pneumoniae separated from different specimens sources*

ZOUZi-ying,LIUSheng-qiang,WANGQin,LIUYuan,ZHUBing,HUZong-hai,WULi-juan△
(DepartmentofClinicalLaboratory,GeneralHospitalofChengduMilitaryRegion,Chengdu，Sichuan610083,China)

Objective To make the results of drug resistance monitoring to better reflect the current situation of drug resistance by analyzing the the drug resistance characteristics of Klebsiella pneumoniae separated from different specimens sources.Methods Klebsiella pneumoniae was isolated from the clinical specimens from different parts.The bacterial identification and drug susceptibility test were performed by using VITEK 2 COMPACT automatic microorganism analyzer.Results There were 558 strains of Klebsiella pneumonia separated from different specimens,in which 368 strains were separated from sputum and 190 strains were separated from other specimens.Of the 190 strains,the first three were separated from urine(27.37%),blood(24.21%) and pus(12.63%).116 strains(61.05%) were producing extended β-lactamases(ESBLs) negative and 74 strains were producing ESBLs positive.Compared with ESBLs negative strains,the resistance rates of ESBLs producing strains to ampicillin,cefazolin,ampicillin/sulbactam,trimethoprim/sulfamethoxazole,gentamicin,ciprofloxacin,ceftriaxone,levofloxacin,tobramycin,aztreonam,nitrofurantoin,amikacin and cefotetan were significantly increased(P<0.05).52 strains of Klebsiella pneumonia were separated from the urine specimens during 2014 and their sensitivity to ertapenem,imipenem,ceftazidime and cefotetan was more than 90%.46 strains of Klebsiella pneumonia were separated from the blood specimens and the sensitivity to imipenem,ceftazidime,cefotetan and ertapenem was over 90%.368 strains of Klebsiella pneumonia were separated from the sputum specimens and their sensitivity toceftazidime,imipenem,ertapenem,cefotetan and amikacin was over 90%.Compared with the drug resistance rate in strains isolated from the sputum specimens,the resistance of Klebsiella pneumonia isolated from the blood and urine specimens to various antibacterial drugs had no statistical difference(P>0.05).Conclusion Differentiating the specimen type for conducting statistics by analysing the antibacterial drug sensitivity of Klebsiella pneumoniae strains can more accurately reflect the drug resistance status of strains and better select antibacterial drugs in clinic.

Klebsiella pneumoniae; drug resistance; blood; urine; sputum; sterile specimens

四川省衛(wèi)生廳課題資助項(xiàng)目(130318)。

鄒自英，女，主管技師，碩士，主要從事細(xì)菌耐藥機(jī)制研究?！?/p>

，E-mail：wulijuan1638@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.004

A

1672-9455(2015)22-3300-04

2015-03-25

2015-06-26)