徐倫山,賀緒智

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科 400042)

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教學(xué)·管理

以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)在神經(jīng)外科本科學(xué)歷教育中的應(yīng)用探索

徐倫山,賀緒智

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科 400042)

以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)模式是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，通過總結(jié)PBL 教學(xué)模式在該院神經(jīng)外科本科學(xué)歷教育臨床授課中的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)及具體措施,作者認(rèn)為，PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科本科學(xué)歷教育臨床授課中具有可行性,在提高本科學(xué)歷教育學(xué)員臨床思維、基本理論及基本操作方面具有明顯優(yōu)勢(shì),值得提倡與推廣。

以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)； 教學(xué)模式； 學(xué)歷教育； 神經(jīng)外科

以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)模式在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中已有廣泛的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)也有部分醫(yī)學(xué)院校在20多年前已開始引入PBL教學(xué)模式[1]，近年來，在神經(jīng)外科也有一些發(fā)展[2-3]，但PBL較高的應(yīng)用要求阻礙了在我國(guó)的廣泛應(yīng)用。本院神經(jīng)外科的本科學(xué)歷教育學(xué)員，以往都是接受以教師為中心的“輸入式”傳統(tǒng)教學(xué)方法(LBL)，由于神經(jīng)外科學(xué)的復(fù)雜性，特別是神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)定位診斷等，是多數(shù)本科學(xué)歷教育學(xué)員知識(shí)體系的薄弱環(huán)節(jié)。本院在引入PBL教學(xué)模式以前，與專科或本科階段一樣，繼續(xù)接受以教師為中心的LBL教學(xué)，出現(xiàn)的問題與?？苹虮究齐A段一樣，就是學(xué)員對(duì)講述內(nèi)容的理解、記憶困難較多，學(xué)員的畏難情緒時(shí)有發(fā)生，學(xué)習(xí)的積極性和參與性不高，從而影響教學(xué)效果。自2011年9月以來，本院神經(jīng)外科首先在本科學(xué)歷教育臨床授課中引入PBL教學(xué)模式，經(jīng)3年的實(shí)踐，不管是在學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、課堂氣氛方面，還是在學(xué)員提出問題、解決問題的能力等方面，都取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PBL教學(xué)模式的內(nèi)涵和基本要求

1.1 PBL教學(xué)模式的內(nèi)涵 在醫(yī)學(xué)教育中，PBL教學(xué)模式是指在輔導(dǎo)教師的指導(dǎo)下,以學(xué)生為主體，5～7人為一小組的討論形式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究學(xué)習(xí)的教學(xué)方法,將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)貫穿于一個(gè)真實(shí)的專題或病例,使各學(xué)科相互滲透,培養(yǎng)學(xué)生以專題或病例的處理為中心的發(fā)散思維和橫向思維。

1.2 PBL教學(xué)模式的基本要求 包括3個(gè)方面：教師、學(xué)生及資料庫(kù)。首先，教師要對(duì)本專業(yè)、本課程的內(nèi)容熟練掌握，同時(shí)還應(yīng)扎實(shí)掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，并具有嚴(yán)密的邏輯思維能力，靈活運(yùn)用相關(guān)知識(shí)而提出問題、解決問題，善于調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，寓教于樂，控制課堂節(jié)奏等技巧。其次，學(xué)員需要有主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺性，主動(dòng)配合，同時(shí)具備檢索文獻(xiàn)、查閱相關(guān)資料的能力，因在課前準(zhǔn)備階段，根據(jù)專題或病例，結(jié)合提綱，學(xué)員要去查閱大量的文獻(xiàn)資料，學(xué)員還具有善于與其他學(xué)員交流、溝通和討論的能力。第三，強(qiáng)大的資料庫(kù)是PBL教學(xué)成功開展的又一重要條件，因PBL教學(xué)模式的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是學(xué)員課前準(zhǔn)備階段，需要查閱大量的文獻(xiàn)資料，也就是說，需要給學(xué)生提供盡可能多、盡可能全和盡可能新的圖書資料和電子文獻(xiàn)。

2 PBL教學(xué)模式在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校中的應(yīng)用現(xiàn)狀

在我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)院校中，引入PBL教學(xué)模式盡管有了20多年的歷史，但由于受我國(guó)道德標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)值觀念、教師和學(xué)生的心理接受度、師資力量等眾多因素的影響，使得PBL教學(xué)模式在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)用過程中存在諸多困難與問題，目前仍處于研究和試驗(yàn)階段[4-6]。其困難和問題主要集中在以下幾個(gè)方面：一是師資力量問題，對(duì)國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校來講，要在國(guó)民系列教育的?？苹虮究粕腥娑鴱V泛引入PBL教學(xué)模式下，教師的質(zhì)量和數(shù)量都將面臨一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。因在PBL模式下，授課教師不再是LBL模式下醫(yī)學(xué)知識(shí)的“灌輸者”，而是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的參與者、指導(dǎo)者，教師除了本專業(yè)的知識(shí)外，還必須熟練掌握與本專業(yè)相關(guān)的其他?？浦R(shí)，同時(shí)還要具有良好的組織協(xié)調(diào)及活躍課堂氣氛的技巧和能力；另外，在PBL模式下，每5～7人需要1名指導(dǎo)教師，對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校來說，每年招收的學(xué)生都上千人，要滿足每5～7位學(xué)生配備1名指導(dǎo)教師，這將是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。二是學(xué)生自身的問題，他們?cè)谶M(jìn)入大學(xué)前，接受的都是以教師為主體的LBL教學(xué)方法，進(jìn)入大學(xué)后要一下轉(zhuǎn)變成以自己為主體的主動(dòng)學(xué)習(xí)過程，他們根本就沒有這方面的心理準(zhǔn)備，還有一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的問題，他們也沒有掌握檢索文獻(xiàn)的方法和技巧，所以，主動(dòng)學(xué)習(xí)的參與度和積極性都不高，難以按PBL教學(xué)模式的基本要求來完成學(xué)業(yè)。還有就是以分?jǐn)?shù)考察為主的學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)體系、按LBL教學(xué)方法編寫“以學(xué)科為基礎(chǔ)”的教材體系等，都將給PBL教學(xué)方法帶來一些障礙。所以，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校還沒能全方位而廣泛的開展PBL教學(xué)模式，其探索和研究主要集中在學(xué)科內(nèi)部、醫(yī)學(xué)本科教育的見習(xí)或?qū)嵙?xí)等某一階段、研究生階段等，其形式也是多樣化的，包括PBL與LBL的結(jié)合、PBL與循證醫(yī)學(xué) (EBM)的結(jié)合以及各相關(guān)學(xué)科的整合等模式[4]。

3 在本科學(xué)歷教育臨床授課中采用PBL教學(xué)模式的可行性

首先，成人學(xué)員具備開展PBL教學(xué)模式的基本條件及素質(zhì)，相對(duì)于國(guó)民系列教育的醫(yī)學(xué)?？啤⒈究齐A段的醫(yī)學(xué)生來講，成人學(xué)員已經(jīng)具備一些較為系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí)體系,他們一般還有3～5年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床問題有很高的求知欲，在課前準(zhǔn)備階段，查閱文獻(xiàn)資料的積極性很高，所以更有利于把握臨床問題的整體方向,在強(qiáng)化相關(guān)學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上能更好地發(fā)展橫向思維,更好地實(shí)現(xiàn)新知識(shí)的意義建構(gòu)和原有知識(shí)的改組、重建。PBL教學(xué)法以問題為核心,學(xué)員在整個(gè)臨床學(xué)習(xí)過程中圍繞解決臨床問題而展開,學(xué)習(xí)知識(shí)和解決問題相輔相成，在學(xué)習(xí)過程中能自然的與平時(shí)在臨床過程中遇到的實(shí)際問題建立問題與證據(jù)之間的聯(lián)系，從而做出自我判斷,在輔導(dǎo)老師的指導(dǎo)下完善臨床思維,達(dá)到正反饋的學(xué)習(xí)效果。其次，學(xué)員的數(shù)量不多，每年僅2個(gè)班，每班25人，本科有近40位醫(yī)生，全部都具有研究生及以上學(xué)歷，同時(shí)都通過了教師資格考核，所以，師資力量是充足的。另外，本院神經(jīng)外科有多媒體學(xué)術(shù)室，還專門為所有學(xué)員開通了互聯(lián)網(wǎng),以便于他們?cè)谡n前資料準(zhǔn)備階段查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料及相關(guān)專業(yè)知識(shí)，為開展PBL教學(xué)提供了很好的硬件條件。

4 PBL模式的具體措施方案

4.1 提供PBL模式基本要求的教學(xué)條件 在本科學(xué)歷教育中，本科均安排副主任醫(yī)師及以上的教師授課，所有授課教師均具有非常豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，除具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)外，還具有廣博的與教學(xué)技巧相關(guān)的知識(shí)。本院神經(jīng)外科將每班的25位學(xué)員分成了5個(gè)組，每組5人，在課前查閱文獻(xiàn)資料階段，還為每一組指定了一個(gè)具有碩士學(xué)歷的住院醫(yī)師作為指導(dǎo)老師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和幫助該組學(xué)員查閱文獻(xiàn)資料。

4.2 設(shè)計(jì)合理的問題和參考教案 按照教學(xué)大綱的要求，神經(jīng)外科重點(diǎn)講授顱腦損傷和高血壓腦出血兩類疾病的診斷及治療。在每一類疾病中各選取了1例在本科住院的真實(shí)典型臨床病例。根據(jù)病例和PBL模式的要求編寫了參考教案，教案設(shè)置為學(xué)生版和教師版，兩個(gè)版本都提供病史資料、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等客觀臨床資料,在學(xué)生版中設(shè)置合理的相關(guān)臨床問題及基礎(chǔ)知識(shí)，課前1周交給學(xué)員，讓他們根據(jù)提供的病史資料和提出的問題查閱相關(guān)的知識(shí)和文獻(xiàn)，在各小組輔導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，對(duì)所提出的問題形成自己的答案；教師版是根據(jù)學(xué)生版提出的問題一一解答，提供給授課老師在授課時(shí)參考。授課時(shí)以小組為單位進(jìn)行充分的討論，形成以小組為單位的“標(biāo)準(zhǔn)答案”，授課老師再參考教師版的答案，并結(jié)合自己判斷，進(jìn)行最后的總結(jié)。

4.3 考核及教學(xué)效果評(píng)價(jià) 考核目標(biāo)仍按以往教學(xué)大綱的要求進(jìn)行3個(gè)方面的考核，一是臨床思維考核，也是提供科室真實(shí)病例資料，學(xué)員根據(jù)提供的病例資料，提出自己的臨床診斷治療思路，其次是基本理論，第三是基本操作。各年級(jí)考核試題的難度系數(shù)均按大綱的要求保持一致。在采用PBL模式的2010級(jí)、2011級(jí)、2013級(jí)中分別各隨機(jī)抽取20名，共60名作為試驗(yàn)組，在采用傳統(tǒng)“輸入式”模式的2007級(jí)、2008級(jí)、2009級(jí)中分別各隨機(jī)抽取20名，共60名作為對(duì)照組，將試驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床思維、基本理論、基本操作成績(jī)進(jìn)行比較(表1)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組學(xué)員在臨床思維、基本理論和基本操作的成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組學(xué)員考核成績(jī)比較分)

5 討 論

本科學(xué)歷教育屬于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的一部分，也是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,注重培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床型人才，特別是臨床思維能力及操作創(chuàng)新能力是本科學(xué)歷教育學(xué)員追求的重要目標(biāo)[7]。在神經(jīng)外科的教學(xué)中,首先在本科學(xué)歷教育中引入了PBL教學(xué)模式，始終以問題為導(dǎo)向組織教學(xué)內(nèi)容,同時(shí)注重引導(dǎo)學(xué)生自發(fā)的探索問題和解決問題，收到了良好的教學(xué)效果。將PBL教學(xué)模式引入神經(jīng)外科本科學(xué)歷教育，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的要求[8]。因目前的生物-心理-社會(huì)-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和綜合素質(zhì)等方面提出了更高的要求,LBL教學(xué)模式難以適應(yīng)新時(shí)代的醫(yī)學(xué)要求。另一方面，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)也促成了PBL教學(xué)模式引入醫(yī)學(xué)教育的必然性。因循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo),其“循證-評(píng)價(jià)-決策”的思維方式與PBL教學(xué)模式等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合,注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng)。

PBL這種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法,其核心思想是問題的設(shè)計(jì)，問題是激發(fā)學(xué)員求知欲的原動(dòng)力，學(xué)員的學(xué)習(xí)活動(dòng)始終是圍繞問題而展開，所以，問題設(shè)計(jì)的優(yōu)劣直接影響PBL的教學(xué)效果[9]。作者在本科學(xué)歷教育學(xué)員教學(xué)中，問題設(shè)計(jì)始終圍繞提高臨床思維和臨床操作能力展開，比如顱腦創(chuàng)傷中的慢性硬膜下血腫，目前比較公認(rèn)的是鉆孔沖洗引流術(shù)，作者對(duì)此又設(shè)計(jì)了兩個(gè)問題：一是鉆孔沖洗引流術(shù)的歷史演變；二是不同的沖洗技巧對(duì)術(shù)后腦復(fù)位的影響。通過學(xué)員自己查閱相關(guān)資料，再加上課前輔導(dǎo)老師的指導(dǎo)和課上授課教師的總結(jié)，學(xué)員對(duì)慢性硬膜下血腫的手術(shù)方法有了一個(gè)清晰而系統(tǒng)的全面掌握，無論怎么考核，學(xué)員們都能清晰而系統(tǒng)的回答。而LBL教學(xué)模式注重傳授知識(shí),靠的是死記硬背，這種教學(xué)方式極大地限制了學(xué)員們的自主思維和創(chuàng)新意識(shí)培養(yǎng)。也以慢性硬膜下血腫的教學(xué)為例，在2011年前，采用的就是LBL教學(xué)模式，在2個(gè)學(xué)時(shí)的時(shí)間里，把慢性硬膜血腫的診斷、治療的大量知識(shí)直接灌輸給學(xué)員，學(xué)員課后還要花大量的時(shí)間去記憶，各知識(shí)點(diǎn)記憶起來容易相互混淆，嚴(yán)重影響了教學(xué)效果。自2011年以來，在本科學(xué)歷教育中引入PBL教學(xué)模式，收到了良好的教學(xué)效果。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)且發(fā)展非常迅速的學(xué)科,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，向醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，培養(yǎng)出高素質(zhì)的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才已成為新時(shí)代的迫切要求。在本科學(xué)歷教育中引入PBL模式的探索證明，該模式更利于培養(yǎng)適合現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展需要的創(chuàng)新型、實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。推薦相關(guān)的教學(xué)部門或機(jī)構(gòu)為PBL教學(xué)模式創(chuàng)造條件，以便能在醫(yī)學(xué)教育中廣泛應(yīng)用PBL教學(xué)模式。

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