任 妹，王小中，彭可君，張永根，廖永強(qiáng)，孟 芳

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 337000)

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·臨床探討·

N末端B型腦鈉肽原評(píng)價(jià)血液透析對(duì)慢性心力衰竭患者心功能的影響

任 妹，王小中，彭可君，張永根，廖永強(qiáng)，孟 芳

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 337000)

目的 通過觀察N末端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)水平的變化情況，來評(píng)估血液透析對(duì)慢性充血性心力衰竭(CHF)患者心功能的影響。方法 選取2012年6月至2014年1月在該院初診為慢性腎衰竭(CRD)并接受定期血液透析的50～70歲男性患者58例。按心臟彩超測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)進(jìn)行分組，A組(50 mm 0.05)。透析后患者肌酐有明顯下降(P<0.01)，但各組間比較肌酐下降幅度未見明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 血液透析可以改善慢性心功能不全，NT-proBNP的下降幅度與透析前LVDd值呈正比，并且NT-proBNP的敏感性優(yōu)于LVDd。

血液透析； N末端B型腦鈉肽原； 左室舒張末期內(nèi)徑； 充血性心力衰竭； 腎衰竭

慢性充血性心力衰竭(CHF)是慢性腎衰竭(CRD)患者最常見的合并癥之一，不少CRD患者可以因心功能衰竭發(fā)生猝死[1]，血液透析是CRD患者的主要治療方法，通過血液透析改善腎功能以及心功能，對(duì)此類患者的預(yù)后有重要意義。N末端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)是目前評(píng)估心功能的重要指標(biāo)，雖然腎功能不全可以干擾NT-proBNP水平，但腎功能不全患者的NT-proBNP水平仍具有評(píng)估心力衰竭程度的重要意義[2]，本文中作者試圖從合并CHF的CRF患者入手，探討血液透析對(duì)合并不同程度CHF的改善情況，以更好的對(duì)此類患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2014年1月在本院初診為CRD，并有血液透析指針，年齡50～70歲，按心功能分級(jí)為紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí) Ⅱ～Ⅲ級(jí)的男性患者58例。所有患者均排除3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性左心力衰竭、急性心肌梗死、急性肺栓塞、肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包炎等疾病，所有患者在透析1周內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法 在進(jìn)行血液透析前檢測(cè)所有患者血清NT-proBNP水平及心臟彩超，按LVDd進(jìn)行分組A組(50 mm 0.05)。所有患者接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ抑制劑、β受體阻滯劑治療。因?yàn)槭鞘状芜M(jìn)行血液透析，方案為第1天透析2 h，第2天透析3 h，第3天透析4 h，第5天透析4 h，第7天透析4 h，之后再次復(fù)查患者血清NT-proBNP水平及心臟彩超測(cè)量LVDd。心臟彩超儀為美國(guó)GEvivid-7。血漿NT-ProBNP測(cè)定，所有患者均于入院后24 h于肘正中采靜脈血5 mL，采用法國(guó)生物梅里埃公司酶聯(lián)免疫熒光分析儀(VIDAS)，采用免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)，試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控物為儀器配套專用，更換批號(hào)定標(biāo)1次，同一批號(hào)每月定標(biāo)1次，24 h進(jìn)行1次質(zhì)控檢測(cè)，每次兩個(gè)水平。

2 結(jié) 果

血液透析前患者的肌酐值組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，NT-proBNP水平與LVDd呈正比。B組患者NT-proBNP、LVDd較A組明顯升高(P<0.05)，C組患者NT-proBNP、LVDd較B組有明顯差異(P<0.05)，較A組差異更明顯(P<0.01)；血液透析后三組患者血清肌酐水平，均較透析前有明顯下降(P<0.01)，而透析后各組間的血清肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組NT-proBNP水平均較透析前明顯下降，其中C組下降幅度最明顯(P<0.01)；三組LVDd值與透析前比較，三組均有下降，但A、B組兩組的下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組的下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 透析前后三組患者血清肌酐、NT-proBNP、LVDd水平

3 討 論

各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，可導(dǎo)致緩慢進(jìn)展性的腎功能損害，其多為不可逆性的病理改變，并最終導(dǎo)致腎功能的嚴(yán)重或完全喪失[3]，隨著目前血液透析技術(shù)的發(fā)展和推廣，維持性血液透析(MHD)成為終末期腎衰竭患者的主要治療方法，但盡管如此，多數(shù)患者的長(zhǎng)期預(yù)后仍不理想，各種并發(fā)癥發(fā)生率及病死率仍較高[4-5]。在MHD患者中的死亡原因中，心血管疾病是最主要原因[6]，并且大量的流行病學(xué)研究顯示出MHD患者的心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率明顯高于普通人群[7-8]。腦利鈉肽(BNP)是由心室肌細(xì)胞分泌，主要由心房、心室肌分泌，在容積擴(kuò)張及壓力增強(qiáng)時(shí)，受到刺激的心室肌開始產(chǎn)生BNP原的前體，之后裂解為有生物活性的BNP和NT-proBNP。釋放的BNP在心室容量快速增加時(shí)起重要的調(diào)節(jié)作用，有改善心肌舒張，擴(kuò)張血管、利尿例鈉、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，在心功能衰竭的發(fā)展中有重要意義[9]。

隨著腎小球?yàn)V過率(GFR)的下降，NT-proBNP閾值有相應(yīng)上升，血清NT-proBNP水平隨腎功能的下降而升高。而慢性腎功能不全的患者存在更高的心房壓力、血壓和更大的左室，這些也導(dǎo)致了NT-proBNP的升高，故在MHD患者中仍有較高的心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。

本文中可觀察到，腎功能不全的患者NT-proBNP均有所升高，升高程度與左室舒張末期內(nèi)徑相關(guān)，腎衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留，引起血容量，增加心臟前負(fù)荷，并通過腎素-血管緊張素亢進(jìn)等機(jī)制引起腎性高血壓，增加心臟后負(fù)荷，眾多因素共同導(dǎo)致心臟重構(gòu)，增加NT-proBNP分泌水平。在接受透析后各組患者的肌酐下降幅度大致相同，與NT-proBNP、LVDd大小無關(guān)。透析后各組NT-proBNP較透析前均有所下降，可推測(cè)在減輕患者水鈉潴留后心臟前后負(fù)荷改善，NT-proBNP水平隨之逐漸下降，其中A、B組與透析前下降(P<0.05)，而LVDd最大值的C組下降幅度差別最明顯(P<0.01)，以LVDd作為估計(jì)心臟負(fù)荷及重構(gòu)程度的指標(biāo)，推測(cè)心臟負(fù)荷及重構(gòu)程度越大的患者，在透析減輕水鈉潴留后，患者NT-proBNP分泌水平下降越明顯。臨床上多用NT-proBNP來評(píng)估心力衰竭程度，并由此推測(cè)心臟負(fù)荷及重構(gòu)程度越大的患者，在透析后心功能緩解越明顯。

另外，A、B組透析前后的LVDd差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而C組LVDd在透析后可見有所下降。推測(cè)心臟重構(gòu)較輕的患者，在透析后的改變情況相對(duì)明顯，但在評(píng)估心臟功能恢復(fù)程度，其敏感性弱于NT-proBNP。從上述結(jié)果可推測(cè)血液透析后患者的NT-proBNP下降程度與LVDds成正比，透析后LVDd減小的幅度越大，NT-proBNP的下降幅度也越大。并認(rèn)為L(zhǎng)VDd越大的慢性心功能不全患者從血液透析中獲益越大。

[1]Krediet RT,Balafa O.Cardiovascular risk in the peritoneal dialysis patient[J].Nat Rev Nephrol,2010,6(8):451-460.

[2]Winkler K,Wanner C,Drechsler C,et al.Change in N-terminal-pro-B-type-natriuretic-peptide and the risk of sudden death,stroke,myocardial infarction,and all-cause mortality in diabetic dialysis patients[J].Eur Heart J,2008,29(17):2092-2099.

[3]Mc-Causland FR,Brunelli SM,Waikar SS.Dialysate Sodium,serum Sodium and mortality in maintenance hemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(4):1613-1618.

[4]Al-Jedai A,Alsultan M,Almeshari K,et al.Cost analysis of kidney transplantation in highly sensitized recipients compared to intermittent maintenance hemodialysis[J].Ann Transplant,2012,17(4):82-91.

[5]Beladi-Mousavi SS,Alemzadeh-Ansari MJ,Alemzadeh-Ansari MH,et al.Long-term survival of patients with end-stage renal disease on maintenance hemodialysis:a multicenter study in Iran[J].Iran J Kidney Dis,2012,6(6):452-456.

[6]陳灝珠，林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2187-2202．

[7]Jahromi SR,Hosseini S,Razeghi E,et al.Malnutrition predicting factors in hemodialysis patients[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(5):846-851.

[8]王新偉．慢性腎功能衰竭患者血液透析并發(fā)心律失常的臨床分析[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(35)：75．

[9]張?jiān)丛矗瑓擒?，王魯妮．腦鈉肽的生物學(xué)特性及在心臟損害中的應(yīng)用[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(2)：323-325．

[10]Wang AY,Lam CW,Yu CM,et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide:an Independent risk predictor of cardiovascular congestion,mortality,and adverse cardiovascular outcomes in chronic peritoneal dialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,2007,18(1):321-330.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.062

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1672-9455(2015)14-2116-03

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