徐 璋，李 洪

(重慶市北部新區(qū)第二人民醫(yī)院 401123)

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·案例分析·

注射針頭在治療末節(jié)指骨開放性骨折中的應用

徐 璋，李 洪

(重慶市北部新區(qū)第二人民醫(yī)院 401123)

末節(jié)指骨骨折； 內固定； 甲床破損； 注射針頭

末節(jié)指骨開放性骨折為臨床常見指骨骨折，多發(fā)生于工廠或各種工地普通操作工，多伴有甲床損傷,而忽略對甲床的修復，不僅影響指端的功能和外觀，且增加了患者二期手術的痛苦[1]。2005年1月至2013年10月，本院收治開放性末節(jié)指骨骨折76例共82指，均急診清創(chuàng)，骨折復位并行注射針頭內固定，同時修復甲床，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組均為急診手術，共76例82指，男58例，女18例，年齡17～53歲，平均32.7歲，受傷原因主要為壓砸傷及切割傷，其中壓砸傷主要包括機器壓砸傷，模具壓砸傷，鋼管或石頭壓砸傷，共57例59指；切割傷包括電鋸傷、砂輪傷、銳器傷，共12例15指；交通事故等其他原因致傷7例共8指。其中伴有骨質缺損8例，甲床破損或部分缺失者71例。右手42例，左手27例，雙手7例；食指及中指共57例，拇指6例，無名指及小指13例。受傷至手術時間40 min至1.5 h。術后隨訪61例，平均隨訪時間5.8個月。

1.2 方法 術前均行X線片檢查，均采用患指鞘管阻滯麻醉。麻醉顯效后，于指根部扎橡皮條止血，用生理鹽水及過氧化氫反復清洗傷口，充分暴露骨折面(如指甲已剝脫或斷裂，先行予以拔除)，直視下行骨折復位，用7號或8號一次性注射針頭，自指端距指甲邊緣約1～2 mm處進針，旋轉推進針頭，針尖經過指骨末端后，旋轉穿透皮質，經松質骨隧道，到達骨折斷端，骨折復位后繼續(xù)旋轉針頭直達近斷端處的松質骨，并對骨折端牢固固定?；顒踊贾?，檢查骨折復位及固定牢固情況，必要時同法增加內固定注射針頭。指尖處注射針頭距指端約0.5 cm處折斷并夾閉，折彎后露于皮外。松開止血橡皮條，活動性出血點予以電凝止血，清除已明顯壞死組織，修復破損甲床，再次過氧化氫生理鹽水沖洗傷口，間斷縫合傷口，傷口油紗包扎。

1.3 術后處理 術后復查X線片，了解術后關節(jié)面及骨折對合情況，術后患指用注射針管保護，術后使用抗菌藥物3～5 d，術后10～14 d酌情傷口拆線，術后4～6周視骨折愈合情況擇時拔除內固定物。

1.4 療效評價 根據術后骨折愈合情況及外觀對手術效果按照優(yōu)、良、差3個等級進行評定。優(yōu)：骨折愈合情況良好，末節(jié)外觀佳，指甲外觀平滑，關節(jié)活動良好，達健側80%以上。良：骨折基本愈合，末節(jié)外觀可，指甲外觀欠佳，表面欠平滑，關節(jié)靈活度受限，低于健側70%。差：骨折愈合不佳，外觀情況一般，關節(jié)較為僵硬。

2 結 果

本組患者術后末端壞死4例而行二期縮短手術，其余患者傷口二期愈合7例，骨折均愈合，平均愈合時間8周左右。其中優(yōu)45例，良21例，差6例，優(yōu)良率91.7%。

3 討 論

3.1 受傷人群及部位分析 本組患者，以工廠年輕人居多，與年輕工人工作經驗不足，安全意識淡薄有關。右手受傷患者居多，這可能與人群中右手習慣的人較多，右手從事的操作較多有關。從受傷部位看，食指和中指較多，其他3個手指相對較少，與搬重物時手指位置及長度有關，一般來講，搬動重物時，總是拇指在上方或側方，食指和中指位于下方，且食指及中指較環(huán)指及小指粗長，所以食指和中指比拇指易受傷概率相對增大[2]；壓砸傷患者中，甲粗隆部骨折及骨干粉碎性骨折相對較多，而切割傷患者中以骨干部橫向骨折居多，且多伴有骨質缺損，與受傷外力大小及受傷機制有關。

3.2 麻醉選擇 手部手術，麻醉方法可選用臂叢神經阻滯麻醉，指根部兩側神經阻滯麻醉，患指鞘管阻滯麻醉。臂叢神經阻滯麻醉顯效時間較長，且往往麻醉不全，費用相對較高。而指根部兩側指神經阻滯麻醉在穿刺過程中有損傷兩側神經血管可能性，故作者多采用患指鞘管阻滯麻醉。

3.3 體會 (1)術前仔細閱片，對骨折情況應有較準確的立體認識，仔細檢查患指傷情，對患指末端血供等情況做出全面評估，擬定初步方案，并就治療方案與患者進行充分溝通，減少術后醫(yī)療糾紛可能性；術中根據探查情況調整具體方案；(2)葉潤軒等[3]認為9號針頭更適宜，但作者在臨床實踐中選擇7號或8號針頭，療效滿意，其強度足以滿足穿刺及固定需要；(3)術中準確骨折復位，如一顆注射針頭不能矯正旋轉移位，可增加一枚小一號注射針頭；對于粉碎性骨折，先固定較大骨塊，對于較小骨塊盡可能嵌回，可用絲線或可吸收縫線捆綁固定，減少骨缺損，利于骨折愈合；針頭不可穿透關節(jié)面，用兩枚相同型號注射針頭進行比較，確定進針深度。對于基底部骨折，多用兩枚針頭交叉固定，術后加用外固定；針頭外露部分應夾閉，減少術后感染概率；(4)盡可能一次穿刺成功，減少穿刺次數，減少軟組織及骨質損傷；(5)穿刺過程中盡可能確保骨折位置穩(wěn)定，盡可能減少骨折縫隙，盡可能使骨折斷面有效接觸并盡可能增加接觸面積，以利骨折愈合；(6)穿刺過程中應旋轉均勻用力，針頭的角度和方向應事先設計，針頭進入骨質后應避免大角度調整，避免針頭斷裂；(7)徹底清創(chuàng)仍是開放性骨折首先應遵循的原則，對于末節(jié)軟組織損傷重，已明顯失去活性，骨質缺失較多者，應予以末節(jié)截除。本組4例術后出現末端壞死而二期行縮短縫合，1例為術后傷口感染導致，另3例為遠端壓傷，軟組織已明顯失活，但患者堅決不愿行患指部分截除。對于明顯失活組織應予以清除，殘留異的應徹底清除干凈，減少術后感染可能性，但應盡可能減少骨膜及周圍軟組織損傷，以免影響骨折愈合；間斷全層縫合傷口，避免創(chuàng)面殘留無效腔，打結應松緊適度；傷口內盡量減少線結，減少因異物反應而增加傷口感染概率；(8)臨床醫(yī)師應有一定的美學修養(yǎng)，應重視甲床修復，盡可能使甲床平整，以獲得愈后良好外觀，減少因愈后指甲外觀不良對患者造成不良心理影響[4]，縫合甲床時使用6～0以上可吸收縫線，可于術后4～5 d拆除，可有效減輕拆線時的痛苦。(9)術后根據術中情況確定是否加用外固定，對于固定欠穩(wěn)定者，作者參照文獻[5-6]的方法，將注射器外殼剖為兩份，適度修剪或加熱塑形制成外固定托置于掌側行外固定保護，效果良好；(10)術后應注意觀察末端血供情況，可早期使用改善微循環(huán)藥物，減少殘端缺血壞死可能性；術后2周開始保護下行功能活動，4～6周復查X線片，如骨折線已模糊，則拔除內固定物，逐步恢復患指功能活動；如為兩枚針頭固定，術后2～3周拔除1枚，另1枚術后4～6周拔除，適時拔除內固定物，有利于骨折愈合及患指功能恢復[7]。

3.4 注射針頭的優(yōu)點及不足 微型鋼板為治療掌指骨骨折良好材料[8]，但對于末節(jié)指骨開放性骨折卻并不適用，臨床上多采用克氏針內固定，但克氏針往往需使用電鉆或手搖鉆，需兩人完成，且操作中存在方向不穩(wěn)，深度不易掌控之弊端，而使用注射針頭固定末節(jié)指骨的優(yōu)點在于:(1)取材方便，不受器械設備限制；(2)易于操作，容易掌握，單人徒手即可完成，避免了克氏針內固定所存在的弊端[9]；(3)由于注射針頭中空特性，易于引流[10]，并可減輕術后腫脹疼痛；(4)骨折愈合后取出極為方便，止血鉗夾住外露部分稍加旋轉即可拔除；(5)注射針頭費用低廉，可減輕患者的經濟負擔。但由于自身材料特性，在實踐過程中發(fā)現以下缺點:注射針頭強度不及克氏針，容易折彎，操作不熟練，會出現斷裂現象。

總之，對于開放性末節(jié)指骨骨折，應重視破損甲床良好修復，以獲得良好外觀，而采用注射針頭固定遠節(jié)指骨骨折因其取材方便、操作容易、固定簡單、療效確切、費用低廉，適合門診和基層醫(yī)院開展。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.074

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