杜錦權(quán)(北京市海淀醫(yī)院綜合內(nèi)科 100080)

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·臨床探討·

前列地爾聯(lián)合利尿劑在慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的臨床療效分析

杜錦權(quán)(北京市海淀醫(yī)院綜合內(nèi)科 100080)

目的 探討前列地爾聯(lián)合利尿劑在慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的應(yīng)用。方法 選取2012年1月至2014年1月該院收治的診斷為慢性心力衰竭的患者204例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各101例。2組均進(jìn)行基礎(chǔ)慢性心力衰竭治療，利尿劑呋塞米采用低劑量持續(xù)泵入，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液，連用7 d后評(píng)估療效。結(jié)果 治療組在治療后尿量(2 116.75±382.19)mL/d、超聲心動(dòng)圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(51.06±7.19)%、血肌酐(96.58±17.49)μmol/L以及血N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)(849.28±200.38)pg/mL；對(duì)照組治療后尿量(1 687.54±87.69)mL/d、LVEF(42.15±7.68)%、NT-proBNP(1 823.65±186.67)pg/mL。2組治療后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？傆行蕦?duì)照組為53.47%，治療組為91.09%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 前列地爾注射液聯(lián)合呋塞米低劑量持續(xù)泵入在慢性心力衰竭伴利尿劑中有較好的療效，且可提高慢性心力衰竭的良好的預(yù)后性。

前列地爾； 慢性心力衰竭； 利尿劑抵抗； 呋塞米

2007版慢性心力衰竭診斷治療指南中指出，心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相近[1]。利尿劑作為心力衰竭三大常規(guī)用藥之一在治療心力衰竭中發(fā)揮重要作用，遏制鈉潴留、減輕外周水腫、降低前負(fù)荷，從而改善心功能。然而，隨著利尿劑的不斷應(yīng)用，會(huì)出現(xiàn)利尿劑抵抗的情況。此時(shí)最常見的做法為將利尿劑如呋塞米持續(xù)低劑量靜脈滴注，但臨床效果卻并不理想。前列地爾可以改善心腦血管微循環(huán)障礙和腎功能，在治療心力衰竭中也取得了一定的療效[2-4]。本研究通過探討前列地爾聯(lián)合呋塞米治療慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的臨床應(yīng)用，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月到2014年1月本院收治的診斷為慢性心力衰竭的患者204例納入本次研究范圍，其中男68例，女136例，年齡47～76歲，平均(53.26±12.67)歲。紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅲ級(jí)112例，Ⅳ級(jí)92例。所有病例均通過病史及體格檢查、超聲、心電圖、核素心室造影、核素心肌灌注現(xiàn)象等診斷手段，符合慢性心力衰竭的診斷，并出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象，即在使用利尿劑聯(lián)合其他藥物進(jìn)行抗心力衰竭的基礎(chǔ)上，每天能每天尿量仍少于800 mL[5]。NYHA分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上，年齡18～80歲，排除孕產(chǎn)婦、精神病患者、腫瘤、自身免疫性疾病、全身感染性疾病及嚴(yán)重肝腎功能不足者等。

1.2 方法

1.2.1 分組 將204例隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，每組101例。對(duì)照組男32例，女69例，平均(54.39±11.05)歲，NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)61例，Ⅳ級(jí)40例；治療組男34例，女67例，平均(52.18±13.09)歲，NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí) 51例，Ⅳ級(jí)50例。2組在性別、年齡、心功能分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 治療方法 2組患者均根據(jù)實(shí)際病況采用血糖、血壓、血脂等處理，并限制水鈉攝入等常規(guī)抗心力衰竭治療措施。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用低劑量持續(xù)靜脈泵入呋塞米注射液，具體方法為：將呋塞米注射液(批準(zhǔn)文號(hào)H23021317；葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司生產(chǎn)；規(guī)格2 mL∶20 mg)40 mg與5%葡萄糖配置到50 mL，給予5～10 mL/h靜脈持續(xù)泵入，每天1～2次，具體根據(jù)患者的血壓、尿量等進(jìn)行調(diào)整劑量。治療組在此基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液(批準(zhǔn)文號(hào)H20093174；本溪恒康制藥有限公司生產(chǎn)；規(guī)格：5 μg/mL)20 μg/d，具體方法為：將20 μg前列地爾注射液加入5%的葡萄糖100 mL進(jìn)行靜脈滴注，每天1次,連用7 d。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 治療前后監(jiān)測(cè)記錄尿量，用超聲心動(dòng)圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并測(cè)定記錄血肌酐和血N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

1.4 療效評(píng)估 顯效:心力衰竭癥狀改善,心功能分級(jí)改善2級(jí);有效:心功能分級(jí)改善1級(jí)；無效:未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療組在治療后尿量、LVEF、血肌酐及NT-proBNP均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組除了血肌酐以外也有明顯改善。2組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較，◆P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 2組療效評(píng)估結(jié)果比較 對(duì)照組總有效率為53.47%，治療組為91.09%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效評(píng)估結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

3.1 慢性心力衰竭利尿劑抵抗機(jī)制 心力衰竭是各種不同病因心臟疾病發(fā)展到終期，心臟雖有足夠的前負(fù)荷，但由于心臟收縮功能障礙，導(dǎo)致收縮期排血能力下降，從而不能滿足組織代謝需要而產(chǎn)生的一種綜合征。利尿劑作為慢性心力衰竭中最常見的處方藥之一，雖然無法降低其病死率，但對(duì)預(yù)后無不良影響，同時(shí)可改善心力衰竭患者的癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐受能力和生活質(zhì)量。因此，其應(yīng)用率依然高達(dá)62%[7]。在應(yīng)用率如此高的狀態(tài)下，發(fā)生利尿劑抵抗的情況頻頻出現(xiàn)。其機(jī)制可分為以下幾個(gè)方面，(1)利尿劑的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，其吸收利用減少；(2)胃腸道淤血，使利尿作用減弱；(3)腎功能不全，利尿劑濃度不夠；(4)腎血流減少，使體內(nèi)前列腺素合成減少，從而減少腎血流影響利尿劑的分布；(5)患者鈉鹽攝入未嚴(yán)格控制；(6)長(zhǎng)期使用利尿劑，患者遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞增生，Na+的重吸收作用增強(qiáng)；(7)神經(jīng)體液因素的影響；(8)低鈉血癥[8]。

3.2 慢性心力衰竭利尿劑抵抗的處理 當(dāng)慢性心力衰竭患者發(fā)生利尿劑抵抗時(shí)，其處理方式根據(jù)發(fā)生的原因進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的改變，如限制鈉、水?dāng)z入，避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥，增加利尿劑的用量，更改利尿劑的給藥方式，多種利尿劑聯(lián)用，以及增加其他藥物，如增加應(yīng)用改善腎血流的藥物(如多巴胺、奈西利肽)，加壓素拮抗劑，腺苷受體亞型拮抗劑，高滲鹽水，糖皮質(zhì)激素等[9]。

3.3 前列地爾在慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的應(yīng)用 前列地爾的主要成分是前列腺素E1，前列腺E對(duì)血管有擴(kuò)張作用，從而改善微循環(huán)，改善心功能。另外，前列地爾可抑制血栓的形成，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，提高慢性心力衰竭患者預(yù)后[10-11]。本文研究結(jié)果表明，加用前列地爾后，LVEF明顯增加，NT-proBNP作為心力衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)也出現(xiàn)了明顯的改善。列地爾同時(shí)與利尿劑呋塞米協(xié)同作用，擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈，促進(jìn)水鈉的排出。因此，當(dāng)慢性心力衰竭患者出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，加用前列地爾可增加利尿性，改善腎功能。本文結(jié)果表明，血清肌酐比單純地采用改變利尿劑的使用方法效果更好。

從本文的臨床對(duì)比研究結(jié)果來看，前列地爾聯(lián)合呋塞米可明顯改善慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗，值得臨床推廣。

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