崔 芳 ，徐 珊，黃永芳，嚴(yán) 琦，趙婉紅,，趙文霞

(上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院婦產(chǎn)科， 上海 200434)

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高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)中三種不同用藥方法預(yù)防產(chǎn)后出血的比較

崔 芳 ，徐 珊，黃永芳，嚴(yán) 琦，趙婉紅,，趙文霞

(上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院婦產(chǎn)科， 上海 200434)

目的：評(píng)估卡前列素氨丁三醇在高危剖宮產(chǎn)術(shù)中作為一線預(yù)防用藥及術(shù)后追加使用卡前列甲酯栓預(yù)防產(chǎn)后出血的有效性。方法：選擇具有宮縮乏力高危因素的剖宮產(chǎn)孕婦為研究對(duì)象，隨機(jī)分為三組，每組300例，分析比較各組術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h失血量及產(chǎn)后出血、輸血及子宮切除情況。A組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根據(jù)子宮收縮情況再?zèng)Q定第二次用藥，手術(shù)結(jié)束后直腸給卡前列甲酯栓0.5mg，間隔50min再次給藥。B組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根據(jù)子宮收縮情況再?zèng)Q定第二次用藥，手術(shù)結(jié)束后予縮宮素20u靜脈滴注。C組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即給予常規(guī)縮宮素10u子宮肌內(nèi)注射、20u靜脈滴注，若出血多、子宮收縮不佳，在按摩子宮同時(shí)予子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后可根據(jù)子宮收縮情況再?zèng)Q定第二次用藥，若子宮收縮佳，切口出血不多，可迅速縫合子宮切口，手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)予縮宮素20u靜脈滴注。結(jié)果：①三組失血量比較：A組、B組分別與C組比較，術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h失血量明顯低于C組(P<0.01)；A組與B組比較，A組術(shù)后2h失血量低于B組(P<0.05)，術(shù)中、術(shù)后24h失血量無(wú)明顯差異(P>0.05)。②三組產(chǎn)后出血、輸血及子宮切除情況比較：A組與B組比較無(wú)差異(P>0.05)；A組、B組分別與C組比較，產(chǎn)后出血(例)、輸血(例)明顯低于C組(P<0.01)，子宮切除(例)無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)論：產(chǎn)后出血的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中推薦使用強(qiáng)烈子宮收縮劑卡前列素氨丁三醇作為一線預(yù)防用藥，術(shù)后2h內(nèi)追加使用卡前列甲酯栓維持有效血藥濃度，對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后出血具有重要的臨床意義。

產(chǎn)后出血; 高危因素; 剖宮產(chǎn)術(shù)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)陰道失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。全世界每年約有14 萬(wàn)孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)科出血，其中產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的85%，而產(chǎn)后2小時(shí) 內(nèi)出血又占產(chǎn)后出血的90%[2]，其最常見(jiàn)和最主要的原因?yàn)樽訉m收縮乏力，約占70%～90%。近期的國(guó)外研究資料顯示，宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生率由2001年的4.8%上升至2009年的6.3%[3]。首選治療方法為子宮按摩和應(yīng)用宮縮劑，而藥物治療為一線救治措施[4]。因此，可能導(dǎo)致子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血的高危因素，如多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒、瘢痕子宮、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、縮宮素引產(chǎn)失敗等都須預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于關(guān)口前移，在分娩前做好產(chǎn)后出血的預(yù)評(píng)估，分娩時(shí)加強(qiáng)子宮收縮，合理、有效地應(yīng)用宮縮劑是預(yù)防和減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。本研究的目的是評(píng)估高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇注射液作為一線預(yù)防用藥，聯(lián)合術(shù)后卡前列甲酯栓預(yù)防產(chǎn)后出血的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集我院2004-01～2013-12的住院病歷，入選標(biāo)準(zhǔn)：妊娠36周以上，具有宮縮乏力高危因素的剖宮產(chǎn)孕婦，如雙胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大胎兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)試產(chǎn)失敗、縮宮素引產(chǎn)失敗，無(wú)前列腺素使用的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、妊娠期高血壓疾病、糖尿病、肝病、血液系統(tǒng)疾病等。隨機(jī)分三組,各組300例，三組在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

A組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根據(jù)子宮收縮情況再?zèng)Q定第二次用藥，手術(shù)結(jié)束后直腸給卡前列甲酯栓0.5mg，間隔50min再次給藥。B組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根據(jù)子宮收縮情況再?zèng)Q定第二次用藥，手術(shù)結(jié)束后予縮宮素20u靜脈滴注。C組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即給予常規(guī)縮宮素10u子宮肌內(nèi)注射、20u靜脈滴注，若出血多、子宮收縮不佳，在按摩子宮同時(shí)予子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后可根據(jù)子宮收縮情況再?zèng)Q定第二次用藥，若子宮收縮佳，切口出血不多，可迅速縫合子宮切口，手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)予縮宮素20u靜脈滴注。

1.3 失血量計(jì)算方法

1.3.1 術(shù)中失血量：吸引瓶在吸凈羊水后換瓶實(shí)測(cè)出血量(容積法)，術(shù)畢收集陰道出血，手術(shù)巾及紗布稱(chēng)重計(jì)算出血量，計(jì)算方法：前后差值/血液密度1.05g/mL(稱(chēng)重法)。

1.3.2 術(shù)后2h及24h失血量：用產(chǎn)婦專(zhuān)用護(hù)墊收集出血量(稱(chēng)重法)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，總體比較采用單因素方差分析或一元Logistic回歸分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較以s表示。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組失血量比較

一元Logistic回歸分析三組在術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h失血量比較不全相等。組間比較：A組與B組：術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h失血量比較χ2值分別為0.001、4.634、0.012，A組術(shù)后2h失血量低于B組(P<0.05)，術(shù)中、術(shù)后24h失血量無(wú)明顯差異(P>0.05)；A組與C組：術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h失血量比較χ2值分別為10.231、7.730、8.512，A組各時(shí)段失血量明顯低于C組(P<0.01)；B組與C組：術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h失血量比較χ2值分別為10.012、7.144、7.528，B組各時(shí)段失血量也明顯低于C組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

分組術(shù)中失血術(shù)后2h失血術(shù)后24h失血A組25011011080460140B組240120160110510130C組390170220130670190F值13.53510.6289.183P值0.0070.0090.010

注：A組與B組失血量比較：術(shù)中、術(shù)后24hP>0.05,術(shù)后2hP<0.05；A組、B組分別與C組失血量比較：術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h均P<0.01。

2.2 三組產(chǎn)后出血、輸血及子宮切除情況比較

一元Logistic回歸分析三組在產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除比較不全相等。組間比較，A組與B組：產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除比較χ2值分別為0.833、0.252(校正)、0(校正)，均無(wú)差異(P>0.05)；A組與C組：產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除比較χ2值分別為17.994、7.501、2.007，A組產(chǎn)后出血、輸血明顯低于C組(P<0.01)，子宮切除無(wú)差異(P>0.05)；B組與C組：產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除比較χ2分別為12.471、3.853、2.007，B組產(chǎn)后出血、輸血也明顯于C組(P<0.01或P<0.05)，子宮切除無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組的產(chǎn)后出血、輸血及子宮切除情況比較(n=300,例)

注： 1.*因事件頻數(shù)為0，故事件頻數(shù)加1，總頻數(shù)保持不變。2.A組與B組：產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除比較P>0.05；A組、B組分別與C組比較：產(chǎn)后出血、輸血比較P<0.01或P<0.05，子宮切除比較P>0.05。

3 討論

3.1 卡前列素氨丁三醇的藥理機(jī)制及在治療產(chǎn)后出血中的優(yōu)勢(shì)

卡前列素氨丁三醇屬前列腺素的衍生物，為一種不飽和脂肪酸，具有多種生理生化功能；作為Ca2+的載體可提高肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶阻斷環(huán)磷酸腺苷的形成，增加胞漿Ca2+濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮；其次刺激肌細(xì)胞間縫隙連接形成，誘發(fā)平滑肌收縮，可引起子宮肌層的強(qiáng)力收縮。同時(shí)與傳統(tǒng)的前列腺素類(lèi)物質(zhì)不同，它在結(jié)構(gòu)上用羥基取代15-羥基后，可對(duì)抗15-羥脫酶對(duì)它的滅活作用，使半衰期延長(zhǎng)，生物活性增加。注射后血藥濃度迅速上升，約15min達(dá)到最高血藥濃度，半衰期長(zhǎng)約30min，持續(xù)時(shí)間約2～3h其血漿濃度才消失。因此，卡前列素氨丁三醇目前被認(rèn)為是強(qiáng)而快速有效的子宮收縮劑[5]，具有快速、有效、安全止血的特性[5]，在防治產(chǎn)后出血方面效果佳，可用于治療因子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血[7]。

3.2 縮宮素的藥理機(jī)制及在治療產(chǎn)后出血中的不足

臨床應(yīng)用的縮宮素為人工合成，化學(xué)結(jié)構(gòu)為含有二硫鍵的9肽，與人體垂體后葉產(chǎn)生的天然催產(chǎn)素相同，故藥理作用也與天然催產(chǎn)素相同。通過(guò)與子宮肌層中特殊催產(chǎn)素受體結(jié)合，直接興奮子宮平滑肌，刺激其節(jié)律性收縮，增加頻率與提高肌張力。但易被胎盤(pán)產(chǎn)生的脂溶酶經(jīng)肝、腎、腸滅活及清除，體內(nèi)半衰期短約3～4min。此外，由于縮宮素與垂體后葉的加壓抗利尿素的結(jié)構(gòu)僅有二個(gè)氨基酸不同，所以大量應(yīng)用縮宮素時(shí)，可出現(xiàn)增壓及抗利尿特性。一直以來(lái)，縮宮素都是治療產(chǎn)科宮縮乏力、產(chǎn)后出血的首選藥物[8]，通過(guò)與子宮肌層的縮宮素受體的結(jié)合起效，但反復(fù)多量使用可因縮宮素受體飽和而影響療效[9]。因此，由于縮宮素半衰期短，個(gè)體子宮肌層中催產(chǎn)素受體的差異致用藥的敏感性差異大，大量或反復(fù)使用因受體飽和療效差，以及抗利尿作用可能導(dǎo)致的水鈉潴留、肺水腫、心衰等并發(fā)癥，使其在預(yù)防和治療產(chǎn)后出血時(shí)受到一定的限制。

3.3 預(yù)防子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的用藥時(shí)機(jī)及策略

由于雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒孕婦致妊娠子宮的肌纖維過(guò)度伸展；產(chǎn)程延長(zhǎng)試產(chǎn)失敗、縮宮素引產(chǎn)失敗因催產(chǎn)素受體飽和等因素都可能導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血。子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血一般發(fā)生在胎兒娩出后2h內(nèi)，剖宮產(chǎn)術(shù)中可見(jiàn)子宮疲軟，宮腔及子宮切口大量出血，陰道分娩時(shí)可能初期陰道流血不多，但宮腔大量積血，待按壓宮底或積血達(dá)到一定程度時(shí)出現(xiàn)陰道大量出血及血塊，此時(shí)失血量一般可達(dá)1000～1500mL，若不及時(shí)處理，失血量超過(guò)血容量的40%，因凝血因子大量消耗及循環(huán)衰竭，往往使用宮縮劑無(wú)效，子宮收縮乏力，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙，有時(shí)須切除子宮挽救產(chǎn)婦生命，重癥患者可能導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于產(chǎn)后出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后2h內(nèi)應(yīng)用有效的子宮收縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血至關(guān)重要。多年來(lái)，縮宮素是產(chǎn)后第一時(shí)間常規(guī)使用的一線子宮收縮藥物，但縮宮素在機(jī)體內(nèi)易被滅活及清除，半衰期短，當(dāng)受體飽和后即使增加藥物劑量也無(wú)效。根據(jù)卡前列素氨丁三醇藥理作用，我們將其作為雙胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大胎兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)試產(chǎn)失敗、縮宮素引產(chǎn)失敗等產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的第一時(shí)間的一線藥物應(yīng)用，短時(shí)間內(nèi)使子宮肌纖維快速收縮，減少術(shù)中、術(shù)后失血量。本研究結(jié)果顯示，A組、B組都在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后第一時(shí)間子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250μg，術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h失血量均明顯低于C組(P<0.01)；而A組與B組比較，A組在手術(shù)結(jié)束后給予卡前列甲酯栓0.5mg納肛，50min追加一次(0.5mg)，在產(chǎn)后出血2h內(nèi)最高風(fēng)險(xiǎn)階段保持一定的血藥濃度，維持子宮持續(xù)收縮狀態(tài)，術(shù)后2h失血量明顯低于B組(P<0.05)。因此，在產(chǎn)后出血的防治中，對(duì)于產(chǎn)后出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者，強(qiáng)烈子宮收縮劑卡前列素氨丁三醇作為一線藥物以其快速、有效的止血特性更值得推薦，而術(shù)后卡前列甲酯栓的追加使用可減少術(shù)后2h內(nèi)的失血量。另外，本研究結(jié)果顯示，卡前列素氨丁三醇作為一線藥物使用不僅降低產(chǎn)后出血率，還減少了輸血發(fā)生率，可避免因輸血導(dǎo)致的相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，高危孕婦術(shù)前須做好充分的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估，產(chǎn)后出血的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中推薦使用強(qiáng)烈子宮收縮劑卡前列素氨丁三醇作為一線預(yù)防用藥，術(shù)后2h內(nèi)追加使用卡前列甲酯栓維持有效血藥濃度，對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后出血具有重要的臨床意義。

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上海市虹口區(qū)衛(wèi)計(jì)委資助項(xiàng)目，編號(hào)：虹衛(wèi)1103-27。

崔芳(1968～)女，上海人，學(xué)士，副主任醫(yī)師。

趙文霞(19～)，E-mail：jwyyfck@126.com。

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1008-0104(2015)03-0068-02

2014-12-02)