徐 艷，田江艷 ，楊昌勇，田桃葦，余 陶，劉 恒

(銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300)

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地塞米松地佐辛在幼兒疝囊結(jié)扎全麻與術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究①

徐 艷，田江艷 ，楊昌勇，田桃葦，余 陶，劉 恒

(銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300)

目的：探討地塞米松地佐辛在幼兒術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用的可行性。方法 將2011-11～2014-11于我院接受手術(shù)的120例疝囊結(jié)扎幼兒作為研究對象，隨機將其分為Ⅰ組(觀察組)、Ⅱ組(對照1組)和Ⅲ組(對照2組)各40例，誘導(dǎo)方法：Ⅰ組，地佐辛七氟烷加地塞米松；Ⅱ組，地佐辛七氟烷；Ⅲ組舒芬太尼七氟烷加地塞米松；插入喉罩, 七氟烷維持，行SIMV輔助通氣, 對比研究三組患兒觀察項目。術(shù)中觀察：HR、MBP：入室時(t0)、切皮時(t1)、出室時(t2)和SpO2、PEFCO2入室時(t0)、出室時麻醉后(t2)值；麻醉和蘇醒時間；術(shù)后觀察： 4(T1)、8(T2)、12(T3)、24(T4)、48(T5)時點：SpO2：不吸氧大于95%、疼痛VAS：0～4分；Ramsay:2～4分，BCS：2～4分的例數(shù)分配情況,PONV：0～2分的例數(shù)和百分比。結(jié)果：術(shù)中情況:Ⅰ組、Ⅱ組t1的MBP和第Ⅲ組t1、t2的MBP；t2的PEFCO2組內(nèi)與相應(yīng)的t0比較，P<0.05。Ⅰ組、Ⅱ組t1的HR、Ⅲ組t1、t2的HR組內(nèi)與相應(yīng)的t0比較；蘇醒時間Ⅲ組與Ⅰ組級間比較，P<0.01。術(shù)后情況：鎮(zhèn)痛VAS評分：Ⅱ組T2；Ⅲ組T1、T2、T4、與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ、Ⅲ組T3，與Ⅰ組比較，P<0.01。SpO2≥96不吸氧例數(shù)：Ⅱ組T2和Ⅲ組T1、T2、與Ⅰ組比較，P<0.05。Ramsay2～4分評分：Ⅱ組T2、T4和Ⅲ組T4與Ⅰ組比較，P<0.05，Ⅱ組T3和Ⅲ組T1、T2、T3、與Ⅰ組比較，P<0.01。BCS2～4分評分：Ⅱ組T2與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ組T3和Ⅲ組T1、T2、T3、與Ⅰ組比較，P<0.01。嘔吐VAS評分<2分：Ⅱ組T3與Ⅰ組比較，P<0.05；T1、T2與Ⅰ組比較，P<0.01，Ⅱ組嘔吐發(fā)生率最高(45%)，Ⅰ組、Ⅲ組相似較低。結(jié)論：地佐辛七氟烷全麻，誘導(dǎo)、蘇醒平穩(wěn)，加用地塞米松后，術(shù)后鎮(zhèn)痛可靠，時效延長，并發(fā)癥發(fā)生率低，可安全用于幼兒麻醉和鎮(zhèn)痛。

地佐辛；幼兒；疝囊結(jié)扎；麻醉與鎮(zhèn)痛

嘔吐是嬰、幼兒圍術(shù)期意外、甚至死者的高危因素，引起患兒嘔吐的原因很多，主要有年齡、疾病和藥物等，但手術(shù)和全身麻醉后嘔吐是嬰、幼兒的常見原因之一，評價嬰、幼兒麻醉方法的安全性，不僅要觀察麻醉過程對患兒呼吸、循環(huán)等重要器官生理機能的影響，更要注重它術(shù)后鎮(zhèn)痛強弱、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生情況和有效的預(yù)防措施，也是嬰、幼兒全身麻醉有別于成人的特點。地佐辛在成人的應(yīng)用報導(dǎo)較多,但在幼兒的應(yīng)用報導(dǎo)較少；本科采用依托咪酯地佐辛輔助七氟烷喉罩全麻在幼兒疝囊結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用，觀察術(shù)中麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，但術(shù)后觀察其嘔吐的發(fā)生率較高，加用地塞米松后其鎮(zhèn)痛時效明顯延長，嘔吐發(fā)生率明顯下降，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科近3年，ASAI～Ⅱ級，術(shù)前準(zhǔn)備良好，無明顯呼吸道感染，圍術(shù)期零抗生素的疝囊結(jié)扎術(shù)120例，年齡3月～6歲；體重5～25kg，男107例，女13例；術(shù)前血常規(guī)及凝血功能，肝、腎功能及生化檢查正常或接近正常，本人或家族中無阿品類藥過敏者，術(shù)前監(jiān)護(hù)人簽定地佐辛使用知情同意書。

1.2 方法

所有患兒不給術(shù)前藥，入室前病房建立靜脈通道，備好麻醉、急救器材和用藥，依托咪酯：0.2～0.3mg·kg-1，iv入室，常規(guī)吸氧1～2L·min-1，監(jiān)測生命體征，阿托品0.1mg·kg-1，I組，地佐辛0.15～0.2mg·kg-1和等量地塞米松，入室前iv；Ⅱ組，地佐辛0.15～0.2mg·kg-1，入室前iv；Ⅲ組，舒芬太尼0.5～1μg·kg-1，地塞米松0.2mg·kg-1，入室后iv；潮氣量法，面罩吸入8%七氟烷，氧流量1～2L·min-1(患兒每分通氣量)的含氧混合氣，睫毛反射消失，置入合適大小的喉罩；接Drager麻醉機和DragerVamos麻醉氣體監(jiān)測儀，SIMV輔助通氣,切皮或手術(shù)開始無體動后，維持七氟烷濃度3.0～4.5%(0.8～1.5MAC)，PEFCO2：35～45mmHg。手術(shù)結(jié)束前：5min停止吸入七氟烷；3min將氧流量調(diào)至患兒每分通氣量的1～2倍洗肺，自主呼吸接近潮氣量或呼氣末七氟烷濃度低于1.2%(0.4MAC)，拔出喉罩，面罩吸氧或輔助呼吸至呼吸平穩(wěn)，脫氧監(jiān)測5min，SpO2大于95%，送復(fù)蘇室繼續(xù)監(jiān)護(hù)至患兒全醒。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察：HR、MBP入室時(t0)、切皮時(t1)、出室時(t2)；SpO2、PEFCO2入室時(t0)、出室時(t2)、麻醉和蘇醒時間；術(shù)后分別觀察：4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)時點：SpO2：不吸氧大于95%、VAS(疼痛評分)：0～4分；Ramsay(鎮(zhèn)靜評分):2～4分，BCS(舒適度評分)：2～4分的例數(shù),PONV(惡心、嘔吐)：0～2分例數(shù)和百分比。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臉譜法或VAS疼痛評分：標(biāo)準(zhǔn)：0為無痛，10為最劇烈疼痛。評價：VAS：0～2分為鎮(zhèn)痛效果良好；3～4分為鎮(zhèn)痛效果基本滿意；5～6分為鎮(zhèn)痛效果差；>7分為無效或失敗。

1.4.2BCS評分：評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為持續(xù)疼痛；1分：安靜時有輕微痛，在深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2分：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及移動體位時輕微疼痛；3分為深呼吸也無痛；4分為咳嗽時也無痛。當(dāng)患兒VAS評分>6分，BCS為0級時，給予雙氯酚鈉栓劑塞肛。

1.4.3Ramsay鎮(zhèn)靜評分：煩躁不安1分，安靜合作2分，對指令反應(yīng)敏捷3分，嗜睡呼叫可喚醒4分，嗜睡、對呼叫反應(yīng)遲鈍5分，深睡或麻醉狀態(tài)6分；2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度(呼吸次數(shù)<12次/min或SpO2<93%吸氧)。

1.4.4PONV(惡心、嘔吐)評分：標(biāo)準(zhǔn)：0分：無惡心、嘔吐；1分：有惡心、無嘔吐；2分：有惡心、嘔吐；嘔吐6h<5次；3分：有惡心、嘔吐；嘔吐10次>6h>5次；4分：頻繁嘔吐，6h>10次。評價：VAS：0～1分為良好；2分為基本滿意，可用止吐藥； 不能自主排痰的患兒>3分，有危險，必需用止吐藥且需專人護(hù)理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 三組患者一般資料,手術(shù)時間和麻醉時間比較(n=40)

注：Ⅰ組與Ⅲ組比較aP<0.05，bP<0.01。

表2 HR、MBP、入室時、切皮時、出室時和SpO2、PEFCO2入室時、出室時數(shù)據(jù)比較

注：與t0比較aP<0.05，bP<0.01。

表3 VAS、SpO2、Ramsay各觀察時點數(shù)據(jù)變化比較

注：與Ⅰ組比較aP<0.05，bP<0.01。

表4 BCS、嘔吐各觀察時點數(shù)據(jù)變化比較

注：與Ⅰ組比較aP<0.05，bP<0.01。

2 結(jié)果

2.1 三組間患者的性別、年齡、身高、體重和術(shù)中情況HR、MBP、PEFCO2、SpO2、ASA分級和麻醉時間P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而蘇醒時間Ⅲ組與Ⅰ組比較P<0.01。見表1。

2.2 Ⅰ組、Ⅱ組t1的MBP和第Ⅲ組t1、t2的MBP、t2的PEFCO2與相應(yīng)的t0比較，P<0.05，而Ⅰ組、Ⅱ組t1的HR、Ⅲ組t1、t2的HR組內(nèi)與相應(yīng)的t0比較，P<0.01。見表2。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分：Ⅱ組T2和Ⅲ組T1、T2、T4、與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ、Ⅲ組T3，與Ⅰ組比較，P<0.01。

SpO2≥96不吸氧例數(shù)：Ⅱ組T2和Ⅲ組T1、T2、與Ⅰ組比較，P<0.05。

Ramsay2～4分評分：Ⅱ組T2、T4和Ⅲ組T4與Ⅰ組比較，P<0.05，Ⅱ組T3和Ⅲ組T1、T2、T3、與Ⅰ組比較，P<0.01。見表3。

BCS2～4分評分：Ⅱ組T2與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ組T3和Ⅲ組T1、T2、T3、與Ⅰ組比較，P<0.01。

嘔吐VAS評分<2分：Ⅱ組：T3與Ⅰ組比較，P<0.05；T1、T2與Ⅰ組比較，P<0.01。多發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)，最高可達(dá)45%，見表4。

3 討論

術(shù)后疼痛會導(dǎo)致有害的生理和心理效應(yīng)。理想的術(shù)后疼痛治療可以最大程度降低氧代謝率，減輕心肺功能負(fù)擔(dān)，促使患兒早期活動，加快康服[1]。過去嬰幼兒對疼痛的感受能力被錯誤認(rèn)識，從而導(dǎo)致治療不力。隨著對小兒疼痛機制的不斷深入、研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒可能對疼痛更加敏感。嬰幼兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的特點：①解剖、生理、藥效和藥代動力學(xué)個體差異較大；②器官功能發(fā)育不完善，代償能力差，皮層下處于釋放狀態(tài)，疼痛敏感性高；③肝腎功能發(fā)育不成熟，血漿蛋白水平低，結(jié)合能力低，血藥濃度高，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的燥動或，鎮(zhèn)痛過度或呼吸抑制；④幼兒疼痛程度的評估困難，疼痛水平的評估是靠生理以及行為指標(biāo)[1]。導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員服務(wù)能力與患兒的需求有一定差距。⑤兒童阿片類藥劑量不象成人那樣已完全確定[2]。進(jìn)一步研究幼兒術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛的機制、各類鎮(zhèn)痛藥物的藥理特點，個性化的按需鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛目標(biāo)的正確評價和配套的監(jiān)測管理。是麻醉醫(yī)師今后工作的主要職責(zé)。本文研究地塞米松在幼兒依托咪酯地佐辛七氟烷喉罩通氣麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢前15min靜脈注射地佐辛0.1mg·kg-1，可安全應(yīng)用于小兒,能有效抑制術(shù)后燥動的發(fā)生[3]。可能與地佐辛的超前鎮(zhèn)痛[4]有關(guān)，地佐辛復(fù)合地塞米松在幼兒疝囊結(jié)扎術(shù)后具有超常的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可將地佐辛的鎮(zhèn)痛時效延長至12～24h或更長見表3，同時能有效降低地佐辛、七氟烷、依托咪酯麻醉后嘔吐的發(fā)生率(Ⅱ組最高45%Ⅰ組、Ⅲ組相似10%)，見表4、提升患兒圍術(shù)期舒適度。術(shù)后首餐時間由Ⅲ組的12h變成Ⅰ組的7h，禁食時間明顯縮短，促進(jìn)患兒早期康復(fù)?？赡芘c地佐辛是阿片受體混合性激動拮抗劑，對u受體有部分激動作用,不產(chǎn)生典型的u受體依賴，,這種藥理學(xué)特性使得其鎮(zhèn)痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少[5]；但本研究Ⅱ組術(shù)后嘔吐發(fā)生率較高，復(fù)合地塞米松后Ⅰ組嘔吐發(fā)生率明顯下降，機理不清，可能與基礎(chǔ)靜注依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)激素生成有關(guān)，而地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，補充其不足致嘔吐發(fā)生下降，。同時地塞米松能抑制前列腺素(PGE、PGI等)炎性介質(zhì)和誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)的生成，以降解可引起血管舒張和致痛物質(zhì)作用的緩激肽，從而產(chǎn)生抗炎和鎮(zhèn)痛[6]。彌補了地佐辛鎮(zhèn)痛時間不足的缺點，也協(xié)同了地佐辛的鎮(zhèn)痛作用，從而產(chǎn)生超常的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐作用。

從本文的觀察結(jié)果分析，三組插入喉罩時和Ⅲ組切皮時HR和MBP與基礎(chǔ)值比較升高都有統(tǒng)計學(xué)差異，可能是麻醉、手術(shù)操作的時間小于鎮(zhèn)痛藥的藥效動力學(xué)時間有關(guān)：靜注地佐辛15min、舒芬太尼5.5min[7]用藥誘時時間偏短有關(guān)；Ⅰ組各觀察點的VAS評分均低于Ⅱ組、Ⅲ組，BCS評分高于Ⅱ組、Ⅲ組，說明Ⅰ組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于Ⅱ組和Ⅲ組，Ⅰ組說明地塞米松有鎮(zhèn)痛作用、地佐辛0.15～0.2mg·kg-1；Ⅲ組，術(shù)后鎮(zhèn)痛較優(yōu)越舒芬太尼0.5～1μg·kg-1；Ⅱ組7h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果較強，也和地佐辛的鎮(zhèn)痛平均終末半衰期為2.4h(1.2～7.4h)，相吻合，但7h后的鎮(zhèn)痛效果較差，不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，要追加其他的鎮(zhèn)痛藥，說明單次使用地佐辛鎮(zhèn)痛時效有限。Ⅱ組患者惡心嘔吐發(fā)生率高，且追加鎮(zhèn)痛藥、止吐藥的次數(shù)最多，進(jìn)餐時間亦較Ⅰ組明顯延長也說明加用地塞米松更合理，所有患者均未發(fā)生呼吸抑制等其他并發(fā)癥。綜上所述，地佐辛和地塞米松聯(lián)合具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，能有效減少鎮(zhèn)痛藥的用量和術(shù)后嘔吐發(fā)生率。地佐辛在治療劑量內(nèi)(<0.20mg·kg-1)用于嬰幼兒麻醉是安全的。

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銅仁市科研項目，編號：2014-77-13。

徐艷(1971～)男,貴州銅仁人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向:小兒麻醉。

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1008-0104(2015)03-0054-03

2015-02-03)