郭思荃 唐冬梅 李華偉 陳兵 戴春富

語前聾兒童人工耳蝸植入后聽覺言語能力評估*

郭思荃1唐冬梅1李華偉1陳兵1戴春富1

目的 評估語前聾兒童人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語能力的發(fā)展規(guī)律及其影響因素。方法 對107例語前聾兒童人工耳蝸植入術(shù)后，應(yīng)用嬰幼兒有意義聽覺整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale／meaningful auditory integration scale，IT-MAIS／MAIS）、聽覺行為分級（categories of auditory performance，CAP）和言語可懂度分級（speech intelligibility rating，SIR）三種問卷評估其聽覺言發(fā)展水平，分析植入時間、植入年齡、實際年齡、術(shù)前助聽器使用情況等對其的影響。結(jié)果 107例語前聾兒童的植入年齡、植入時間對IT-MAIS／MAIS得分率有顯著影響，植入時間、實際年齡對CAP、SIR分級有顯著影響（P值均＜0.05），而術(shù)前是否佩戴助聽器對IT-MAIS／MAIS得分率、CAP、SIR分級均無顯著影響（均為P＞0.05）。結(jié)論 植入年齡、植入時間、實際年齡對語前聾兒童人工耳蝸植入后的聽覺言語能力發(fā)展有顯著影響，而術(shù)前是否佩戴助聽器對其聽覺言語能力的影響有待后續(xù)研究證實。

人工耳蝸植入； 語前聾； 有意義聽覺整合量表； 聽覺行為分級； 言語可懂度分級

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141231.1128.009.html

人工耳蝸是為配戴助聽器效果很差或無效的重度、極重度感音性聾患者提供的一種仿生電子裝置，其原理為將環(huán)境中的機械聲信號轉(zhuǎn)換為電信號，并將該電信號通過電極傳入患者耳蝸，刺激患者殘存的聽神經(jīng)，從而使患者產(chǎn)生某種程度的聽覺［1］。近幾年人工耳蝸技術(shù)不斷提升，人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）的適應(yīng)癥也在不斷拓展，越來越多的嬰幼兒及成人從這項技術(shù)中受益。

國內(nèi)外研究［2～4］表明，人工耳蝸植入時間、植入年齡、術(shù)前助聽器佩戴情況以及耳蝸畸形等因素對語前聾兒童人工耳蝸植入后的聽覺言語能力有重要影響。但植入年齡及術(shù)前助聽器佩戴情況對語前聾兒童的具體影響，文獻報道并不一致［3，5～7］，因此，本文回顧性分析107例行人工耳蝸植入術(shù)后語前聾兒童的臨床資料，探討上述因素對語前聾兒童人工耳蝸植入后的聽覺言語發(fā)育的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2009年7月至2013年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)的107例語前聾兒童為研究對象，所有受試者均符合《人工耳蝸植入工作指南（2003年，長沙）》所規(guī)定的入選及手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)［8］，且母語均為普通話。其中男48例，女59例，實際年齡10～101月，平均37.0±17.9月，植入年齡8～78月，平均28.0± 14.6月，不同年齡段植入例數(shù)見表1。所有兒童均在術(shù)后1個月左右開機并適時調(diào)機，植入時間0～49月，平均9.0±10.9月，不同植入時間例數(shù)分布見表2。107例中，34例術(shù)前植入耳佩帶助聽器，佩帶時間1～24月，平均8.7±7.3月。

107例中，6例有母孕期病毒感染（3例風(fēng)疹病毒感染、3例麻疹病毒感染），4例有家族史（父母或同胞為聾啞人）。

1.2 聽覺言語能力問卷評估方法 用以下三種問卷通過當(dāng)面或電話詢問患兒家長（與兒童接觸最密切的親屬）的形式對107例語前聾兒童進行聽覺語言能力評估。

1.2.1 嬰幼兒有意義聽覺整合量表／有意義聽覺整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale／meaningful auditory integration scale，IT-MAIS／MAIS） IT-MAIS／MAIS量表由Robbins等［9］、Osberger等［10］提出，主要用于評估兒童在實際交流環(huán)境中的聽覺能力，已由鄭蕓等［11］完成了漢化版。IT-MAIS／MAIS總共包含10項問題，每項問題有0、1、2、3、4分共5級得分。IT-MAIS與MAIS的主要區(qū)別在于第1、2題，共用3～10題。IT-MAIS第1、2項問題主要詢問人工耳蝸對嬰幼兒發(fā)音的幫助情況，MAIS第1、2題則考察嬰幼兒對人工耳蝸的依賴程度，IT-MAIS／MAIS的第3～6項問題主要評估嬰幼兒自發(fā)感知聲音的能力，第7～10項問題則主要評估嬰幼兒自發(fā)理解和區(qū)分有意義聲音的能力。開機年齡在36月以內(nèi)的兒童采用IT-MAIS量表進行評估，開機年齡超過36月的兒童采用MAIS量表進行評估。所有評分均通過對兒童家長進行當(dāng)面調(diào)查或電話隨訪得出，如果該家長無法回答某項問題，調(diào)查者可根據(jù)家長的描述或結(jié)合兒童之前的表現(xiàn)進行評分，不得高于2分。以得分率作為統(tǒng)計量，得分率＝（實際得分／理論總分）×100%。

1.2.2 聽覺行為分級（categories of auditory performance，CAP） 該問卷由諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等［12］提出，可反應(yīng)兒童日常生活環(huán)境中的聽覺水平。將患者的聽覺能力分為0～9級共10個級別，由家長根據(jù)兒童對外界所有聲音（環(huán)境聲和言語聲）的行為反應(yīng)程度對其進行直觀的分級評估。

1.2.3 言語可懂度分級（speech intelligibility rating，SIR） 該問卷由諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等［12］提出，用于評估兒童的言語產(chǎn)生能力。根據(jù)兒童自發(fā)言語可被理解的程度將其言語可懂度分為1～5級共5個級別，同樣由家長進行分級評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.1.3分析軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行處理，所有資料及問卷評估結(jié)果均用（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同植入年齡語前聾兒童聽覺言語能力的問卷評估結(jié)果 根據(jù)植入年齡分組，分別統(tǒng)計各組三種問卷的評分（表1），可見，不同植入年齡語前聾兒童IT-MAIS／MAIS得分率、SIR分級差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同植入年齡語前聾兒童各問卷評分結(jié)果

2.2 不同植入時間語前聾兒童聽覺言語能力的問卷評估結(jié)果 根據(jù)植入時間分組，分別統(tǒng)計各組三種問卷的評分（表2），可見，不同植入時間語前聾兒童三種問卷的評估結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＜0.05），隨著植入時間的延長，三種問卷的評估結(jié)果均逐漸改善。

表2 不同植入時間語前聾兒童各問卷評分結(jié)果

2.3 術(shù)前是否佩戴助聽器語前聾兒童聽覺言語能力的問卷評估結(jié)果 根據(jù)術(shù)前是否佩戴助聽器分組，分別統(tǒng)計各組三種問卷的評分（表3），經(jīng)獨立樣本t檢驗，可見，術(shù)前是否佩戴助聽器對三種問卷的評估結(jié)果無顯著影響（均為P＞0.05）。

表3 術(shù)前是否佩戴助聽器語前聾兒童各問卷評分結(jié)果

2.4 不同實際年齡語前聾兒童聽覺言語能力的問卷評估結(jié)果 根據(jù)實際年齡進行分組，分別統(tǒng)計各組三種問卷的評分（表4），經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗，可見，不同實際年齡語前聾兒童三種問卷的評估結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＜0.05），隨著實際年齡增加，三種問卷評估結(jié)果呈逐漸改善趨勢。

表4 不同實際年齡語前聾兒童各問卷評分結(jié)果

2.5 植入年齡、植入時間、術(shù)前是否使用助聽器、實際年齡的交互影響

2.5.1 上述因素對IT-MAIS／MAIS評估結(jié)果的交互影響 經(jīng)一元線性回歸分析顯示：植入年齡（R2＝0.1739，P＜0.0001）、植入時間（R2＝0.1272，P＜0.0001）及實際年齡（R2＝0.2546，P＜0.0001）對IT-MAIS／MAIS評分結(jié)果的影響具有統(tǒng)計學(xué)差異，其中實際年齡的影響更大。進一步行上述因素的多元線性回歸分析顯示：植入年齡（P＝0.01）、植入時間（P＝0.0114）對IT-MAIS／MAIS的影響具有統(tǒng)計學(xué)差異（表5）。

表5 四種因素對IT-MAIS／MAIS影響的多元線性回歸分析結(jié)果

2.5.2 上述因素對CAP評估結(jié)果的交互影響 經(jīng)單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：植入時間（χ2＝55.8978，P＜0.0001）、實際年齡（χ2＝41.3948，P＜0.0001）對CAP評估結(jié)果的影響具有統(tǒng)計學(xué)差異。進一步行多因素Logistic回歸分析示，植入時間（P＜0.0001）、實際年齡（P＝0.0035）對CAP評估結(jié)果有顯著影響（表6）。

表6 四種因素對CAP影響的Logistic回歸分析結(jié)果

2.5.3 上述因素對SIR評估結(jié)果的交互影響 經(jīng)單因素Logistic回歸分析示：植入年齡（χ2＝6.8689，P＝0.0088）、植入時間（χ2＝47.1147，P＜0.0001）、實際年齡（χ2＝42.9775，P＜0.0001）對SIR評估結(jié)果的影響具有統(tǒng)計學(xué)差異。進一步行多因素Logistic回歸分析示，植入時間（P＝0.0003）、實際年齡（P＝0.0008）對SIR評估結(jié)果有顯著影響（表7）。

表7 四種因素對SIR影響的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，國內(nèi)專家已效仿國外較為成熟的CDaCI（the childhood development after cochlear implantation）評估系統(tǒng)建立和完善了中國較為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的語前聾兒童人工耳蝸植入后的言語評估體系，該體系包括嬰幼兒有意義聽覺整合量表（IT-MAIS／MAIS）［11］、普通話早期言語感知測試（mandarin early speech perception test，MESP）［13］、普通話早期言語理解能力測試（Mandarin pediatric speech intelligibility test，MPSI）［14］以及普通話兒童詞匯相鄰性詞表（Mandarin lexical neighborhood test，M -LNT）［15，16］、普通話噪聲下言語測試（Mandarin hearing in noise test，MHINT）［17］；其中，MESP與 MPSI為閉項式言語測試材料，MLNT與MHINT為開放式言語測試材料。CAP和SIR屬于諾丁漢早期評估系列（Nottingham early assessment package，NEAP）的一部分，其評估內(nèi)容簡單易懂，易為專業(yè)人士及無言語評估經(jīng)驗的非專業(yè)人士所掌握，且不同評估人員的評估結(jié)果具有高度一致性［12］。目前CAP與SIR已完成漢化，作為一種簡便的評估方式廣泛用于兒童及成人的言語評估。ITMAIS／MAIS量表、CAP分級用于評估語前聾兒童的聽覺能力，SIR分級則用于評估患者的言語水平，此三種評估方式均為問卷形式，讓患兒家長代替兒童“回答”提問，不受患兒言語能力及配合度影響，且基本排除了主觀因素的影響，為評估體系中最早、最易進行的評估方法。當(dāng)此問卷評估結(jié)果達到天花板效應(yīng)時，可根據(jù)兒童的具體情況進行言語測聽評估。

人工耳蝸給植入者提供了聽覺，但對于語前聾兒童來說，開機聽到聲音后，其聽力年齡只有0歲［18］，相當(dāng)于新生兒，需要從最基本的察覺聲音開始，逐漸發(fā)展到識別、確認、感知聲音，并最終學(xué)會說話，此過程與正常兒童聽覺發(fā)展類似［19］，因此，其植入時間即相當(dāng)于正常兒童的實際年齡。國內(nèi)外相關(guān)研究［20～24］表明，人工耳蝸植入后時間的長短是影響術(shù)后效果的關(guān)鍵因素，植入時間越長，患兒與正常兒童的差異越小，人工耳蝸的效果越顯著，隨著植入時間的增加，患兒的實際年齡也相應(yīng)增加，其聽覺言語能力也得到相應(yīng)的發(fā)展。冀飛等［5］指出人工耳蝸植入時間越長，其對患者聽覺言語發(fā)展康復(fù)的效果越明顯，這與電極阻抗的穩(wěn)定、術(shù)后調(diào)機、患者的聽覺適應(yīng)和聽說技巧的完善有關(guān)。本研究結(jié)果提示植入時間與實際年齡對IT-MAIS／MAIS得分率、CAP、SIR分級有顯著影響，與文獻報道［12，20］一致。

早期人工耳蝸植入的基本原理是在正常兒童言語發(fā)育的敏感時期及神經(jīng)連接發(fā)育的關(guān)鍵時期為聾兒提供適當(dāng)?shù)穆犛X信號刺激［3］。人的言語獲得在1～3歲時最旺盛，6歲以前為獲得最佳時期，7～12歲大腦的可塑性明顯減低，12歲以后就逐漸接近成人［25］。也有學(xué)者認為，中樞聽覺系統(tǒng)發(fā)育的黃金期在3.5周歲以內(nèi)［26］，早期植入人工耳蝸的兒童感受聽覺刺激進行言語交流的時間長，且聽覺剝奪的時間短，言語能力更好，植入效果越好［3，6，27～29］。但也有研究表明植入年齡對人工耳蝸植入患兒術(shù)后言語發(fā)育無顯著影響［5，30，31］，冀飛等［5］認為這是由于不同病因和聽覺剝奪時間的患者植入時間長短分布不均勻及隨訪觀察時限較短所致。Dunn等［29］觀察發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，植入年齡的早晚對言語功能的影響逐漸減弱；梁巍等［4］也印證了這一觀點，認為植入年齡對人工耳蝸植入兒童術(shù)后1年的聽覺能力、語言能力康復(fù)效果的線性影響會隨著植入時間的延長逐步減弱。本研究結(jié)果提示植入年齡對ITMAIS／MAIS得分率有顯著影響（P＜0.05），而對CAP、SIR分級結(jié)果的影響并無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均＞0.05），這可能是由于本研究對其他影響因素未做統(tǒng)一規(guī)定，導(dǎo)致植入年齡的影響并未完全體現(xiàn)，有待后續(xù)更嚴格的實驗設(shè)計以減少混雜偏倚。

人工耳蝸植入首要的問題是解決患者聽的問題，從而使其在關(guān)鍵時期能夠得到聲音的刺激，促進聽覺中樞發(fā)育，干預(yù)聽覺皮質(zhì)的異化［32］；而配戴助聽器后可通過刺激腦部言語及聽中樞使其發(fā)育［33］，還可以幫助兒童熟悉和適應(yīng)耳部所配戴的裝置，學(xué)會聽聲反應(yīng)和言語訓(xùn)練的基本過程［34］。有學(xué)者認為，語前聾兒童人工耳蝸植入術(shù)前配戴助聽器時間較長者較術(shù)前配戴助聽器時間較短者效果好，比未配戴助聽器者效果更好［7，35］，但也有研究表明術(shù)前助聽器佩戴與否，與人工耳蝸植入術(shù)后言語能力的康復(fù)效果無顯著相關(guān)性［5，6，31］。文中結(jié)果顯示術(shù)前是否佩戴助聽器對IT-MAIS／MAIS得分率及CAP、SIR分級無顯著影響，究其原因，家長訴由于舒適度或外觀等問題，患兒不愿意佩戴助聽器，故有些患兒術(shù)前便間斷佩戴助聽器；另外，有些患兒雖愿意連續(xù)佩戴助聽器，但因其助聽聽閾未達到言語頻譜范圍而無明顯助聽效果，以致助聽器未起到助聽并刺激聽覺中樞的作用，從而未顯示出佩戴助聽器與未佩戴助聽器之間的差異。

綜上所述，植入年齡、植入時間、實際年齡對語前聾兒童人工耳蝸植入后的聽覺言語能力發(fā)展有顯著影響，而術(shù)前是否佩戴助聽器對患兒聽覺言語能力的影響有待進一步研究證實。兒童的聽覺言語發(fā)育是一個不斷變化發(fā)展的過程，需長期、大樣本量的隨訪才能總結(jié)出更確切、更符合實際情況的結(jié)論。

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（2014-09-01收稿）

（本文編輯 周濤）

The EvaIuation of Auditory and VerbaI AbiIity in 107 Pre-LinguaIIy Deaf ChiIdren with CochIear ImpIantation

Guo Siquan，Tang Dongmei，Li Huawei，Chen Bing，Dai Chunfu
（OtoIogy＆SkuII Base Surgery Department，Eye Ear Nose＆Throat HospitaI，F(xiàn)udan University，Shanghai，200031，China）

Objective To evaluate the auditory and verbal abilities of cochlear implantees using questionnaires，to explore basic rules of the development of auditory and verbal abilities，and to analyze their relationships with some influencing factors.Methods A retrospective analysis of 107 cases of pre-lingually deaf children with cochlear implantation was conducted with Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale／Meaningful Auditory Integration Scale（IT-MAIS／MAIS），categories of auditory performance（CAP）and speech intelligibility rating（SIR）for the evaluation of auditory and verbal abilities.An analysis was performed to assess influencing factors，such as postoperative time，age at implantation，physical age at follow-up，time with hearing aids before implantation.SAS 9.1.3 was used in statistical analysis.ResuIts A total of 107 pre-lingually deaf children（48 males and 59 females）participated in this study.The postoperative time ranged from 0 to 49 months，with an average of 9.0±10.9 months.The results showed the postoperative time and age at implantation had significant influences on the scores of IT-MAIS／MAIS，and postoperative time and physical age at follow-up had significant influences on the scores of CAP／SIR（P＜0.05），and hearing aids（HA）usage before implantation had no significant influences on these three questionnaires（P＞0.05）.ConcIusion The ages at implantation，postoperative time and physical age had significant influences on the auditory and verbal abilities of pre-lingually deaf children with cochlear implantation.Further studies are needed to explore their relationships with hearing aids usage before implantation.

Cochlear implant； Pre-linguistic deafness； Meaningful auditory integration scale； Categories of auditory performance； Speech intelligibility rating

戴春富（Email：cfdai66@163.com）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.015

時間：2014-12-31 11：28

R764.5

A

1006-7299（2015）01-0061-05

* 衛(wèi)生部公益行業(yè)基金（201202001，CFD）資助

1 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科（上海 200031）

郭思荃，女，楊州人，碩士研究生，主要研究方向為聽覺科學(xué)。

·聽力康復(fù)·