趙曉燕 孫娜 孫廣濱 胥偉華 方勤 張競飛 董興睿 孟洋 關琳琳

支撐喉鏡下CO2激光切除聲帶息肉和聲帶白斑療效分析△

趙曉燕1孫娜2孫廣濱2胥偉華2方勤2張競飛2董興睿2孟洋1關琳琳1

目的 比較CO2激光與喉顯微手術切除聲帶息肉和聲帶白斑的療效。方法 60例聲帶息肉患者隨機分成兩組，每組30例；30例聲帶白斑患者隨機分成兩組，每組15例。兩類患者均一組采用支撐喉鏡下顯微手術（常規(guī)組），另一組采用支撐喉鏡下CO2激光切除病變組織或粘膜剝脫術（激光組）。兩組患者分別于術前、術后1周、1月及3月行頻閃喉鏡、電子喉鏡檢查，GRABS、VHI主觀評分及客觀嗓音分析。結果 聲帶息肉患者術后1周激光組患者聲帶恢復情況略差于常規(guī)組，術后1～3個月，電子喉鏡檢查、頻閃喉鏡黏膜波觀察及嗓音主客觀分析，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。聲帶白斑患者術后1周激光組聲帶創(chuàng)面恢復略差于常規(guī)組，術后1～3個月，兩組間電子喉鏡檢查、頻閃喉鏡黏膜波觀察及主客觀嗓音分析差異無統(tǒng)計學意義，術后隨訪1～4年，激光組復發(fā)率（6. 67%，1／15）明顯低于常規(guī)組（20%，3／15）。結論 CO2激光喉顯微手術治療聲帶息肉和聲帶白斑患者均療效好，尤其是治療聲帶白斑的遠期療效優(yōu)于常規(guī)手術。

聲帶息肉； 聲帶白斑； CO2激光

網(wǎng)絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141028.1110.017.html

CO2激光在治療早期喉癌中的優(yōu)勢得到了國內(nèi)外學者的一致公認［1～4］，但對于治療喉部良性疾?。ㄈ缏晭⑷狻⒙晭〗Y）以及癌前病變（如聲帶白斑）等，尚存在一定的爭議。Shapshay［5］、Devainh［6］及韓仲明等［7］認為CO2激光的熱損傷影響創(chuàng)面愈合，而Geyer［8］、Diaz-de-Cerio［9］等認為，適當?shù)哪Ｊ胶妥饔脮r間的CO2激光治療聲帶良性病變，對早期創(chuàng)面愈合有輕度的影響，而遠期效果與喉顯微手術相比，創(chuàng)面愈合無差異。前期研究采用低功率（1～3 W）行CO2激光聲帶病變組織上皮下切除術，組織修復結果與喉顯微手術相似［10］。

本研究擬通過觀察聲帶形態(tài)、黏膜波動及主客觀嗓音評估，比較CO2激光手術與喉顯微手術切除聲帶息肉和聲帶白斑的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選取2008年10月～2011年5月在上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行手術治療并經(jīng)病理確診的60例雙側聲帶息肉及30例雙側聲帶白斑患者為研究對象。聲帶息肉組患者中，男34例，女26例，年齡31～65歲，平均49.1±11.3歲；病程1～8個月，平均1.7±0.8月，息肉均為單發(fā)、廣基，位于聲帶前中1／3交界處；隨機分為常規(guī)組和激光組，每組30例，兩組患者性別、年齡、病程等具有可比性。聲帶白斑組患者中，男22例，女8例，年齡29～76歲，平均51.4±12.2歲；病程1月～2年，平均7.7±5.2月，病變聲帶表面呈白色斑片狀突起，多位于聲帶前中1／3處，隨機分為常規(guī)組和激光組，每組15例，兩組患者性別、年齡、病程等具有可比性。術前所有患者均完成電子喉鏡、頻閃喉鏡及嗓音主客觀檢查，均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者均全身麻醉，氣管內(nèi)插管，口腔導入支撐喉鏡（Karl Storz，德國），暴露喉腔，調(diào)整手術顯微鏡清晰顯露病變。常規(guī)組以喉顯微器械（Explorent，德國）切除聲帶病變。激光組用以色列生產(chǎn)的CO2激光40-C，波長1 035 nm，選擇功率1～3 W，單個脈沖或連續(xù)超脈沖模式切除聲帶病變。

1.3 術后隨訪 術后1周、1月及3月分別對兩組患者進行電子喉鏡和頻閃喉鏡檢查，并行GRABS、VHI主觀評分及客觀嗓音分析檢查。并對聲帶白斑患者術后隨訪1～4年。

嗓音主觀評估：采用日本言語矯正與語音會制定的GRBAS評估標準（本研究選用G、R、B三種評估指標）和患者自我評估的嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）［11］。

嗓音客觀評估：在噪聲小于45 dB環(huán)境下，受試者口距擴音器約15 cm，采取自然舒適位，平穩(wěn)發(fā)／a：／音3次，從元音聲樣中提取平穩(wěn)段（1.0秒），采樣頻率44.1 k Hz，通過前置放大器將嗓音信號輸入計算機，通過CSL model 4150（美國Kay Elemetrics）系統(tǒng)，運用Kay Compter Speech Lab軟件中的Multi Dimensional Voice Program（MDVP）模塊行嗓音頻譜分析。評估指標：基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、基頻擾動商（PPQ）、振幅擾動商（APQ）、噪諧比（NHR），最長發(fā)聲時間（MPT）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14.0軟件對數(shù)據(jù)進行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)組與激光組聲帶息肉患者療效比較 所有患者均一次手術切除病變，術后無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。術后1周電子喉鏡下見激光組聲帶創(chuàng)面少許偽膜，邊緣平整，常規(guī)組聲帶創(chuàng)面光滑平整，聲帶邊緣欠整齊（圖1）。術后1月、3月電子喉鏡檢查示兩組聲帶創(chuàng)面愈合良好，聲門閉合無明顯差異（圖2、3）；頻閃喉鏡示聲帶黏膜波正常。嗓音主客觀評估可見，常規(guī)組患者術后1周發(fā)聲開始改善（P＜0.05或P＜0.01），術后3個月時發(fā)聲明顯改善（P＜0.01），而激光組術后1周發(fā)聲功能略差于常規(guī)組，術后1月、3月嗓音功能明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），與常規(guī)組差異無統(tǒng)計學意義（表1、2）。

2.2 常規(guī)組與激光組聲帶白斑患者療效比較 聲帶白斑患者術后1周電子喉鏡下見激光組聲帶稍充血，邊緣平整，有少許偽膜附著；常規(guī)組聲帶表面光滑，聲門閉合良好（圖4）。術后1月、3月電子喉鏡檢查示兩組創(chuàng)面均愈合良好，聲門閉合情況無明顯差異（圖5、6）；頻閃喉鏡示兩組黏膜波均接近正常，兩側聲帶振動無明顯差異?；颊呱ひ糁骺陀^評估可見，兩組患者術后1周發(fā)聲功能改善不明顯，但激光組略差于常規(guī)組，術后1～3個月時發(fā)聲較術前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（表3、4）。術后所有患者隨訪1～4年，激光組1例復發(fā)，復發(fā)率為6.67%（1／15），再次行激光手術后至今無復發(fā)。常規(guī)組3例復發(fā)，復發(fā)率為20%（3／15），其中2例再行激光手術，至今無復發(fā)，1例失訪。

圖1 聲帶息肉患者術后1周喉鏡圖像

圖2 聲帶息肉患者術后1月喉鏡圖像

圖3 聲帶息肉患者術后3月喉鏡圖像

表1 激光組與常規(guī)組聲帶息肉患者手術前、后GRBAS（級）、VHI（分）主觀評估比較（±s）

表1 激光組與常規(guī)組聲帶息肉患者手術前、后GRBAS（級）、VHI（分）主觀評估比較（±s）

注：與術前比較，※P＜0.05，△P＜0.01

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表2 激光組與常規(guī)組聲帶息肉患者手術前、后嗓音功能客觀評估比較（±s）

表2 激光組與常規(guī)組聲帶息肉患者手術前、后嗓音功能客觀評估比較（±s）

注：與術前比較，※P＜0.05，△P＜0.01

圖4 聲帶白斑患者術后1周喉鏡圖像

圖5 聲帶白斑患者術后1月喉鏡圖像

圖6 聲帶白斑患者術后3月喉鏡圖像

表3 激光組與常規(guī)組聲帶白斑患者手術前、后GRBAS（級）、VHI（分）主觀評估比較（±s）

表3 激光組與常規(guī)組聲帶白斑患者手術前、后GRBAS（級）、VHI（分）主觀評估比較（±s）

注：與術前比較，△P＜0.05，※P＜0.01

表4 激光組與常規(guī)組聲帶白斑患者手術前、后嗓音功能客觀評估比較（±s）

表4 激光組與常規(guī)組聲帶白斑患者手術前、后嗓音功能客觀評估比較（±s）

注：與術前比較，△P＜0.05，※P＜0.01

3 討論

Benninger等［12］認為，采用低功率（1～3 W）、超脈沖模式下、作用時間0.1 s的CO2激光治療聲帶息肉、聲帶小結、聲帶囊腫等良性病變，早期對發(fā)聲功能有輕度的影響，而遠期（＞1個月）效果與喉顯微手術無差異。宋翠平等［13］認為，盡管激光器產(chǎn)生的功率密度高，但由于光亮度及強度可以調(diào)節(jié)，在正確掌握焦距的情況下切緣只產(chǎn)生5～100μm的破壞，相當于5～10個細胞，若用浸濕的棉片覆蓋切口兩旁，則只有1～5個細胞被破壞，手術精確度極高，不會造成正常組織損傷。伍保均等［14］對210例聲帶息肉患者行顯微喉鏡下CO2激光手術，認為其療效顯著，安全性好，術后反應輕微，是一種較好的微創(chuàng)手術方式。Geyer等［8］對235例聲帶良性病變患者行CO2激光手術，術后患者嗓音恢復好。本研究發(fā)現(xiàn)，雙側聲帶息肉患者術后1周激光組發(fā)聲功能略差于常規(guī)組，術后1～3個月，無論是聲帶外觀，還是黏膜波動，兩組均無明顯差異，且兩組術后1月、3月嗓音主客觀評價結果無統(tǒng)計學差異，說明CO2激光切除聲帶息肉術后，對患者的發(fā)聲功能恢復無影響，而且CO2激光手術還有以下優(yōu)點：①精確度高，能避免使顯微手術器械在切割時因長距離操作而產(chǎn)生的抖動，將操作變得更加準確、簡單化；②激光束可以封閉黏膜表面小血管，出血少，利于看清楚術野，徹底切除病變，治愈率高。早期CO2激光手術應用的是連續(xù)波，光斑直徑較大，熱損傷相對較大；隨著激光技術的不斷改進，現(xiàn)多應用超脈沖激光，且可調(diào)節(jié)功率和光斑大小，對周圍組織的熱損傷程度大大降低，可以抵消其熱損傷所造成的延期愈合。

對喉癌前病變的早期治療，顯微支撐喉鏡下黏膜剝脫術和激光治療是主要方式［15］。喉顯微激光手術具有明顯的優(yōu)越性［16］，術中出血少，術后恢復快，特別適合高齡而無手術禁忌的患者；手術時間短，費用合理；術后惡變率低，劉曉薇等［16］對94例喉癌前病變患者采用CO2激光輔助下的喉顯微外科手術，并隨訪5年，惡變率為3.2%（3／94），認為CO2激光治療可明顯降低癌前病變的惡變率。由癌前病變發(fā)展成喉癌是多階段的進展過程，CO2激光治療可有效的阻斷這一病理過程，防止病變惡化。從文中結果看，雙側聲帶白斑患者術后1周激光組聲帶恢復略差于常規(guī)組，術后1～3月，電子喉鏡顯示兩組聲帶創(chuàng)面均愈合良好，黏膜波接近正常，兩側聲帶振動無明顯差異；嗓音主客觀評估示兩組患者術后1周發(fā)聲改善不明顯，術后1～3月發(fā)聲功能均明顯改善，兩組差異無統(tǒng)計學意義，但激光組術后復發(fā)率明顯低于常規(guī)組，與上述結果相似。說明CO2激光治療聲帶白斑遠期療效較常規(guī)喉顯微手術好。

1 周梁，吳海濤，黃維庭，等.CO2激光在聲門型喉癌外科治療中的應用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：742.

2 黃志剛，韓德民，倪鑫，等.CO2激光手術治療聲門上型喉癌［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：738.

3 Peretti G，Piazza C，Ansarin M，et al.Transoral CO2laser microsurgery for Tis-T3 supraglottic squamous cell carcinomas［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267：1735.

4 Canis M，Martin A，Ihler F，et al.Results of transoral laser microsurgery for supraglottic carcinoma in 277 patients［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270：2315.

5 Sataloff RT，Spiegel JR，Hawkshaw M，et al.Laser surgery of the larynx：the case for caution［J］.Ear Nose Throat J，1992，71：593.

6 Devaiah AK，Shapshay SM，Desai U，et al.Surgical utility of a new carbon dioxide laser fiber：functional and histological study［J］.Laryngoscope，2005，115：1463.

7 韓仲明.CO2激光與喉顯微手術治療聲帶息肉的療效對比［J］.聽力學及言語疾病雜志，2002，10：19.

8 Geyer M，Ledda GP，Tan N，et al.Carbon dioxide laser-assisted phonosurgery for benign glottic lesions［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267：87.

9 Diaz-de-Cerio P，Preciado J，Santaolalla F，et al.Cost-minimisation and cost-effectiveness analysis comparing transoral CO2laser cordectomy，laryngofissure cordectomy and radiotherapy for the treatment of T1-2，N0，M0 glottic carcinoma［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270：1181.

10 張燚，曹綠紅，陳群，等.不同功率CO2激光對聲帶損傷的實驗研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46：1039.

11 韓德民，Robert TS，徐文.嗓音醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，65～68.

12 Benninger MS.Laser surgery for nodules and other benign laryngeal lesions［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2009，17：440.

13 宋翠平，丁世媛，林瑩，等.顯微鏡下OPMILAS CO2激光治療聲帶息肉［J］.耳鼻咽喉一頭頸外科，1995，2：82.

14 伍保均，肖其珍，陳果.顯微喉鏡下二氧化碳激光治療聲帶息肉210例療效分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27：213.

15 Motta G，Esposito E，Motta S，et al.CO2laser surgery in the treatment of glottic cancer［J］.Head Neck，2005，27：733.

16 劉曉薇，孫敬武.CO2激光喉顯微手術治療喉癌前病變的療效分析［J］.聽力學及言語疾病雜志，2007，15：448.

（2014-05-12收稿）

（本文編輯 周濤）

VocaI PoIyps and Precancerous Lesions Treated with CO2Laser and ConventionaI LaryngeaI Microsurgery

Zhao Xiaoyan*，Sun Na，Sun Guangbin，Xu Weihua，F(xiàn)ang Qin，Zhang Jingfei，Dong Xingrui，Meng Yang，Guan LinIin
（*Department of OtorhinoIaryngoIogy，the CIinicaIInstitute of Ningxia MedicaI University，Yinchuan，750004，China）

Objective To compare the efficacy of CO2laser and conventional laryngeal microsurgery in the treatment of benign lesions of vocal cord（polyp of vocal cord）and precancerous lesions（leukoplakia of vocal cord）of patients.Methods A total of 60 patients with vocal cord polyps were selected，and randomly divided into two groups，each with 30 patients.Thirty patients with vocal cord leukoplakia were selected and randomly divided into two groups，each with 15 patients.One group was performed by cold instruments for lesion resection（conventional group），the other by CO2laser for removal of diseased tissue or mucosal ablative surgery（laser group）.Two groups of patients were examined by laryngostroboscope，electronic laryngoscopy，GRABS，VHI subjective ratings and objective voice analysis before operation and one week，one month and three months after operation.ResuIts The outcomes of those with vocal cord polyps in early recovery（1 week）laser group were slightly worse than the conventional group.In later recovery（1～3 months），with electronic laryngoscopy inspection，laryngostroboscope mucosal wave observation，the analysis of subjective and objective data from the two groups showed no significantly differences.For patients with vocal cord leukoplakia in early recovery（1 week），laser group slightly worse than the conventional group，in later recovery（1～3 months），there were no obvious difference between the two groups inelectronic laryngoscopy inspection，laryngostroboscope mucosal wave observation，the analysis of subjective and objective data.Follow-up operations，the recurrence rates in laser group was significantly lower than conventional group.ConcIusion The treatment by CO2laser can significantly improve their pronunciation quality for vocal cord polyps and vocal cord leukoplakia patients，it has a good therapeutic effect，especially the long-term effective of vocal cord leukoplakia is better than conventional operation.

Vocal cord polyp； Vocal cord leukoplakia； CO2laser

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.011

時間：2014-10-28 11：10

R767.4

A

1006-7299（2015）01-0040-05

△ 浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學科群建設（PWZxq2014-09）、上海市衛(wèi)生局科研項目（2013Y074）、上海市科委基金項目（14DZ 1942008）資助

1 寧夏醫(yī)科大學臨床學院耳鼻咽喉頭頸外科（銀川 750004）； 2 上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院耳鼻咽喉科

趙曉燕，女，山東人，在讀碩士研究生，研究方向為咽喉疾病及嗓音醫(yī)學。

孫廣濱（Email：sgb223@hotmail.com）

·實驗研究·