李　棟，鄭江敏※,李占欣，王振輝，李立彬,吳　曉

(1.冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院胸外科，河北 邢臺 054000； 2.河北省民政總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 邢臺 054000)

ⅢA期肺癌胸腔鏡輔助小切口治療后的療效及生存分析

李棟1，鄭江敏1※,李占欣2，王振輝1，李立彬1,吳曉1

(1.冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院胸外科，河北 邢臺 054000； 2.河北省民政總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 邢臺 054000)

摘要：目的探討ⅢA期肺癌胸腔鏡輔助小切口(VAMT)治療后的療效及遠期生存率。方法選擇2010年8月至2011年8月冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院收治的32例ⅢA期肺癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各16例。觀察組行VAMT輔助肺癌切除術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)一般情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后患者生活質(zhì)量以及患者血清醛固酮、多巴胺和皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素水平；對患者進行3年隨訪，記錄兩組患者3年生存率。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組、術(shù)后拔管時間顯著短于對照組[(174±38) mL比(257±43) mL，(3.5±0.7) d比(5.2±1.3) d](P<0.01)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組[18.8%(3/16)比31.2%(5/16)](P<0.05)。手術(shù)1個月后觀察組癌癥治療功能性量表各維度及總分顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)；術(shù)后1、3、5 d觀察組醛固酮、多巴胺、皮質(zhì)醇水平顯著低于對照組(P<0.05)。對兩組患者進行3年隨訪，觀察組中位生存期為18.6個月，對照組為19.1個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論VAMT手術(shù)治療中晚期肺癌，能取得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似的療效，且對患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，是一種安全、有效的肺癌手術(shù)治療手段。

關(guān)鍵詞：肺癌；腹腔鏡；應(yīng)激激素；生存分析

胸腔鏡輔助小切口[1](video-assisted mini thoracotomy,VAMT)手術(shù)是于20世紀末發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，在胸外科最初用于肺部良性疾病的診療及局部腫瘤的切除；隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗的積累，其逐漸開始應(yīng)用于肺癌根治治療。VAMT以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、對肺功能保護好等優(yōu)點受到廣大臨床醫(yī)師的青睞，特別是對無法耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者，VAMT增加了患者的手術(shù)治療機會。對于中晚期肺癌治療的隨訪報道較少，且其遠期生存率也存在差異。為進一步研究VAMT在中晚期肺癌手術(shù)治療中的價值，本研究對ⅢA期肺癌患者采用VAMT輔助治療，并與傳統(tǒng)開胸手術(shù)進行比較，分析VAMT對肺癌的近期療效、術(shù)后患者生活質(zhì)量以及遠期生存率的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年8月至2011年8月冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院收治的32例ⅢA期肺癌患者作為研究對象按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各16例。觀察組中男9例、女7例，年齡32～73歲，平均(57±6)歲，病灶直徑(3.5±0.8)cm；左側(cè)肺癌10例，右側(cè)肺癌6例；腺癌11例，鱗癌5例。對照組中男7例、女9例，年齡35～75歲，平均(58±6)歲，病灶直徑(3.7±0.6)cm；左側(cè)肺癌8例，右側(cè)肺癌8例；腺癌10例，鱗癌6例。兩組患者性別、年齡、病灶直徑等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準納入標準[2-3]：①患者均經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)和臨床診斷確診為肺癌；②無遠處轉(zhuǎn)移，滿足手術(shù)指征；③Karnofsky 評分≥60分；④預(yù)計生存期≥6個月；⑤取得患者同意，并簽署知情同意書。排除標準：①肝、腎功能障礙或有出血性傾向者；②預(yù)計無法隨訪或不配合治療者；③合并有其他腫瘤或肺癌遠處轉(zhuǎn)移者；④自愿放棄手術(shù)者。

1.3方法兩組患者在全身麻醉下行VAMT肺癌切除術(shù)；觀察組于腋中線第7～8肋間作1～2 cm切口，將胸腔鏡置入；首先探查胸腔情況，觀察腫瘤大小、部位及是否存在黏連等。確定瘤體部位后，于瘤體部位胸外部作一約5 cm切口，同時在肩胛下作一長度約2 cm的副操作孔；將病肺切除，置于標本袋中取出。術(shù)后常規(guī)清掃淋巴結(jié)，并用生理鹽水反覆沖洗胸腔，直至徹底止血，確認無漏氣后常規(guī)胸腔置管，再將切口關(guān)閉縫合。對照組采用常規(guī)開胸手術(shù)：患者全麻后取側(cè)臥位，在胸外側(cè)作長度約25 cm的切口，分離各層組織，于肋間進入后將第6肋切斷，將病肺切除后；常規(guī)清掃淋巴結(jié)，常規(guī)閉式胸腔引流，再將切口逐層關(guān)閉。術(shù)后患者均給予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后常規(guī)輔助化療，化療方案包括吉西他濱+順鉑方案、長春瑞賓+順鉑方案或紫杉醇+順鉑方案。

1.4觀察指標①記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。②采用癌癥治療功能性量表[4](functional assessment of cancer treatment-lung,FACT-L)對患者術(shù)前、術(shù)后1個月生活質(zhì)量進行評價，該量表共包括生理狀態(tài)、情緒狀態(tài)、功能狀態(tài)、社會家庭狀態(tài)、附加指標狀態(tài)5個維度，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。③分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d取患者靜脈血3 mL，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫定量檢測試劑盒對血清醛固酮、多巴胺和皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素水平進行檢測，相關(guān)試劑盒均購置上海凱博生化試劑有限公司。④對患者進行3年隨訪，比較兩組患者術(shù)后3年生存率。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較兩組患者手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、住院時間相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組、術(shù)后拔管時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1　兩組ⅢA期肺癌患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較　±s)

觀察組：行腹腔鏡輔助小切口輔助肺癌切除術(shù)；對照組：采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%(3/16)，其中肺不張1例、心律失常1例、肺部感染1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為31.2%(5/16)，其中肺不張2例、切口感染2例、支氣管胸膜瘺1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.167,P=0.041)。

2.3兩組患者手術(shù)前后FACT-L量表得分比較術(shù)前兩組FACT-L量表各項得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組患者FACT-L量表各維度及總分均顯著升高(P<0.05或P<0.01)，而且觀察組各分值又顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2　兩組ⅢA期肺癌患者手術(shù)前后FACT-L量表得分比較　,分)

觀察組：行腹腔鏡輔助小切口輔助肺癌切除術(shù)；對照組：采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)

2.4兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較手術(shù)前兩組患者醛固酮、多巴胺、皮質(zhì)醇比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、3 d兩組患者醛固酮、多巴胺、皮質(zhì)醇水平均呈上升趨勢(P<0.05)，其中術(shù)后1、3、5 d觀察組各應(yīng)激激素水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組ⅢA期肺癌患者手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較　±s)

觀察組：行腹腔鏡輔助小切口輔助肺癌切除術(shù)；對照組：采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)

2.5兩組患者3年生存率比較觀察組中位生存期為18.6個月，對照組為19.1個月，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=0.361,P=0.548)，見圖1。

圖1　兩組ⅢA期肺癌患者3年生存曲線

3討論

肺癌發(fā)病率和病死率均較高，肺癌早期臨床特征不明顯，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往已是中晚期[5]。雖然化療、放療等手段已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺癌的治療，但是對于有手術(shù)指征的患者，肺癌切除術(shù)依然是首選方法[6]。既往多采用開胸手術(shù)進行肺癌切除，手術(shù)中術(shù)者可以在直視下進行操作，能完成淋巴結(jié)清掃；但是切口較大，給患者帶來較大痛苦，患者術(shù)后恢復(fù)差。此外，由于中晚期肺癌患者機體免疫功能均存在不同程度異常，手術(shù)所帶來的傷害會進一步降低免疫功能，部分患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯不如既往，導(dǎo)致手術(shù)療效不甚理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腔鏡技術(shù)已經(jīng)逐漸在胸外科中推廣，胸腔鏡下手術(shù)已成為胸外科不可或缺的術(shù)式。Ilonen等[7]稱胸腔鏡下需要大量內(nèi)鏡下切割吻合器，導(dǎo)致手術(shù)成本增加，限制了其在基層醫(yī)院的應(yīng)用。在實際操作中發(fā)現(xiàn)，部分患者可以采用手工縫合或鈦夾代替吻合器，這會降低手術(shù)成本，有利于該項技術(shù)的推廣。

然而胸腔鏡下肺癌切除是否安全可行，臨床上一直存在爭議。Ramos等[8]認為胸腔鏡下手術(shù)視野和操作均會受到限制，不適用于瘤體較大的腫瘤切除。歸納起來，對胸腔鏡持懷疑態(tài)度的理由主要集中于以下方面[9-10]：①胸腔鏡下手術(shù)需要借助鉗夾或牽拉肺部組織，會導(dǎo)致腫瘤細胞轉(zhuǎn)移；②在系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃方面，胸腔鏡下操作遠不如開胸手術(shù)方便、易行。對于前者，主要與手術(shù)操作者的熟練程度有關(guān)；對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，完全可以避免不必要的操作，防止腫瘤細胞轉(zhuǎn)移。而淋巴結(jié)清掃，在實際操作中發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下手術(shù)視野更清晰，只要及時調(diào)整鏡頭，可以做到無死角。另外胸腔鏡下操作可以達到傳統(tǒng)開胸手術(shù)無法到達的部位，淋巴結(jié)清掃更徹底。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組、術(shù)后拔管時間顯著短于對照組，提示VAMT可以達到與開胸手術(shù)相似的近期療效，且患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。劉德綱等[11]報道，術(shù)后生活質(zhì)量是影響肺癌切除術(shù)療效的主要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組FACT-L各維度及總分均顯著高于對照組，提示VAMT術(shù)后患者生活質(zhì)量更高，對促進患者術(shù)后康復(fù)發(fā)揮重要作用。另外觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，與Grosen等[12]報道結(jié)論一致，證實VAMT安全性較高，這可能是因為胸腔鏡切口小，更容易控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

雖然多數(shù)研究已經(jīng)證實胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，但是對機體應(yīng)激程度影響的報道卻相對偏少。應(yīng)激程度主要反映機體創(chuàng)傷程度和恢復(fù)情況，常作為手術(shù)療效的評價指標。醛固酮、多巴胺、皮質(zhì)醇是常見的應(yīng)激激素，其敏感性較高，檢測方法簡單，因此多被用于評價機體的應(yīng)激狀態(tài)。王兵等[13]在研究中提出，醛固酮、多巴胺、皮質(zhì)醇與手術(shù)性創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，即手術(shù)創(chuàng)傷越大，醛固酮、多巴胺、皮質(zhì)醇水平越高。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3、5 d各應(yīng)激激素水平顯著低于對照組，證實VAMT對患者應(yīng)激波動較小，恢復(fù)較快，保持機體應(yīng)激程度處于相對良好的狀態(tài)，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。匡栩源等[14]對肺癌術(shù)后生存率影響因素的研究提出，高齡、臨床分期晚的肺癌患者術(shù)后應(yīng)加強隨訪。本研究對32例患者進行為期3年的隨訪，結(jié)果顯示，兩組患者3年生存率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明只要掌握手術(shù)適應(yīng)證，VAMT可以取得與開胸手術(shù)相似的遠期效果。本研究尚在進行5年隨訪，在接下來會繼續(xù)分析患者5年生存率，以更好地探討VAMT在肺癌治療中的價值。

綜上所述，VAMT手術(shù)治療中晚期肺癌，能取得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似的療效，且對患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，是一種安全、有效的肺癌手術(shù)治療手段。

參考文獻

[1]Nakashima S,Watanabe A,Hashimoto M,etal.Advantages of video-assisted thoracoscopic surgery for adult congenital hernia with severe adhesion:report of two cases[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17(2):185-189.

[2]許勝水,段明科,吳藝根,等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌14例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(1):80-81.

[3]李斌,譚雪梅,袁寧,等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與開放肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的對比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(18):1804-1806.

[4]游捷,施志明,張嫻靜,等.兩種國際肺癌患者生活質(zhì)量量表EORTC QLQ-LC43與FACT-L的比較[J].中國癌癥雜志,2009,19(5):364-370.

[5]Schultz FW,Boer R,de Koning HJ.Description of MISC AN-Lung,the Erasmus MC Lung Cancer Microsimulation Model for Evaluating Cancer Control Interventions[J].Risk Anal，2012，32(Suppl 1):S85-98.

[6]劉倫旭.胸腔鏡肺癌切除:多樣化的手術(shù)切口和流程[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2011,32(18):11-13.

[7]Ilonen IK,R?s?nen JV,Knuuttila A,etal.Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage Ⅰ is associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy[J].Acta Oncol，2011，50(7):1126-1132.

[8]Ramos R,Masuet C,Gossot D.Lobectomy for early-stage lung carcinoma:A cost analysis of full thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy[J].Surg Endosc， 2012，26(2):431-437.

[9]劉倫旭,梅建東,蒲強,等.全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除的初步探討[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(5):387-389.

[10]楊志廣,林星宇,張鵬,等.全胸腔鏡肺葉/肺段切除治療肺癌112例[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(11):3024-3026.

[11]劉德綱,蔡開燦,趙意,等.全胸腔鏡下單向式肺癌根治術(shù)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,32(1):139-140.

[12]Grosen K,Laue Petersen G,Pfeiffer-Jensen M,etal.Persistent post-surgical pain following anterior thoracotomy for lung cancer:a cross-sectional study of prevalence,characteristics and interference with functioning[J].Eur J Cardiothorac Surg，2013，43(1):95-103.

[13]王兵,王勇強,吉祥,等.異丙酚對嚴重創(chuàng)傷失血-液體復(fù)蘇患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫平衡的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(4):401-405.

[14]匡栩源,徐麗偉,林國強,等.1635例肺癌術(shù)后患者電話隨訪結(jié)果及預(yù)后分析[J].中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2012,37(9):895-900.

Efficacy and Survival Analysis of ⅢA Stage Lung Cancer Treated with Video-assisted Mini-thoracotomyLIDong1，ZHENGJiang-min1，LIZhan-xin2,WANGZhen-hui1,LILi-bin1，WUXiao1.(1.DepartmentofChestSurgery,GeneralHospitalofJizhongEnergyXingtaiMIG,Xingtai054000,China; 2.DepartmentofRespiratoryInternalMedicine，GeneralHospitalofHebeiProvincialCivilAffairs,Xingtai054000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the efficacy and survival of ⅢA stage lung cancer treated with video-assisted mini-thoracotomy(VAMT).MethodsA total of 32 ⅢA stage lung cancer patients admitted to izhong Energy Xingtai MIG General Hospital from Aug.2010 to Aug.2011 were randomly divided into the observation group(16 cases) and control group(16 cases).The observation group underwent VAMT,the control group received traditional open chest operation.The general operation situation,the incidence of postoperative complications,life quality and serum aldosterone,dopamine and cortisol levels before and after operation of the two groups were compared,and the patients were followed up for 3 years,and 3 years survival rate of the two groups was recorded.ResultsIntraoperative bleeding,postoperative extubation time in the observation group were significantly lower than the control group[(174±38) mL vs (257±43) mL，(3.5±0.7) d vs (5.2±1.3) d] (P<0.01),the complication rate of the observation group was significantly lower than the control group [18.8%(3/16) vs 31.2%(5/16)](P<0.05).1 month after surgery FACT-L scale dimensions and total score in the observation group were significantly higher than the control group (P<0.05 or P<0.01); the levels of aldosterone,dopamine and cortisol after 1,3,5 d in the observation group were significantly lower than the control group(P<0.05).Patients were followed up for 3 years,the median survival in the observation group was 18.6 months,19.1 months in the control group,the two groups had no significant difference(P>0.05).ConclusionVAMT assisted small incision in the treatment of advanced lung cancer,can obtain similar efficacy with traditional open chest surgery,with higher postoperative living quality,thus is a safe and effective surgical treatment of lung cancer.

Key words:Lung cancer; Laparoscopy; Stress hormone; Survival analysis

收稿日期：2015-01-12修回日期：2015-06-22編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.071

中圖分類號：R734

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3256-04