凌　煒，陳　琛

(銅陵市人民醫(yī)院骨一科,安徽 銅陵 244000)

后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)應(yīng)用于胸腰段脊柱骨折的價值

凌煒※，陳琛

(銅陵市人民醫(yī)院骨一科,安徽 銅陵 244000)

摘要：目的探討后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)在胸腰段脊柱骨折中的應(yīng)用價值。方法選擇2010年1月至2014年12月銅陵市人民醫(yī)院診斷為胸腰段脊柱骨折的患者60例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法平均分為觀察組與對照組，各30例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上觀察組給予后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療聯(lián)合椎體成形術(shù)，對照組給予單獨后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，對手術(shù)時間、住院時間、出血量及并發(fā)癥等進行比較，并比較兩組療效。結(jié)果兩組患者治療后脊柱后突Cobb′s角，椎體前緣及后緣高度的壓縮率，椎管狹窄率較治療前顯著降低(P<0.05)。觀察組術(shù)后脊柱后突Cobb′s角 ，椎體前緣高度壓縮率，椎體后緣高度壓縮率，椎管狹窄率均顯著低于對照組[ (4.75±1.73)°比 (9.54±0.95)°，(9.74±8.15)% 比(15.45±7.24)%， (2.73±1.41)%比(4.94±1.85)%，(7.18±2.86)%比(10.47±3.86)%，P<0.01]。術(shù)后觀察組神經(jīng)功能E級比例[76.7%(23/30)]高于對照組[40.0%(12/30)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)可以更有效改善胸腰椎脊柱骨折的臨床體征，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：胸腰段脊柱骨折；后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定；椎體成形術(shù)

隨著經(jīng)濟發(fā)展，多種因素使交通事故及高處墜落傷的發(fā)生率越來越高，進而導(dǎo)致脊柱骨折的發(fā)生風(fēng)險增加。研究發(fā)現(xiàn)[1]，在臨床工作中，外傷引起的壓縮性負(fù)荷，導(dǎo)致脊柱損傷易引起截癱，常常出現(xiàn)神經(jīng)功能的缺損，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作。胸腰段脊柱的骨折是脊柱骨折的好發(fā)部位，占所有脊柱損傷的30%～60%[2]。臨床上后入路是胸腰椎骨折手術(shù)的常用方式。但研究發(fā)現(xiàn)[3]，部分患者行后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定后仍存在椎體不穩(wěn)定。椎體成形術(shù)是一種可以有效提高脊柱強度的微創(chuàng)手術(shù)方式。在此背景下，本研究旨在探討后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)在胸腰段脊柱骨折中的應(yīng)用價值，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料連續(xù)收集2010年1月至2014年12月銅陵市人民醫(yī)院診斷為胸腰段脊柱骨折的患者60例，均為外傷引起，有不同程度的胸腰部疼痛不適等癥狀，行正側(cè)位X線片及CT檢查確診，骨折部位為T9～L2，椎體壓縮平均為46% (20%～65%)，后突角13°～35°。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男20例、女10例，年齡23～68歲，平均(50±4)歲，其中16例為車禍引起，9例為墜落引起，3例為重物砸傷引起，2例為其他；神經(jīng)功能構(gòu)成比：B級5例(16.7%)、C級10例(33.3%)、D級10例(33.3%)、E級5例(16.7%)。對照組30例，男16例、女14例，年齡23～66歲，平均(48±4)歲，其中10例為車禍引起，10例為墜落引起，5例為重物砸傷引起，5例為其他；神經(jīng)功能構(gòu)成比：B級7例(23.3%)、C級9例(30.0%)、D級10例(33.3%)、E級4例(13.3%)。兩組性別、年齡、骨折原因、神經(jīng)功能損傷構(gòu)成比等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有前路手術(shù)指征、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法詳細(xì)記錄所有患者基本信息，完善血細(xì)胞分析、肝功能、腎功能等檢查，保證激活部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、血小板計數(shù)等凝血及血常規(guī)檢測指標(biāo)在正常范圍之內(nèi)。所有患者術(shù)前均禁食4～6 h，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位胸腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚、皮下組織、深筋膜及骨膜。剝離骶棘肌，顯露椎板及上、下關(guān)節(jié)各一個脊椎的椎板，在C型臂X線透視下確定傷椎相鄰椎體椎弓根位置，觀察組給予后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療聯(lián)合椎體成形術(shù)，對照組給予單獨后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療。

后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)：取出定位針并測量定位針進針長度，選擇合適長度的椎弓根螺釘尾部置入螺釘，需要時遞絲錐攻絲擴大鉆入孔，再次透視確認(rèn)螺釘位置，確認(rèn)后安裝內(nèi)固定裝置，復(fù)位并擰緊螺母固定釘棒，透視檢查復(fù)位情況。

椎體成形術(shù)：透視下定位穿刺針，插入穿刺針向內(nèi)下方穿刺，當(dāng)接觸的骨皮質(zhì)后再透視，確認(rèn)正位上針尖位于椎弓根外緣10點的部位，側(cè)位上進針的方向通過椎弓根后再穿入，在正位上當(dāng)針尖接近椎弓根內(nèi)側(cè)緣時，側(cè)位透視針尖應(yīng)已經(jīng)過椎弓根穿過椎體后緣。拔除穿刺針芯，插入導(dǎo)絲，再拔除穿刺針，順導(dǎo)絲插入較粗的工作套管超過椎體后緣2 mm即可，將導(dǎo)絲取出，同樣將調(diào)制骨水泥后裝入推桿套管內(nèi)待到牙膏期時，通過工作套管插入椎體前1/3內(nèi)注射骨水泥。

術(shù)中均常規(guī)監(jiān)測心電圖及生命體征。術(shù)后給予患者常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，放置負(fù)壓引流管，術(shù)后根據(jù)具體情況2～3 d拔除引流管，12～14 d拆線。囑患者絕對臥床2～3周，患者可于術(shù)后3～5 d在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。所以受試者均于術(shù)后3個月再次拍攝X線片，復(fù)查患者骨折的恢復(fù)情況。隨訪6個月比較神經(jīng)功能損傷恢復(fù)情況。

1.3療效評價

1.3.1正側(cè)位X線指標(biāo)①脊柱后突Cobb′s角：骨折脊椎體上下正常脊椎體的終板連線之間的夾角。②椎體前后緣高度的壓縮率：以損傷脊椎相鄰正常椎體測量高度為參考值，并測量骨折椎體前后緣高度，椎體高度壓縮率=(正常椎體高度-骨折椎體高度)/正常椎體高度×100%。

1.3.2CT指標(biāo)椎管狹窄率=[1-2×骨折椎管前后徑/ (上椎管前后徑+下椎管前后徑)]×100%。

1.3.3神經(jīng)功能損傷評價采用Frankel脊髓損傷分級進行評價[4]。A級：損傷平面以下感覺及運動功能完全喪失。B級：損傷平面以下無運動功能，僅存某些感覺功能。C級：損傷平面以下僅存一些無用的運動功能。D級：損傷平面以下存在有用的運動功能，但不完全。E級：感覺、運動及括約肌功能正常。

2結(jié)果

2.1兩種手術(shù)方式圍術(shù)期情況比較兩組的手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　胸腰段脊柱骨折患者兩種手術(shù)方式

觀察組：給予后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)；對照組：單獨后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)

2.2兩種手術(shù)方式治療前后正側(cè)位X線指標(biāo)及CT指標(biāo)比較兩組患者治療后脊柱后突Cobb′s角、椎體前緣及后緣高度的壓縮率、椎管狹窄率較治療前顯著降低(P<0.01)；治療后觀察組脊柱后突Cobb′s角、椎體前緣及后緣高度的壓縮率、椎管狹窄率均較對照組顯著降低(P<0.01)。見表2。

表2　胸腰段脊柱骨折患者兩種手術(shù)方式治療前后正側(cè)位X線指標(biāo)及CT指標(biāo)比較　±s)

觀察組：給予后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)；對照組：單獨后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)2.3兩組術(shù)后神經(jīng)功能情況術(shù)后觀察組神經(jīng)功能E級比例高于對照組(χ2=6.857,P<0.05);兩組術(shù)后神經(jīng)功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.353,P<0.05),見表3。

表3　胸腰段脊柱骨折患者兩種手術(shù)方式

觀察組：給予后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)；對照組：單獨后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)

3討論

臨床上胸腰椎脊柱骨折極易使脊柱的穩(wěn)定性破壞，在脊柱失衡的情況下產(chǎn)生背部疼痛，部分患者由于合并椎管狹窄，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，出現(xiàn)雙下肢運動、感覺異常及大小便失禁等表現(xiàn)，甚至并發(fā)腹痛、休克、呼吸困難等合并損傷，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。胸腰椎脊柱骨折治療的目的為穩(wěn)定胸腰椎椎體穩(wěn)定性，同時改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)是臨床上較為常用的治療方法。祝孟坤等[5]研究認(rèn)為，后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)可以縮短患者手術(shù)治療后的臥床時間，促進手術(shù)后患者盡早進行功能鍛煉，進而可以降低手術(shù)后患者發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可以防止患者肌肉的萎縮，提高患者的生存質(zhì)量。但Yamashiro等[6]指出后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)不能同時有效的恢復(fù)骨小梁，容易在術(shù)后產(chǎn)生椎體內(nèi)空隙，損傷脊柱早期的穩(wěn)定性比較差，進而可能影響后期患者骨折的愈合，甚至可能發(fā)生再次骨折塌陷等并發(fā)癥。

椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)方式對患者造成的創(chuàng)傷比較小，能夠為脊柱提供可靠的前柱支撐，提高損傷脊柱的強度[7-8]。本研究分析后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的療效，結(jié)果顯示手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量與單純后路徑椎弓根內(nèi)固定術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)較單純后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)可以更好地改善脊柱后突Cobb′s角、椎體前緣及后緣高度的壓縮率、椎管狹窄率。

曹海云[9]研究亦發(fā)現(xiàn)后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)結(jié)合椎體成形術(shù)可以更有效改善胸腰椎脊柱骨折的脊柱后突Cobb′s角及椎體前緣、后緣高度的壓縮率。亦有研究[10]隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療后6個月脊柱后突Cobb′s角、椎體前緣及后緣高度的壓縮率、椎管狹窄率較治療后3個月增加；Cobb′s角由術(shù)前的平均(30.70±6.30)°，恢復(fù)至術(shù)后的平均(4.62±3.19)°；椎體前緣高度的壓縮率比較術(shù)前明顯改善(94.6±6.45)% 比 (58.66±6.06)%；椎管狹窄率亦由術(shù)前的(35.20±8.73)% 改善至術(shù)后的(7.65±3.80)% (均P<0.01)。

本研究隨訪6個月比較兩種手術(shù)方式治療前后神經(jīng)功能損傷恢復(fù)結(jié)果顯示，觀察組神經(jīng)功能E級比例76.7%高于對照組40.0%，可見后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)更有利于術(shù)后胸腰段脊柱骨折后脊髓損傷的恢復(fù)。胡安文等[11]進行類似研究亦發(fā)現(xiàn)，治療后3個月及6個月患者的神經(jīng)功能均達到B級以上，治療后3個月E級97例，占80.83%，治療后6個月E級88例，占73.33%。分析認(rèn)為后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)，可以在直視下操作，定位準(zhǔn)確，操作簡單，損傷脊柱在治療過程中可以在脊柱椎體內(nèi)出現(xiàn)空腔，通過椎體成形術(shù)在此空腔內(nèi)注入骨水泥，可以在不加壓的條件下完成成形治療，有效降低了骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)可以更有效改善胸腰椎脊柱骨折的臨床體征，提高患者生活質(zhì)量。

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The Value of Posterior Vertebral Pedicle Internal Fixation and Keratoplasty Applied to Thoracic Lumbar Spine FractureLINGWei,CHENChen. (DepartmentOneofOrthopedics，People′sHospitalofTongling,Tongling244000,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the application value of posterior vertebral pedicle internal fixation and keratoplasty in thoracic lumbar spine fracture.MethodsTotal of 60 patients diagnosed as thoracic lumbar spine fracture in Tongling People′s Hospital from Jan.2010 to Dec.2014 were included as research objects.All patients were randomly divided into observation group and control group according to random number table method.Patients in the observation group were given posterior vertebral pedicle fixation and vertebral plasty,while patients in the control group were given only posterior vertebral pedicle fixation.The operation time,hospitalization time,blood loss and complications were compared.The therapeutic efficacy was followed up for three months.ResultsThe spinal Cobb ′s angle,compression ratio of anterior edge and posterior edge heightand the stenosis rate after treatment were obviously improved compared with before treatment.The differences were statistically significant (P<0.05).The spinal Cobb ′s Angle,compression ratio of anterior edge and posterior edge heightand the stenosis rate in the observation group were significantly lower than that in the control group[ (4.75±1.73)° vs (9.54±0.95)°，(9.74±8.15)% vs (15.45±7.24)%， (2.73±1.41)% vs (4.94±1.85)%，(7.18±2.86)% vs (10.47±3.86)%，P<0.01].The ratio of nervous function E in the observation group was 76.7%(23/30),which was higher than 40.0%(12/30) in the control group.ConclusionPosterior vertebral pedicle fixation and keratoplasty can more effectively improve the clinical signs of thoracolumbar spine fracture,and improve the patient quality of life.

Key words:Thoracic lumbar spinal fracture; Posterior vertebral pedicle internal fixation; Vertebral plasty

收稿日期：2015-04-22修回日期：2015-07-03編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.070

中圖分類號：R683.2

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3253-03