夏治民,潘茂才,申　花,宋北匯,梁建超,吳志強(qiáng)

(1.東莞市沙田醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東 東莞 523981; 2.東莞市沙田鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生站,廣東 東莞 523981)

近日節(jié)律法在社區(qū)2型糖尿病口服降糖藥物治療中的應(yīng)用效果

夏治民1※,潘茂才1,申花1,宋北匯1,梁建超2,吳志強(qiáng)2

(1.東莞市沙田醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東 東莞 523981; 2.東莞市沙田鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生站,廣東 東莞 523981)

摘要：目的探討近日節(jié)律法口服降糖藥物干預(yù)2型糖尿病(T2DM)患者的臨床效果及安全性。方法選取2013年4～7月東莞市沙田醫(yī)院收治的120例社區(qū)T2DM患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組給予常規(guī)二甲雙胍0.5 g三餐前口服治療，觀察組給予血糖監(jiān)測，找到每例患者特有的血糖近日節(jié)律規(guī)則，制訂個(gè)性化定時(shí)藥物治療。比較兩組患者治療3個(gè)月后的降糖效果、不良反應(yīng)及心腦血管事件發(fā)生率。結(jié)果治療后觀察組血糖峰值、空腹血糖、糖化血紅蛋白均顯著低于對(duì)照組[(10±3) mmol/L比(12±3) mmol/L、(5.9±1.8) mmol/L比(6.4±2.1) mmol/L、(6.3±1.2)%比(7.0±1.3)%](P<0.01)。觀察組低血糖發(fā)生率為8.3%，低于對(duì)照組的23.3%，心腦血管不良事件發(fā)生率為8.3%，低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論近日節(jié)律法給予社區(qū)T2DM患者個(gè)性化的時(shí)間生物性降糖藥物治療，能降低血糖高峰、回避血糖低谷，有效降低患者不良反應(yīng)及心腦血管事件發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；社區(qū)；近日節(jié)律法；降糖藥物

近日節(jié)律法是臨床新興的時(shí)間生物科學(xué)，其旨在研究生物機(jī)體節(jié)律性及生命活動(dòng)周期規(guī)律的產(chǎn)生機(jī)制與應(yīng)用[1]，較多研究表明血糖受近日節(jié)律影響較大。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)作為社區(qū)常見的內(nèi)分泌疾病，治療期間血糖波動(dòng)已是國內(nèi)外達(dá)成共識(shí)的問題[2]。為維持T2DM患者血糖波動(dòng)的節(jié)律性，臨床上多采用胰島素治療。當(dāng)患者在T2DM合并高血壓時(shí)，血糖的近日節(jié)律性將與血壓的近日節(jié)律性共同作用，從而增加了心腦血管疾病的發(fā)生率，因此采用近日節(jié)律法對(duì)T2DM患者進(jìn)行跟蹤治療干預(yù)，對(duì)患者血糖控制的穩(wěn)定性及低血糖、心腦血管疾病發(fā)生率的降低均有一定的臨床價(jià)值。本研究主要分析近日節(jié)律法指導(dǎo)社區(qū)T2DM患者口服降糖藥物治療的效果及對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年4～7月東莞市沙田鎮(zhèn)糖尿病篩查發(fā)現(xiàn)并在東莞市沙田醫(yī)院確診的社區(qū)T2DM患者120例為研究對(duì)象，所有患者均符合2010年版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 且無臟器功能損害及腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組60例，男35例、女25例，年齡34～68歲，平均(42±3)歲，病程2～15年，平均(8±3)年，合并高血壓25例(41.7%)，合并冠心病8例(13.3%)，合并血脂異常13例(21.7%)；對(duì)照組60例，男35例、女25例，年齡33～67歲，平均(43±3)歲，病程2～20年，平均(7±3)年，合并高血壓24例(40.0%)，合并冠心病9例(15.0%)，合并血脂異常11例(18.3%)。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組給予常規(guī)口服降糖藥物治療，即三餐前口服二甲雙胍片(重慶科瑞制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20130115)0.5 g治療，對(duì)于降糖效果欠佳者可聯(lián)合格列吡嗪(美國輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20130208)2.5 mg，三餐前服用。

1.2.2觀察組觀察組患者在確定日常生活基本規(guī)律的前提下，通過社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生站點(diǎn)定期宣教、培訓(xùn)患者自我檢測血糖，統(tǒng)一采用華廣公司的瑞特血糖檢測儀檢測的血糖變化，單數(shù)日1、3、5、7…單數(shù)時(shí)辰(即2：00、6：00、10：00、14：00、18：00、22：00)檢測，雙數(shù)日2、4、6、8…雙數(shù)時(shí)辰(即4：00、8：00、12：00、16：00、20：00、24：00)檢測，測定血糖變化連續(xù)2周，并做好原始數(shù)據(jù)的記錄。將記錄數(shù)據(jù)采用明尼蘇達(dá)單余弦法進(jìn)行近日節(jié)律變化曲線擬合和分析，找到每例患者的近日節(jié)律變化規(guī)律，并在曲線波峰時(shí)刻前 0.05 h給予二甲雙胍片0.25～0.5 g治療，對(duì)于降糖效果欠佳者可聯(lián)合格列吡嗪2.5 mg，以達(dá)到基本治療原則：降低血糖高峰、回避血糖低谷，使血糖趨于平穩(wěn)、達(dá)到正常水平的目的。兩組患者均連續(xù)治療1年。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)點(diǎn)每日4次檢測血糖峰值、1次空腹血糖、每月1次檢測糖化血紅蛋白，記錄不良反應(yīng)和心、腦血管等事件發(fā)生率，并堅(jiān)持隨訪1年。觀察比較兩組患者治療前及治療3個(gè)月后峰值血糖值、空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)及隨訪期間不良反應(yīng)及心腦血管事件發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組患者血糖控制效果的比較治療前，兩組患者血糖峰值、空腹血糖、糖化血紅蛋白比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血糖峰值、空腹血糖、糖化血紅蛋白均有所下降，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　兩組2型糖尿病患者治療前后血糖控制效果比較　±s，n=60)

觀察組：給予血糖監(jiān)測，制訂個(gè)性化定時(shí)藥物治療；對(duì)照組：給予常規(guī)二甲雙胍口服治療

2.2不良反應(yīng)及心腦血管不良事件觀察組患者1年內(nèi)發(fā)生低血糖5例(8.3%)，心腦血管不良事件發(fā)生5例(8.3%)，其中心肌梗死1例(1.7%)、腦梗死2例(3.3%)、腦出血2例(3.3%)；對(duì)照組患者1年內(nèi)發(fā)生低血糖14例(23.3%)，心腦血管不良事件發(fā)生12例(20.0%)，其中心肌梗死1例(5.0%)、腦梗死4例(6.7%)、腦出血5例(8.3%)，觀察組低血糖發(fā)生率及心腦血管不良事件總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.065，6.146，P<0.01)。

3討論

3.1T2DM近日節(jié)律性研究時(shí)間生物學(xué)是生物內(nèi)在固有的基本特征，疾病的變化節(jié)律性可以認(rèn)為是某種因素作用下機(jī)體正常節(jié)律產(chǎn)生變化表現(xiàn)出的異常狀態(tài)。研究表明，健康人體的胰島素及血糖水平變化存在近日節(jié)律性[4]。其具體表現(xiàn)在24 h血糖監(jiān)測中可見凌晨3 h為人體血糖最低點(diǎn)，而午餐后1～2 h為一日中的血糖峰值[5]，而且葡萄糖耐糖試驗(yàn)也存在相同的節(jié)律性[6]，這種胰島素水平晝夜變化的節(jié)律性與飲食關(guān)系不大，與血糖水平的依賴性不高，清晨會(huì)出現(xiàn)正常的胰島基礎(chǔ)分泌量增高，這種變化在大鼠血糖及血清胰島素水平中也存在明顯的晝夜節(jié)律性?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，這種節(jié)律性與人體在正常生理狀態(tài)下內(nèi)激素水平的脈沖節(jié)律有關(guān)，具體機(jī)制尚不明確[7]。

T2DM病理節(jié)律是由于血糖異常引發(fā)的生物節(jié)律改變或紊亂，生物節(jié)律的改變不代表節(jié)律的消失，因此臨床上采用胰島素治療以確?；颊哐遣▌?dòng)的節(jié)律性。研究表明[8]，健康人在靜脈滴注葡萄糖后可誘導(dǎo)胰島素分泌出現(xiàn)雙峰，即在滴注后10 min及90 min出現(xiàn)兩個(gè)高峰，期間可出現(xiàn)胰島素分泌的低谷期，而T2DM患者的波峰出現(xiàn)卻有明顯的滯后性，這種滯后性不僅表現(xiàn)在首個(gè)高峰的缺失或減弱，同時(shí)也可導(dǎo)致第二個(gè)高峰的延遲，因此部分患者在餐后可能出現(xiàn)遲發(fā)的餐后低血糖，其主要為延遲的第二波峰所導(dǎo)致。

3.2T2DM近日節(jié)律性口服降糖藥物的意義作為一個(gè)終身性疾病，T2DM需要長期治療，以控制血糖處于相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，才能有效延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低心腦血管事件的發(fā)生率，在口服降糖藥物控制血糖的治療中，低血糖是社區(qū)治療糖尿病患者最為常見的并發(fā)癥之一，對(duì)患者血糖控制的時(shí)間選擇及藥物的合理、個(gè)性化應(yīng)用即成為社區(qū)治療T2DM的重要研究課題之一。對(duì)生物節(jié)律的研究促進(jìn)了現(xiàn)代時(shí)間醫(yī)學(xué)的建立，自Scheving 1974 年首創(chuàng)時(shí)間治療學(xué)以來[9],T2DM的時(shí)間治療在致力于提高“治療質(zhì)量”方面已有很大進(jìn)步，但主要是針對(duì)餐后血糖的研究，目前，對(duì)時(shí)辰給藥治療T2DM控制餐后血糖帶來的益處已達(dá)成共識(shí)，而對(duì)T2DM的近日節(jié)律療法研究報(bào)道較少。目前認(rèn)為血糖生物節(jié)律改變、血糖的大幅的波動(dòng)可加重T2DM患者的器官損害,導(dǎo)致并發(fā)癥明顯增多，因此選用合時(shí)、合量的藥物對(duì)改善患者的血糖生物節(jié)律大有裨益。同時(shí)由于不同的降糖藥作用機(jī)制不同，服藥方法和時(shí)間也各有不同，面對(duì)眾多的降糖藥物，大多數(shù)患者常感無所適從，容易混亂，因此，更有必要制訂適時(shí)的、個(gè)性化的服藥方法。有關(guān)時(shí)間治療學(xué),作為一種新的治療途徑,其原則就是在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間和合理的用藥劑量進(jìn)行治療，時(shí)間治療口服降糖藥在T2DM方面的研究前景廣闊[10]。

本研究顯示，對(duì)患者進(jìn)行定期的血糖監(jiān)測控制知識(shí)宣講后，對(duì)患者進(jìn)行精密的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測記錄，并詳細(xì)分析患者個(gè)體的近期節(jié)律性特點(diǎn)，能為患者制訂出專屬于其個(gè)人血糖波動(dòng)規(guī)律的治療方案。對(duì)社區(qū)T2DM患者進(jìn)行個(gè)性化血糖近日節(jié)律性降糖藥物的應(yīng)用時(shí)間進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整后，與常規(guī)用藥相比觀察組血糖峰值、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平低于對(duì)照組，由此可見，采用近日節(jié)律法指導(dǎo)降糖藥物較傳統(tǒng)單純餐前服藥的方法能更為精準(zhǔn)地找到患者的血糖峰值，使降糖效果得到更好的保障。同時(shí)，對(duì)患者非餐后時(shí)間的血糖節(jié)律性波動(dòng)特點(diǎn)進(jìn)行記錄和有意識(shí)的糾正，能良好地控制長時(shí)間患者血糖的平穩(wěn)，在規(guī)避血糖低谷期之前應(yīng)用降糖藥物能有效減少低血糖的發(fā)生，長期平穩(wěn)的血糖控制有效降低了遠(yuǎn)期心腦血管不良事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，在采用近日節(jié)律法降糖藥物應(yīng)用干預(yù)1年內(nèi)，觀察組患者低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(8.3%比23.3%)，在心腦血管不良事件發(fā)生率的控制上也明顯改善，由此可見其在社區(qū)T2DM患者藥物干預(yù)模式上有重要的平穩(wěn)降壓意義。

綜上所述，采用近日節(jié)律法給予社區(qū)T2DM患者個(gè)性化的降糖藥物治療，有良好的降糖效果，能有效降低患者不良反應(yīng)及心腦血管事件發(fā)生率，是值得推廣的社區(qū)T2DM患者時(shí)間治療藥物干預(yù)模式。

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The Application Effect of Recent Rhythm Method in the Treatment of Community Type 2 Diabetes by Oral Hypoglycemic DrugsXIAZhi-min1,PANMao-cai1,SHENHua1,SONGBei-hui1,LIANGJian-chao2,WUZhi-qiang2.(1.DepartmentofEndocrinology,ShatianHospitalofDongguanCity,Dongguan523891,China; 2.ShatianCommunityHealthStationofDongguanCity,Dongguan523891,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the clinical effect and safety of recent rhythm method for the treatment of type 2 diabetes mellitus (T2DM) by oral hypoglycemic drug.MethodsFrom Dongguan Shatin Hospital during April and July 2013,120 T2DM cases were included,the patients were randomly divided into observation group and control group according to random number table method,60 cases in each group.The control group received conventional metformin 0.5 g,orally before three meals,the observation group was given blood glucose monitoring,and the recent blood glucose rhythm rules of each patient was found out,and individualized medication timing was made.The hypoglycemic effect,the adverse reactions and cardiovascular event rate of the two groups were compared three months later.ResultsAfter treatment blood glucose peak,fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin of the observation group were significantly lower than the control group [(10±3) mmol/L vs (12±3) mmol/L,(5.9±1.8) mmol/L vs (6.4±2.1) mmol/L,(6.3±1.2)% vs (7.0±1.3)%] (P<0.01),The hypoglycemia of the observation group was 8.3%,lower than the 23.3% of the control group,the incidence of cardiovascular and cerebrovascular adverse events was 8.3%,lower than the 20.0% of the control group,the differences were statistically significant(P<0.01).ConclusionRecent rhythm method to assist make the hypoglycemic medication timing plan for T2DM patients can reduce blood sugar peaks,avoid sugar trough,thus effectively reduce the incidence of adverse reactions and cardiovascular events.

Key words:Type 2 diabetes； Community; Recent rhythm method; Hypoglycemic drugs

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-02-27編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：東莞市科技計(jì)劃(201310515000439)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.056

中圖分類號(hào)：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)17-3221-03