喬春萍，施建平，金怒云，魏雙琴，辜新奇，王　凱，李玉琴，李曉宗

(上海市浦東醫(yī)院 a.消化內(nèi)科，b.檢驗科,上海 201399)

乳果糖聯(lián)合白醋灌腸預(yù)防消化道出血后肝性腦病的療效觀察

喬春萍a※，施建平a，金怒云a，魏雙琴a，辜新奇a，王凱a，李玉琴a，李曉宗b

(上海市浦東醫(yī)院 a.消化內(nèi)科，b.檢驗科,上海 201399)

摘要：目的觀察乳果糖聯(lián)合白醋灌腸預(yù)防消化道出血后肝性腦病的療效及其對神經(jīng)功能的影響。方法將2011年1月至 2013年12月上海市浦東醫(yī)院收治的90例肝硬化合并消化道出血患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45例。對照組予以乳果糖治療，口服乳果糖15～30 mL，每日2～3次，1周為1個療程；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以白醋灌腸，白醋100 mL+生理鹽水200 mL，每日1次，3 d為1個療程。觀察兩組患者臨床療效及治療前后畫線試驗時間、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血氨、前白蛋白(PA)、數(shù)字連接試驗(NCT)、數(shù)字符號試驗(DST)水平的變化。結(jié)果觀察組肝性腦病發(fā)生率為11.1%，顯著低于對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.207，P<0.05)。治療后，兩組患者畫線試驗時間、血氨、ALT和NCT均較治療前明顯降低(P<0.01)，治療后觀察組上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.01)；而治療后的PA和DST水平較治療前顯著提高(P<0.01)，且治療后觀察組上述指標(biāo)高于對照組(P<0.01)。結(jié)論乳果糖聯(lián)合白醋灌腸預(yù)防消化道出血后肝性腦病療效確切，其機(jī)制可能與降低血氨和改善肝功能具有明顯的聯(lián)系。

關(guān)鍵詞：消化道出血；肝性腦病；乳果糖；白醋灌腸

肝性腦病是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病死率高，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床治療困難，主要以預(yù)防為主[1]。而消化道出血后，腸道內(nèi)的蛋白質(zhì)經(jīng)過腸道細(xì)菌的分解，腸道內(nèi)的氨水平明顯升高，導(dǎo)致血氨增高，是肝性腦病的主要病因[2]。因此，如何預(yù)防血氨的升高成為預(yù)防肝性腦病的主要措施。本研究運(yùn)用乳果糖聯(lián)合白醋灌腸預(yù)防消化道出血后肝性腦病，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年12月上海市浦東醫(yī)院收治的90例肝硬化合并消化道出血患者為研究對象，患者均經(jīng)上腹部CT、胃鏡及大便隱血和肝功能檢測確診。排除患惡性腫瘤、孕婦和哺乳期孕婦、精神疾病的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：觀察組45例，其中男32例，女13例；年齡35～65歲，平均(48±6)歲；嘔血15例，黑便18例，同時有嘔血和黑便12例；肝功能Child-pugh分級：A級9例，B級26例和C級10例。對照組45例，其中男30例，女15例；年齡32～64歲，平均(49±7)歲；嘔血14例，黑便20例，同時有嘔血和黑便11例；肝功能Child-pugh分級：A級 8例，B級25例和C級12例。兩組患者性別、年齡、臨床癥狀和肝功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法患者入院后均予以降門靜脈壓、保肝、抑酸和止血等支持對癥治療，對照組予以乳果糖(Abbott Biologicals B.V.340051)15～30 mL口服，每日2～3次，并根據(jù)大便的性質(zhì)和量來調(diào)整用量，一般大便保持松軟為佳，1周為1個療程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以白醋(上海寶鼎釀造有限公司生產(chǎn)，批號：20110104)100 mL加入0.9% NaCl注射液200 mL予以保留灌腸，每日1次，3 d為1個療程。

1.2.2抽血和血液指標(biāo)的檢測兩組入院后第1日和治療1個療程后，抽取肘靜脈血，送實驗室檢測，采用日本日立全自動生化儀檢測肝功能、前白蛋白(prealbumin，PA)，F(xiàn)DC7000全自動生化儀檢測血氨。

1.2.3智力測試試驗治療前后對患者進(jìn)行數(shù)字連接試驗(number connection test，NCT)和數(shù)字符號試驗(digit symbol test，DST)。NCT：在試驗紙上寫出1～25個數(shù)字，要求患者將其從小到大的順序連接起來，如果出現(xiàn)錯誤予以及時糾正，并繼續(xù)連接，記錄完成的時間。DST：在90 s內(nèi)寫出與數(shù)字相應(yīng)的符號數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療后發(fā)生肝昏迷的百分比，治療前后畫線試驗時間、血氨、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、PA、NCT和DST水平的變化。

2結(jié)果

2.1兩組治療后肝性腦病發(fā)生率比較對照組發(fā)生肝性腦病15例(其中前驅(qū)期4例、昏睡期6例、昏迷期5例)，總發(fā)生率為33.3%；觀察組發(fā)生肝性昏迷5例(其中前驅(qū)期4例、昏睡期1例)，總發(fā)生率為11.1%。觀察組肝性腦病發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.207，P<0.05)。

2.2兩組治療前后畫線試驗時間、血氨和ALT的比較治療前，兩組患者畫線試驗時間、血氨和ALT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者畫線試驗時間、血氨和ALT水平均較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組治療后上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.01)。見表1。

表1　兩組肝硬化合并消化道出血患者治療前后畫線試驗時間、血氨和ALT的比較　±s)

ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；對照組：予以乳果糖治療；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予以白醋灌腸

2.3兩組治療前后PA、NCT和DST的變化治療前，兩組患者的PA、NCT和DST水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的PA和DST水平較治療前顯著提高(P<0.01)，且觀察組治療后上述指標(biāo)高于對照組(P<0.01)，NCT較治療前顯著降低(P<0.01)，且治療后觀察組NCT低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2　兩組肝硬化合并消化道出血患者治療PA、NCT和DST的變化　±s)

PA:前白蛋白；NCT:數(shù)字連接試驗；DST：數(shù)字符號試驗；對照組：予以乳果糖治療；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予以白醋灌腸

3討論

消化道出血后，雖然出血已經(jīng)停止，但腸道內(nèi)的積血排出體外需要一段時間，由于血液成分含有大量的蛋白質(zhì)，經(jīng)過腸道細(xì)菌分解后，產(chǎn)生大量的氨。同時由于肝硬化患者肝功能的減退，肝臟合成尿素的能力減退引起清除體內(nèi)氨的能力明顯降低和機(jī)體側(cè)支循環(huán)的開放，使大量的氨未經(jīng)過肝臟，直接進(jìn)入體循環(huán)，最終導(dǎo)致血液中氨的水平明顯升高，大腦細(xì)胞的能量代謝明顯降低，從而誘發(fā)肝性腦病。因此，消化道出血后，降低胃腸道氨的產(chǎn)生和吸收是預(yù)防肝性腦病的重要環(huán)節(jié)。乳果糖為酸性雙糖，由于小腸絨毛內(nèi)無雙糖水解酶，故乳果糖基本不被小腸吸收[3]。當(dāng)乳果糖在結(jié)腸時，結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌將乳果糖分解為乳酸和少量的醋酸，使腸道內(nèi)的pH值迅速降低，腐敗細(xì)菌生長被明顯抑制，導(dǎo)致產(chǎn)氨明顯減少[4]。白醋灌腸可以導(dǎo)致腸道呈弱酸性，腸道內(nèi)產(chǎn)生的氨迅速轉(zhuǎn)化為不吸收的銨(NH4)，隨著大便排出體外[5]。同時酸化的腸道促進(jìn)乳酸桿菌等益生菌的生長，進(jìn)一步抑制產(chǎn)氨細(xì)菌的生長。本研究結(jié)果表明，乳果糖聯(lián)合白醋灌腸較單純?nèi)楣侵委熆擅黠@降低肝性腦病的發(fā)生率，同時對機(jī)體血氨的水平降低更為明顯，保護(hù)肝臟功能，緩解凝血功能紊亂。姜慧英[6]報道，乳果糖聯(lián)合白醋能提高治療肝性腦病的療效，但未闡述乳果糖聯(lián)合白醋能否預(yù)防消化道出血后肝性腦病發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，白醋與乳果糖聯(lián)合預(yù)防消化道出血后肝性腦病發(fā)生具有較好的療效，對該類疾病的預(yù)防具有重要的指導(dǎo)意義。

肝硬化患者進(jìn)行智力和心理測驗，有助于判斷患者是否具有肝性腦病的發(fā)生，及病情的嚴(yán)重程度，具有方法簡單和費(fèi)時短等特點。NCT是測量注意功能和運(yùn)動速度的簡單方法，DST是韋氏量表測試成人智力量表中1個子試驗，主要評價視覺運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性的指標(biāo)[7]。PA是肝臟合成的蛋白之一，其半衰期僅為1.9 d，當(dāng)肝細(xì)胞受損后外周血中迅速反映出來，主要反映肝功能合成功能，是判斷肝硬化和肝功能損害的靈敏指標(biāo)[8]。研究表明，PA水平的高低與肝硬化的嚴(yán)重程度具有明顯的相關(guān)性，病情越重其水平越低，預(yù)后越差[9]。本研究結(jié)果表明，乳果糖聯(lián)合白醋灌腸可降低血氨水平，從而緩解肝功能受損的程度，ALT較對照組明顯降低，同時促進(jìn)肝臟的合成功能，促使肝臟合成和分泌PA，由于血液中的氨水平的降低，減少了由于氨通過血腦屏障導(dǎo)致腦細(xì)胞的能量代謝異常和神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，從而改善腦細(xì)胞的能量代謝，表現(xiàn)為NCT和DST較對照組明顯改善。

總之，乳果糖聯(lián)合白醋灌腸預(yù)防消化道出血后肝性腦病療效確切，其機(jī)制可能與降低血氨和改善肝功能具有明顯的聯(lián)系。

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Efficacy of Lactulose Combined with White Vinegar Enema in Prevention of Hepatic Encephalopathy after Gastrointestinal BleedingQIAOChun-pinga,SHIJian-pinga,JINNu-yuna,WEIShuang-qina,GUXin-qia,WANGKaia,LIYu-qina,LIXiao-zongb.(a.DeparmentofGastroenterology,b.DeparmentofLaboratory,ShanghaiPudongHospital,Shanghai201300,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the efficacy of lactulose combined with vinegar enema in prevention of hepatic encephalopathy after gastrointestinal bleeding,and their impact on the nerve function.MethodsTotal of 90 patients with cirrhosis combined with gastrointestinal bleeding admitted to Shanghai Pudong Hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were divided into observation group and control group according to the random number method,45 cases in each group.The control group received lactulose(oral lactulose 15-30 mL，2 times or 3 times daily,a week for a course);the observation group was given white vinegar enema (white vinegar 100 mL+saline 200 mL,1 time a day,3 days for a course) on the basis of the control group′s treatment.Efficacy after treatment,the levels of plate streaking test time,prealbumin(PA),alanine aminotransferase(ALT),ammonia,number connection test(NCT) and digit symbol test(DST) before and after treatment were observed in each group.ResultsThe incidence of hepatic encephalopathy was 11.1% in the observation group,significantly lower than 33.3% in the control group (χ2=5.207,P<0.05).After treatment,plate streaking test time,ammonia,ALT and NCT were significantly lower than those before treatment(P<0.01),the levels in the observation group were lower significantly than the control group(P<0.01);the levels of PA and DST were significantly increased after treatment than before treatment(P<0.01),the levels increased more in the observation group than the control group(P<0.01).ConclusionThe efficacy of lactulose combined with white vinegar enema in prevention of hepatic encephalopathy after gastrointestinal bleeding is obvious,and its mechanisms may be associated with decreasing blood ammonia and improving liver function.

Key words:Gastrointestinal bleeding; Hepatic encephalopathy; Lactulose; White vinegar enema

收稿日期：2014-10-20修回日期：2015-02-27編輯:伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.054

中圖分類號：R747

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3216-03