張桂英，趙雙英，陳月花，宮云霞

(1.河北省贊皇縣醫(yī)院婦產(chǎn)科 051230；2.河北省辛集市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 052360)

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·臨床研究·

瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦不同分娩方式對母嬰的影響研究

張桂英1，趙雙英2，陳月花1，宮云霞1

(1.河北省贊皇縣醫(yī)院婦產(chǎn)科 051230；2.河北省辛集市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 052360)

目的 探究瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦不同分娩方式以及其對母嬰結(jié)局的影響。方法 選擇2012年4月至2014年4月贊皇縣醫(yī)院婦產(chǎn)科診治的瘢痕子宮分娩患者94例作為研究組，按自愿意識(shí)及臨床指標(biāo)等分成兩亞組，予陰道試產(chǎn)成功者36例作研究A組，再次剖宮產(chǎn)58作研究B組；選同期非瘢痕子宮分娩患者98例作對照組，按自愿意識(shí)及臨床指標(biāo)等分兩亞組，予陰道試產(chǎn)42例作對照A組，再次剖宮產(chǎn)56例作對照B組，分析各組間母嬰結(jié)局。結(jié)果 研究A、B組產(chǎn)時(shí)的出血量、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而新生兒的Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且研究A組與對照A組產(chǎn)時(shí)的出血量、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分與住院時(shí)間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)研究B組與對照B組出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮分娩再次剖宮產(chǎn)會(huì)增加并發(fā)癥，臨床需結(jié)合產(chǎn)婦情況，符合相關(guān)條件者應(yīng)予陰道試產(chǎn)。

瘢痕子宮; 再次妊娠; 分娩方式; 母嬰

瘢痕子宮是既往存在子宮手術(shù)史，并經(jīng)組織修復(fù)形成的，臨床常見原因?yàn)樽訉m肌瘤的剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮畸形矯正術(shù)等[1]。伴隨臨床剖宮產(chǎn)相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，以及首次剖宮產(chǎn)指征的放寬，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢。瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥較多，因此，瘢痕子宮的再次妊娠產(chǎn)婦如何合理選擇分娩方式，一直是產(chǎn)科研究的重要課題[2]。本研究對94例瘢痕子宮分娩患者的不同分娩方式及其對母嬰結(jié)局的影響進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2014年4月贊皇縣醫(yī)院診治的瘢痕子宮分娩患者94例作研究組，按照自愿意識(shí)、臨床指標(biāo)及實(shí)際分娩分成2個(gè)亞組，予以陰道試產(chǎn)成功者36例作研究A組，再次剖宮產(chǎn)58例作研究B組。選同期非瘢痕子宮分娩患者98例作對照組，按照自愿意識(shí)、臨床指標(biāo)及實(shí)際分娩分成2個(gè)亞組，予以陰道試產(chǎn)42例作對照A組，剖宮產(chǎn)56例作對照B組。4組患者年齡、孕周等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者基線資料情況±s)

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組患者均經(jīng)過臨床確診為初次剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦；所有研究對象均簽署治療和護(hù)理方案的知情同意書；無手術(shù)及麻醉藥物的禁忌證；陰道試產(chǎn)患者均屬于自愿參加，且符合相關(guān)自然分娩的條件：無相關(guān)剖宮產(chǎn)指征，無相關(guān)感染并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肝、腎臟等疾??；精神和心理疾病者；理解和意識(shí)不清晰者；不配合護(hù)理和治療方案實(shí)施者；資料不完整者。

1.3 方法 產(chǎn)婦均為孕周36周以后入院進(jìn)行待產(chǎn)，予常規(guī)腹圍、宮高、胎位、胎心、內(nèi)診、肛診等檢查，觀察產(chǎn)婦宮頸成熟度、軟產(chǎn)道、胎先露高低情況；并予以胎兒和附屬物的B超檢查，測量產(chǎn)婦子宮下段的瘢痕厚度，最終確定產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)或陰道試產(chǎn)的方案。其中研究A組產(chǎn)婦需自愿選擇，無陰道試產(chǎn)的禁忌證并符合相關(guān)陰道試產(chǎn)條件，分娩過程中需密切觀察產(chǎn)程，結(jié)合產(chǎn)婦情況做好輸血、手術(shù)及搶救準(zhǔn)備。陰道試產(chǎn)時(shí)無自發(fā)宮縮產(chǎn)婦給予脈滴注射0.125%～0.500%的縮宮素；對存在絕對的剖宮產(chǎn)指征、相對的剖宮產(chǎn)指征及陰道試產(chǎn)不成功產(chǎn)婦給予剖宮產(chǎn)[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較4組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的出血量、新生兒Apgar評(píng)分、住院時(shí)間。

1.5 新生兒的Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)相關(guān)Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將新生兒身體情況進(jìn)行評(píng)定。滿分10分表示正常的新生兒，小于7分表示輕度窒息，小于4分表示重度窒息[4]。

2 結(jié) 果

2.1 研究組組間母嬰結(jié)局比較 予以不同分娩方式后，研究A組自愿選擇陰道分娩41例，分娩成功36例(87.80%)；研究A、B組間在產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在新生兒Apgar評(píng)分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 研究組組間母嬰結(jié)局±s)

2.2 研究A組與對照A組的母嬰結(jié)局比較 研究A組與對照A組患者產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分與住院時(shí)間等指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 研究A組與對照A組的母嬰結(jié)局比較±s)

2.3 研究B組與對照B組的母嬰結(jié)局比較 研究B組與對照B組患者出血量分別為(364.21±98.56)mL、(248.62±32.14)mL，手術(shù)時(shí)間分別為(1.23±0.37)min、(0.89±0.29)min及住院時(shí)間分別為(12.24±3.26)d、(8.31±2.94)d,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)兩組新生兒Apgar評(píng)分分別為(9.26±0.61)、(9.35±0.51)分，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

臨床傳統(tǒng)認(rèn)為，首次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，只能選擇剖宮產(chǎn)的分娩方法[5]。但是，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及B超、胎心監(jiān)護(hù)儀器的應(yīng)用，有效避免產(chǎn)婦潛在的一些高危因素，提升了陰道試產(chǎn)的安全性，同時(shí)因剖宮產(chǎn)相對指征的放寬，增加了陰道試產(chǎn)可能性[6]。本研究選擇瘢痕子宮分娩患者94例為研究組，及同期非瘢痕子宮分娩的產(chǎn)婦98例作對照組，分析產(chǎn)婦的分娩方式及其對母嬰結(jié)局的影響。

臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)史的再次妊娠分娩孕婦，首次剖宮產(chǎn)子宮為經(jīng)典切口、T形切口相關(guān)子宮的破裂率為7%，子宮下段縱切口產(chǎn)婦子宮的破裂率為4%左右，子宮下段橫切口產(chǎn)婦子宮的破裂率1%左右[7]。臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)通常是子宮下段切口，但因擔(dān)憂瘢痕子宮試產(chǎn)中發(fā)生子宮破裂，家屬不愿意選擇陰道分娩，因此剖宮產(chǎn)率較高。本研究中所有產(chǎn)婦的切口均為子宮下段橫切口，結(jié)合產(chǎn)婦自愿及臨床指標(biāo)，本研究中自愿選擇陰道分娩41例，分娩成功36例(87.80%)，與臨床相關(guān)研究結(jié)果相符，進(jìn)一步表明瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)具有臨床可行性[8]。將研究組中予陰道試產(chǎn)36例作研究A組，再次剖宮產(chǎn)58作研究B組，本研究中陰道試產(chǎn)少于再次剖宮產(chǎn)例數(shù)，通過調(diào)查分析可能與產(chǎn)婦、醫(yī)務(wù)人員過度擔(dān)憂發(fā)生子宮破裂相關(guān)。研究組A、B組產(chǎn)時(shí)出血量分別為(123.62±34.83)mL、(364.21±98.56)mL，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且住院時(shí)間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明符合陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的出血量、住院時(shí)間均少于剖宮產(chǎn)組，研究組組間新生兒的Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步證實(shí)陰道分娩利于產(chǎn)婦預(yù)后生活質(zhì)量。

本研究對瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與非瘢痕子宮首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組新生兒Apgar評(píng)分比較無明顯差異，但研究B組與對照B組出血量(364.21±98.56)mL、(248.62±32.14)mL，手術(shù)時(shí)間分別為(1.23±0.37)min、(0.89±0.29)min及住院時(shí)間分別為(12.24±3.26)d、(8.31±2.94)d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與臨床相關(guān)研究文獻(xiàn)相符，表明瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)后不良事件及延長手術(shù)、住院時(shí)間，進(jìn)而影響產(chǎn)婦預(yù)后恢復(fù)[9]。通過相關(guān)臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦的全身營養(yǎng)情況，首次手術(shù)感染情況，以及首次手術(shù)的縫合是否嚴(yán)格依據(jù)解剖關(guān)系對合，合理縫合等均會(huì)影響剖宮產(chǎn)術(shù)后的預(yù)后恢復(fù)[10]。

對于一些無試產(chǎn)禁忌證，母體、圍生期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)適當(dāng)，且符合相關(guān)陰道試產(chǎn)瘢痕子宮的產(chǎn)婦可經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩[11]。瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩的適應(yīng)證：(1)上一次剖宮產(chǎn)是子宮下段的橫切口，且術(shù)中沒有感染、愈合良好；(2)上次剖宮產(chǎn)的指征已不存在，新指征表現(xiàn)為符合陰道分娩相關(guān)條件；(3)距離上一次分娩時(shí)間大于兩年；(4)產(chǎn)婦均自愿接受試產(chǎn)，且了解相關(guān)陰道分娩、再次剖宮產(chǎn)利弊知識(shí)；(5)醫(yī)院需要具備突發(fā)事件時(shí)及時(shí)輸血、手術(shù)與搶救條件[12]。本研究對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)與非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，研究A組與對照A組患者產(chǎn)時(shí)的出血量、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分與住院時(shí)間等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明瘢痕妊娠產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)者母嬰結(jié)局良好。但是，對于瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦而言，需要注意相關(guān)分娩的禁忌證：(1)上次剖宮產(chǎn)是經(jīng)典子宮切口、T形切口合并感染者；(2)超聲子宮瘢痕位置存在胎盤附著者；(3)產(chǎn)婦、家屬拒絕接受試產(chǎn)者；(4)醫(yī)院不具備搶救條件，以進(jìn)一步有效改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局等[13-14]。陰道試產(chǎn)中可予縮宮素，盡管應(yīng)用仍有爭議，但是縮宮素靜脈滴注屬于安全、簡便、成功率較高的催產(chǎn)與引產(chǎn)方式，臨床需嚴(yán)格掌握相關(guān)適應(yīng)證，從0.125%的低濃度開始，最高濃度小于0.500%，并進(jìn)行產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，用藥具有安全性[15]。關(guān)于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦不同分娩方式的利弊、適應(yīng)證及其對母嬰結(jié)局的影響，需要以后臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對于瘢痕子宮分娩產(chǎn)婦，再次剖宮產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)婦并發(fā)癥，影響產(chǎn)婦預(yù)后生活質(zhì)量，因此，結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況，符合相關(guān)條件者應(yīng)該予產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.043

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1672-9455(2015)04-0537-02

2014-07-26

2014-09-28)