蔡奇玲，趙景宏

(第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

?

ANCA相關系統(tǒng)性血管炎誤診病例分析

蔡奇玲△，趙景宏

(第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

系統(tǒng)性血管炎; 并發(fā)癥; 診斷

系統(tǒng)性血管炎是結(jié)締組織疾病中較難診斷的一組疾病，在疾病發(fā)生及發(fā)展過程中，可能出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官功能損害，表現(xiàn)復雜多樣，為提高臨床診治水平需要不斷總結(jié)漏診、誤診病例。本文對1例典型抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關系統(tǒng)性血管炎病例進行報道和分析，總結(jié)誤診原因，列出常見的多系統(tǒng)典型表現(xiàn)，為提高臨床診治水平提供參考。

1 臨床資料

患者，女，55歲。因“反復咳嗽、咳痰，痰中帶血1+月”入某三甲醫(yī)院呼吸科?？赛S灰色痰伴有血絲，午后發(fā)熱，偶有咳嗽時雙側(cè)胸痛，入院前半月在某區(qū)人民醫(yī)院胸部CT提示右下肺塊影，考慮為：肺癌(周圍型)伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移？感染？既往有高血壓病史2年，最高血壓180/90 mm Hg。2年前因陰道不規(guī)則出血行宮頸病理檢查提示癌前病變，行子宮全切術。檢查頭顱CT示顱內(nèi)未見明顯異常；心電圖正常；腹部超聲：肝臟實質(zhì)回聲增粗，腹腔未見明顯積液，膽囊、胰腺、脾臟、腎臟、輸尿管、膀胱無異常。纖支鏡示：氣管中下段及右中間支氣管近右下葉開口處見魚肉樣增生組織，質(zhì)脆，其余各葉段未見明顯其他新生物質(zhì)。病理活檢：(氣管及支氣管)黏膜示慢性炎癥伴鱗狀上皮增生，見炎性壞死物，涂片未見腫瘤細胞。入院診斷：1.肺部塊影待查：肺癌？肺炎？肺結(jié)核？2.原發(fā)性高血壓3級高危。入院后查血常規(guī)：白細胞11.26×109/L，中心粒細胞86.8%，淋巴細胞8.2%，紅細胞3.5×1012/L，血紅蛋白102 g/L，血小板300×109/L。凝血4項：纖維蛋白原4.69(1.5～3.5)g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物定量16.0(0.0～5.0)μg/mL，D-二聚體定量4.85(0.00～0.55)mg/L。肝、腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)56 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)40 U/L，堿性磷酸酶(ALP)161 U/L，總蛋白(TP)79 g/L，清蛋白(ALB)37 g/L，尿素氮(BUN)5.4 mmol/L，肌酐(Cr)61 μmol/L，尿酸(UA)170 μmol/L。結(jié)核抗體陰性；尿常規(guī)：白細胞+-，蛋白+-，隱血+++；抗“O”59 U/mL，C反應蛋白153 mg/mL；降鈣素原0.16 ng/mL；真菌-D葡聚糖試驗96.3 pg/mL；自身抗體譜陰性。入院時胸部CT：右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉可見條索狀、條片狀及結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，胸膜明顯，輪廓不規(guī)則，邊緣稍模糊，結(jié)節(jié)狀病灶影以胸膜下明顯，可見增粗血管影與病灶相連，考慮感染。予頭孢西丁、莫西沙星抗感染，化痰等治療，2周后復查CT：較前病灶有吸收減少。因纖支鏡檢查未見新生物，涂片未見癌細胞及抗酸桿菌，考慮肺部真菌感染，因仍發(fā)熱最高達38 ℃，出院后口服潑尼松10 mg/d，伏立康唑200 mg,每天2次，泮托拉唑40 mg/d。

半月后患者再次入本院就診，因“反復惡心嘔吐、發(fā)熱1月，全身水腫伴關節(jié)腫痛10 d”收入本院消化科。在當?shù)厝嗣襻t(yī)院檢查胃鏡示胃底多發(fā)息肉、食道潰瘍、糜爛性食道炎。予抑酸護胃、抗感染等治療。入院查體：雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，指關節(jié)、雙踝關節(jié)紅腫壓痛，無活動障礙，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)：白細胞16.1×109/L，中心粒細胞87.4%，淋巴細胞7.0%，紅細胞2.53×1012/L，血紅蛋白72 g/L，血小板260×109/L。凝血4項：纖維蛋白原水平5.7 g/L(2.0～4.0 g/L)。肝、腎功能：ALT 59 U/L，AST 78 U/L，ALP 236 U/L，TP 63.5 g/L，ALB 30.3 g/L，BUN 21.2 mmol/L，Cr 393 μmol/L，UA 389 μmol/L；血脂正常；尿常規(guī)：比重1.010，pH 6.0，白細胞+-，蛋白Trace，隱血+++，白細胞+-；紅細胞沉降率104 mm/h；C反應蛋白232 mg/mL。腫瘤標志物：糖類抗原125為52.13 μ/mL，其余陰性；自身抗體譜陰性；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性。物理檢查。胸部CT：雙肺紋理增多，雙下肺少許纖維硬結(jié)灶可能，雙側(cè)胸膜局部散在突出增厚軟組織密度影。因腎功能、尿檢異常伴有水腫于4 d后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科。患者仍發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，無咳嗽咯血，指關節(jié)及雙膝關節(jié)紅腫疼痛，雙下肢中度水腫，24 h尿量約1 000 mL，查腎功能BUN 22 mmol/L，Cr 487 μmol/L，UA 452 μmol/L，行頸內(nèi)靜脈置管并血液透析治療，同時抑酸護胃、保腎、護肝、糾正貧血、降壓等對癥治療。腹部超聲提示：雙腎形態(tài)大小正常，包膜尚光滑完整，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)尚清晰，雙腎實質(zhì)回聲增多、增強，CDFI觀雙腎血流信號欠豐富?？紤]患者腎衰竭原因不明，再次復查自身抗體譜，透析病情相對穩(wěn)定后腎穿刺病理檢查。自身抗體譜回示：CANCA弱陽性，ANCA滴度1∶32，PR3弱陽性，PANCA陰性，其余抗體陰性。先予甲潑尼龍粉針40 mg/d靜滴治療。腎活檢病理結(jié)果：腎小球總數(shù)26個，其中10個球性硬化。Bowman′s囊病變：囊腔內(nèi)可見5個細胞性新月體及4個纖維細胞性新月體及10個纖維性新月體。PASM-Masson染色陰性。免疫熒光染色(-)。病理診斷：新月體腎小球腎炎。腎活檢病理結(jié)果回示后予甲潑尼龍粉針500 mg/d連續(xù)沖擊治療3 d后改為80 mg/d靜脈滴注，1周后加用環(huán)磷酰胺粉針每周400 mg靜滴加強免疫抑制治療。以上治療后患者尿量每天2 000mL以上，體溫恢復正常，復查肝、腎功能：ALT 17 U/L，AST 9 U/L，ALP 58 U/L，TP 63.5 g/L，ALB 32.4 g/L，BUN 15.89 mmol/L，Cr 286 μmol/L，UA 295 μmol/L，復查胸片：右肺上葉少許點狀、小片狀密度增高影，余肺未見實質(zhì)性病變。經(jīng)治療脫離透析，門診繼續(xù)隨訪治療。

2 討 論

系統(tǒng)性血管炎是彌漫性結(jié)締組織疾病中診斷最為困難的一組疾病，臨床上常根據(jù)受累血管的大小及分布進行疾病分類，可分為大血管炎、中血管炎、小血管炎。ANCA是診斷原發(fā)性血管炎的重要抗體，其特異性靶抗原為中性粒細胞和單核細胞胞質(zhì)成分，臨床診斷最有意義的為蛋白酶3(PR3)和髓過氧化物酶(MPO)[1]。ANCA相關小血管炎屬于急進性腎炎的Ⅲ型，即寡免疫復合物型，好發(fā)于中老年男性，一般多以腎損害為主，但原發(fā)性小血管炎引起的Ⅲ型急進性腎炎在疾病的不同時期可有腎外臟器受累的表現(xiàn)，較為常見的腎外受累臟器為肺、關節(jié)肌肉、皮膚、眼耳鼻等。肺部受累可表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、咯血，胸片或CT多為單或雙側(cè)中下肺陰影、結(jié)節(jié)、甚至空洞，多被誤診為肺部感染、肺結(jié)核或惡性腫瘤[2]。臨床上中、老年腎炎綜合征、腎功能進行性減退，伴全身一般癥狀如發(fā)熱、貧血、肌肉痛、關節(jié)痛、皮疹、消化道癥狀和肺出血時，或伴有全身非特異性癥狀，關節(jié)肌肉疼痛、皮疹、不明原因眼炎、視力減退、甚至失明、中耳炎、耳鳴、聽力下降、甚至耳聾等。應高度懷疑本病的可能性。

血清ANCA陽性，腎活檢光鏡顯示腎小球纖維素樣壞死或伴新月體形成，免疫熒光陰性或僅微量免疫球蛋白沉積，具備上述特點則原發(fā)性小血管炎及其腎損害可成立[3]。臨床上肺部感染/炎癥，咯血或痰中帶血，經(jīng)多種抗菌藥物積極治療無效，不明原因貧血，特別是與肺出血或腎功能下降不平行的貧血患者，應常規(guī)檢測ANCA，注意排除原發(fā)性小血管炎的可能。除肺部病變外，腸梗阻可以為系統(tǒng)性血管炎的首發(fā)或并發(fā)表現(xiàn)，如能得到早期診斷則可避免不必要的外科手術[4]。另有系統(tǒng)性血管炎合并腦血管病變的臨床報告[5]，可表現(xiàn)為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等，治療除降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)外，應予大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。本例患者出現(xiàn)的多系統(tǒng)損害癥狀呈先后出現(xiàn)而非同時出現(xiàn)，所以先后經(jīng)過呼吸科、消化科最后才至腎內(nèi)科就診，如在發(fā)病之初未出現(xiàn)腎功異常，僅有尿潛血時即采取腎穿刺病理檢查，可為患者爭取更大的治療機會。該例患者反復檢查自身抗體譜，直到最后一次檢查發(fā)現(xiàn)CANCA、PR3弱陽性為本病例診斷血管炎提供了方向，腎活檢顯微鏡及電鏡病理報告最終確診本病。最終使患者得到準確診治并脫離血液透析治療。

[1]錢桐蓀．腎臟病學[M]．南京：江蘇科學技術出版社，1981：430-431．

[2]黃峻．腎臟疾病診斷流程與治療策略[M]．北京：科學出版社，2007：246-247．

[3]王海燕．腎臟病學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：891-899．

[4]班宗文，趙威，魯重美，等．系統(tǒng)性血管炎合并腸梗阻12例臨床分析[J]．臨床消化病雜志，2010，22(2)：99-101．

[5]莫漢有，周潤華，莫東華，等．系統(tǒng)性血管炎患者腦血管病變的臨床研究[J]．新醫(yī)學，2006，37(5)：310-312．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.064

B

1672-9455(2015)04-0573-03

2014-06-24

2014-09-10)

△通訊作者,E-mail：752087113@qq.com。