張 艷,孫繼紅

(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院檢驗科，陜西咸陽 712000)

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·臨床研究·

神經(jīng)外科細(xì)菌分布與耐藥性分析*

張 艷,孫繼紅

(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院檢驗科，陜西咸陽 712000)

目的 分析2011年1月至2013年12月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)外科臨床標(biāo)本培養(yǎng)分離病原菌的分布、構(gòu)成及耐藥特點，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制及抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。方法 收集2011年1月至2013年12月神經(jīng)外科送檢的所有標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用細(xì)菌鑒定板條進(jìn)行細(xì)菌分離鑒定，采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)均按照原衛(wèi)生部檢驗操作規(guī)程的確認(rèn)方法進(jìn)行操作。采用WHONET5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析。結(jié)果 共培養(yǎng)非重復(fù)標(biāo)本1 464株，分離陽性標(biāo)本630株，陽性檢出率為43.03%，以痰標(biāo)本為主，占74.46%；主要致病菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；檢出ESBLs陽性菌株158株，MRSA陽性菌株81株，MRSCN陽性菌株12株。2011～2013年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率均大于95.00%；金黃色葡萄球菌對利奈唑胺的敏感率也大于90.00%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌對多黏菌素B和環(huán)丙沙星的敏感率均大于90.00%，但對亞胺培南的敏感率不高，3年均低于40.00%；不動桿菌屬對慶大霉素和左氧氟沙星有較高的敏感性，均大于80.00%。結(jié)論 神經(jīng)外科的細(xì)菌感染已不容忽視，應(yīng)注意抗菌藥物的合理使用，加強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測。

神經(jīng)外科； 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌； 銅綠假單胞菌； 耐藥性

隨著生活節(jié)奏的不斷加快，腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已成為威脅人類健康的三大殺手之一。外科治療大量腦出血和大面積腦梗死越來越受到關(guān)注。因此，與外科治療相伴的高感染率也不容輕視。臨床感染是神經(jīng)外科患者的主要并發(fā)癥[1]，直接影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。本文作者將本院2011年1月至2013年12月神經(jīng)外科送檢的臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離鑒定及藥敏結(jié)果分析，探討神經(jīng)外科的細(xì)菌分布和細(xì)菌耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本

1.1.1 標(biāo)本來源 2011年1月至2013年12月本院神經(jīng)外科送檢的所有標(biāo)本。

1.1.2 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC43300、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC35218，購自溫州康泰生物科技有限公司。

1.2 儀器與試劑 哥倫比亞血平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力平板、M-H瓊脂平板均購自鄭州貝瑞特生物技術(shù)有限責(zé)任公司；藥敏紙片購自溫州康泰生物科技有限公司；萬古霉素濃度梯度試紙條(E-test)購自法國生物梅里埃公司。血培養(yǎng)儀購自法國生物梅里埃公司。

1.3 方法

1.3.1 菌株的分離培養(yǎng) 臨床標(biāo)本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版[2]進(jìn)行接種，分別接種在血平板、巧克力及麥康凱瓊脂平板上，置于二氧化碳培養(yǎng)箱35 ℃孵育24～48 h。血液和腦脊液接種于血培養(yǎng)瓶中，于血培養(yǎng)儀中監(jiān)測，陰性結(jié)果5 d后發(fā)報告。

1.3.2 菌株的鑒定與藥敏試驗 以法國生物梅里埃API細(xì)菌鑒定板條進(jìn)行鑒定；采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗；根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)試驗，并進(jìn)行結(jié)果判讀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行藥敏試驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計算敏感率。

2 結(jié) 果

2.1 菌株分布情況 共培養(yǎng)患者標(biāo)本1 464份(重復(fù)送檢標(biāo)本已剔除)，其中痰標(biāo)本701份，血液標(biāo)本222份，腦脊液標(biāo)本426份，其他標(biāo)本115份。共檢出陽性標(biāo)本630份，培養(yǎng)陽性檢出率為43.03%(630/1 464)；各類型標(biāo)本陽性檢出率情況分別為痰標(biāo)本74.46%(522/701)，血液標(biāo)本18.47%(41/222)，腦脊液標(biāo)本2.58%(11/426)，其他標(biāo)本48.70%(56/115)。大腸埃希菌(170株)、金黃色葡萄球菌(155株)、肺炎克雷伯菌(94株)、銅綠假單胞菌(86株)、不動桿菌屬(38株)為主要的致病菌。白色念珠菌27株，且多為混合感染。其他類細(xì)菌60株。

2.2 主要致病菌對抗菌藥物的敏感率 亞胺培南對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌有很高的抗菌活性，是本院神經(jīng)外科常用抗菌藥物中抗菌活性最高的藥物；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等復(fù)合抗菌藥物也有較高的敏感率，且從2011～2013年無明顯變化；所有受試藥物3年的藥物敏感率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。利奈唑胺對金黃色葡萄球菌有很高的抗菌活性，敏感率為91.93%，而亞胺培南的敏感率僅在37.10%～39.58%；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌；所有受試藥物3年的藥物敏感率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多黏菌素B和環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌有很高的抗菌活性，銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感率不高，僅為31.43%～36.36%；慶大霉素和左氧氟沙星對不動桿菌屬有很高的抗菌活性，其他藥物抗菌性較差，敏感率從2011～2013年無明顯變化；所有受試藥物3年藥物敏感率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2011～2013年主要腸桿菌對抗菌藥物的敏感率(%)

注：-表示未測定；a表示5株陽性尿標(biāo)本有4株敏感。

表2 2011～2013年金黃色葡萄球菌對抗菌 藥物的敏感率(%)

注：-表示未測定。

2.3 其他菌種對抗菌藥物的敏感性 其他菌種包括其他腸桿菌29株，凝固酶陰性葡萄球菌15株，嗜麥芽寡源單胞菌16株，嗜麥芽寡源單胞菌對大多數(shù)藥物高度耐藥。其他菌種與上述相應(yīng)的同屬菌種的敏感性相似。

2.4 多重耐藥性分布 3年共檢出ESBLs陽性菌株158株，其中大腸埃希菌104株，檢出率為61.18%(104/170)，從2011～2013年陽性率分別為61.70%(29/47)、60.71%(34/56)、61.19%(41/67)；肺炎克雷伯菌54株，檢出率為57.45%(54/94)，從2011～2013年陽性率分別為59.26%(16/27)、58.06%(18/31)、55.56%(20/36)；檢出MRSA陽性菌株81株，檢出率為52.26%(81/155)，從2011～2013年陽性率分別為46.67%(21/45)、52.08%(25/48)、56.45%(35/62)；檢出MRSCN陽性菌株12株，檢出率為80.00%(12/15)，且均為血培養(yǎng)陽性標(biāo)本。

表3 2011～2013年間主要非發(fā)酵菌對抗菌 藥物的敏感率(%)

注：-表示未測定。

3 討 論

近幾年來，神經(jīng)外科患者多重耐藥菌感染的發(fā)生率逐年升高，這可能與以下幾個因素有關(guān)：(1)術(shù)前常見易感因素?；颊吒啐g，并發(fā)糖尿病、慢性支氣管炎、肝腎障礙等基礎(chǔ)疾病。(2)術(shù)中及術(shù)后因素。手術(shù)復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)時間較長、出血量較大，低灌注時間、導(dǎo)管留置時間過長，昏迷及臥床時間長，且長期應(yīng)用激素類藥物。(3)抗菌藥物的不合理使用[3]。

本研究以本院神經(jīng)外科收治的患者為研究對象，多為腦出血和腦梗死患者，手術(shù)后多進(jìn)行氣管插管、留置導(dǎo)尿管等院內(nèi)感染的高危因素，使得感染灶所分離的致病菌對多種抗生素耐藥。本研究表明，下呼吸道感染是主要的感染灶，痰標(biāo)本占全部標(biāo)本的47.88%(701/1 464)，而痰標(biāo)本的陽性率高達(dá)74.46%(522/701)。大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌是感染的主要致病菌，這與國內(nèi)的同類報道存在差異[4]，可能與地區(qū)差異有關(guān)。其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌屬?？傮w來看，革蘭陰性桿菌占感染的絕大多數(shù)。作為監(jiān)護(hù)病房抗感染的最佳選擇之一，亞胺培南一直是抗革蘭陰性桿菌(腸桿菌)感染的有利藥物[5]。本研究耐藥性分析結(jié)果顯示，2011～2013年亞胺培南對大腸埃希菌的敏感率分別為100.00%、98.21%、98.51%，對肺炎克雷伯菌的敏感率為100.00%、96.77%、97.22%，3年無明顯變化。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對腸桿菌也有較高的敏感性，同樣是本院神經(jīng)外科治療并發(fā)感染的主要藥物。而以往作為抗大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌感染的藥物，如：頭孢呋辛、頭孢他啶、環(huán)丙沙星已經(jīng)出現(xiàn)了較高的耐藥率，已不能再作為此類細(xì)菌感染治療的首選藥物。

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染最危險的病原菌之一，由于其高耐藥性和MRSA的逐年增加，使得金黃色葡萄球菌的檢測和治療受到關(guān)注和重視[6]。本研究顯示，3年共檢出金黃色葡萄球菌155株，僅次于大腸埃希菌位列第2，利奈唑胺對金黃色葡萄球菌有很高的抗菌活性，敏感率為91.93%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，萬古霉素仍是MRSA治療的首選用藥，且3年各類藥物的敏感率無明顯變化。但是全球范圍已發(fā)現(xiàn)對萬古霉素敏感率下降的金黃色葡萄球菌，如異質(zhì)性萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌(hVISA)、萬古霉素中度耐藥金黃色葡萄球菌(VISA)和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)[7],而該類對萬古霉素敏感率下降的金黃色葡萄球菌與MRSA密切相關(guān)[8]。鑒于MRSA在我國乃至亞洲地區(qū)普遍高發(fā)[9]，本研究雖未發(fā)現(xiàn)VISA和VRSA，但仍然需要引起足夠的重視。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌已經(jīng)成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一[9]，常表現(xiàn)為多重耐藥，對頭孢菌素和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性也在上升。銅綠假單胞菌和不動桿菌對頭孢他啶的敏感率在38.00%以下，而對亞胺培南的敏感率也僅在30.00%左右，且3年內(nèi)無明顯變化。本院非發(fā)酵菌對第四代頭孢、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物的敏感性在60.00%～70.00%，與國內(nèi)相關(guān)報道基本相同[10]。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌與醫(yī)院高病死率和治療失敗相關(guān)，由于非發(fā)酵菌耐藥性的播散，抗菌藥物使用及治療的局限性，使得非發(fā)酵菌多重耐藥情況加劇，甚至對全球造成了威脅[11]。

多重耐藥菌MRSA、MRSCN和ESBLs陽性菌的出現(xiàn)，使抗菌藥物的應(yīng)用面臨更加嚴(yán)峻的形勢。在本院3年的監(jiān)測中，神經(jīng)外科大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs陽性檢出率分別為61.18%(104/170)和57.45%(54/94)；MRSA的陽性檢出率為52.26%(81/155)；MRSCN的陽性檢出率為80.00%(12/15)。他們對多種抗菌藥物表現(xiàn)耐藥，給臨床治療帶來了很大的困難，形勢不容樂觀。本院對多重耐藥菌的發(fā)生非常重視，尤其是神經(jīng)外科，一旦發(fā)現(xiàn)立即隔離。通過對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，并根據(jù)耐藥譜對患者抗菌藥物的使用進(jìn)行調(diào)整，使本院MRSA陽性率有了逐年下降的趨勢，但ESBLs的陽性率仍在50%～60%左右，形勢不容樂觀。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)防控力度，建立細(xì)菌耐藥及預(yù)警機(jī)制。從患者、檢驗科、臨床科室及醫(yī)院感染控制科等多方面進(jìn)行對多重耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防控制耐藥菌的發(fā)生。

綜上所述，神經(jīng)外科細(xì)菌感染問題已不容忽視，而病原菌的分布及耐藥性研究對指導(dǎo)臨床醫(yī)師抗菌藥物的使用具有重要意義。因此，有必要長期進(jìn)行監(jiān)測，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制及抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。

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陜西省特色專業(yè)醫(yī)學(xué)檢驗基金項目(2010-13-47)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.034

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1672-9455(2015)05-0665-03

2014-08-08

2014-10-15)