岳 紅，劉津杉,樊 昆，隋典朋，吳立然

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科 401420)

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·論 著·

Ⅰ期手術(shù)治療結(jié)腸穿孔的療效研究*

岳 紅，劉津杉,樊 昆，隋典朋，吳立然△

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科 401420)

目的 研究Ⅰ期手術(shù)治療結(jié)腸穿孔的有效性及安全性。方法 將綦江區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科2011年9月至2014年4月收治的37例結(jié)腸穿孔患者分為觀察組與對照組。觀察組行Ⅰ期穿孔修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)；對照組行分期手術(shù)，Ⅰ期行穿孔修補術(shù)或腸管切除術(shù)，Ⅱ期行近端腸管造瘺術(shù)。比較兩組患者的療效及安全性。結(jié)果 兩組患者術(shù)中出血量、切口感染發(fā)生率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后肛門排氣、排便時間大于對照組，住院費用高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者均安全度過圍術(shù)期，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組19例患者中發(fā)生術(shù)后吻合口瘺S1例、切口感染3例、無腹腔感染發(fā)生。結(jié)論 對部分結(jié)腸穿孔患者行Ⅰ期手術(shù)治療安全有效，值得臨床推廣。

結(jié)腸穿孔； Ⅰ期手術(shù)； 臨床療效； 安全性

結(jié)腸穿孔為較常見的急腹癥。導致結(jié)腸穿孔的因素主要有外傷性、自發(fā)性、腫瘤性、炎性腸病、醫(yī)源性、憩室性和其他一些少見的情況。目前，對于結(jié)腸穿孔的治療主要有2種觀點：一種認為左半結(jié)腸穿孔需近端造瘺，Ⅱ期行還納術(shù)，而升結(jié)腸和橫結(jié)腸可行Ⅰ期修補；另一種觀點認為即使是左半結(jié)腸穿孔亦可根據(jù)情況選擇行Ⅰ期修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)。2011年9月至2014年4月本科共收治結(jié)腸穿孔患者51例，選取其中37例患者進行對照研究，比較2種方法的安全性及有效性。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2014年4月本科共收治結(jié)腸穿孔患者51例，選取其中37例納入研究。納入標準[1-2]：(1)結(jié)腸穿孔至手術(shù)時間小于8 h；(2)年齡不超過65歲且身體素質(zhì)良好；(3)無腹腔嚴重感染、未發(fā)生休克或休克已得到糾正；(4)腸管壁水腫不明顯、結(jié)腸系膜無嚴重損傷、結(jié)腸血供未受嚴重影響；(5)無高血壓、冠心病、糖尿病等影響傷口愈合的嚴重基礎疾病。術(shù)前檢查均無絕對手術(shù)禁忌，術(shù)前予以胃腸減壓、抗炎、糾正電解質(zhì)失衡、補液等治療。將37例患者分為2組。觀察組患者19例，其中男12例、女7例；年齡19～65歲，平均55歲；左半結(jié)腸穿孔11例，右半結(jié)腸穿孔5例，橫結(jié)腸穿孔3例；外傷性穿孔9例，老年性便秘穿孔3例，炎癥性腸病穿孔2例，腫瘤穿孔5例；非腫瘤性穿孔大于3 cm者2例，小于3 cm者12例；外傷性穿孔中2處穿孔者1例。對照組患者18例，其中男12例、女6例；年齡24～65歲，平均56.5歲；左半結(jié)腸穿孔9例，右半結(jié)腸穿孔6例，橫結(jié)腸穿孔3例；外傷性穿孔7例，腫瘤性穿孔7例，便秘導致穿孔4例。

1.2 治療方法 對照組行分期手術(shù)，Ⅰ期行穿孔修補術(shù)或腸管切除術(shù)，Ⅱ期行近端腸管造瘺術(shù)。觀察組行Ⅰ期手術(shù)，包括穿孔修補術(shù)或腸切除吻合術(shù)。手術(shù)方法：術(shù)中全面探查以排除合并其他臟器病變，對腫瘤性穿孔、大于3 cm的穿孔及2處穿孔者行腸切除吻合術(shù)，非腫瘤性穿孔中小于3 cm者均行穿孔修補術(shù)，操作前先用生理鹽水充分沖洗腹腔，洗凈積液。(1)腸切除吻合術(shù)：游離后切斷腸管，其中腫瘤患者按腫瘤根治原則游離，在遠端預切線處用兩把腸鉗夾閉，于腸鉗間切斷腸管。遠端暫不做處理，松開近端腸鉗后將近端腸管中的大便盡量擠出，尤其是干結(jié)大便，再自斷端依次用大量生理鹽水、聚維酮碘、0.5%甲硝唑沖洗，同法處理遠端腸管。該步驟完成后按常規(guī)行腸管吻合，注意保證吻合口的血供，合理選擇吻合器型號，避免吻合口處腸管組織皺褶而出現(xiàn)吻合不嚴密。完成吻合后常規(guī)行漿肌層間斷縫合加固，吻合口以下腹腔或盆腔放置引流管。(2)穿孔修補術(shù)：用卵圓鉗或平鑷取出穿孔近端約10 cm腸管內(nèi)的干結(jié)大便，自穿孔處用生理鹽水沖洗，并用聚維酮碘保留消毒，修剪穿孔邊緣組織，切取少量鮮活組織送病理活檢，橫行縫合穿孔，漿肌層包埋，穿孔附近留置引流管。以上手術(shù)均由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師主刀，操作規(guī)范。術(shù)后均治療性給予敏感抗菌藥物，并加強腸外營養(yǎng)支持治療，對于術(shù)后肛門排氣時間大于3 d者可用肛管協(xié)助排氣排便。待患者進食后且無腹脹腹痛、引流管引流液小于10 mL時拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標 觀察患者術(shù)中出血量、切口感染率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣排便時間、住院時間、住院費用等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)方式 觀察組行單純穿孔修補術(shù)11例，右半結(jié)腸切除+回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)1例，橫結(jié)腸切除吻合術(shù)1例，乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)1例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)1例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)4例。對照組行穿孔修補術(shù)或腸切除術(shù)后行盲腸造瘺9例，行橫結(jié)腸造瘺和乙狀結(jié)腸造瘺9例。

2.2 兩組患者各觀察指標比較 兩組患者術(shù)中出血量、切口感染發(fā)生率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其中觀察組患者住院時間最長33 d，最短12 d，平均(17.8±3.0)d；觀察組患者術(shù)后肛門排氣排便時間大于對照組，住院費用高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各觀察指標比較

2.3 兩組患者治療效果 所有患者均安全度過圍術(shù)期，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組中1例左半結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后第9天引流管內(nèi)出現(xiàn)大便樣物質(zhì)，患者無腹痛、發(fā)熱，排便通暢，考慮存在吻合口瘺，且瘺口較小，予以保守治療后于術(shù)后32 d帶引流管出院，術(shù)后55 d來院拔出引流管，恢復良好；3例患者發(fā)生切口感染，均予以加強換藥處理，保守治療后痊愈出院。

3 討 論

結(jié)腸穿孔是一種常見的臨床急腹癥，其發(fā)生原因可分為2類。一類為外傷性穿孔，可發(fā)生于結(jié)腸的任何部位，發(fā)病急驟，由于有明確的外傷史，多能得到及時的救治，預后良好。另一類為病理性穿孔，多發(fā)生于中老年人，大致可分為自發(fā)性(多為便秘所致)、腫瘤性、炎癥腸病性、醫(yī)源性、結(jié)腸憩室性等。由于飲食結(jié)構(gòu)及人種不同，病理性結(jié)腸穿孔的原因在中國和西方人群各有不同，西方人群結(jié)腸憩室的發(fā)病率較中國人高，故其由結(jié)腸憩室所致結(jié)腸穿孔的發(fā)病率較高[3-4]。而國內(nèi)以自發(fā)性和腫瘤性結(jié)腸穿孔多見[5]。老年人對疼痛及應激反應遲鈍，加上經(jīng)濟條件的制約，就診時病程相對較長，故病死率較高。

由于結(jié)腸腸壁較薄、血運差、逆蠕動強、小腸功能恢復快導致結(jié)腸內(nèi)壓力高、細菌多，因此關于結(jié)腸穿孔的治療方式長期以來無絕對標準[6]。隨著敏感抗菌藥物的應用、吻合技術(shù)的提高、術(shù)后營養(yǎng)支持手段的豐富，對于行Ⅰ期手術(shù)治療結(jié)腸穿孔的指征正在進一步放寬。某些醫(yī)源性結(jié)腸穿孔，如行結(jié)腸鏡所致的穿孔，甚至可以在腹腔鏡下行修補術(shù)[7-8]。

結(jié)腸穿孔Ⅰ期手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥是吻合口瘺。結(jié)腸黏膜上皮細胞代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于腸腔內(nèi)容物，正常菌群為結(jié)腸黏膜上皮細胞提供短鏈脂肪酸(SCFAs),而糞便中的食物纖維經(jīng)厭氧菌發(fā)酵后產(chǎn)生大量的SCFAs，如丁酸、乙酸等。SCFAs對結(jié)腸黏膜，尤其是遠端結(jié)腸黏膜的愈合起重要作用，它不僅能增加黏膜的血供還能刺激黏膜細胞的增生[9-10]。這為行Ⅰ期修補或切除吻合術(shù)提供了理論依據(jù)。此外，汪建平等[11]提出在手術(shù)操作時需符合“上要空，口要松，下要通”的吻合原則，這為實際的手術(shù)操作提供了可靠的參考。

本研究在手術(shù)操作時，采用術(shù)中臨時腸道準備方法，對觀察組19例不同程度的結(jié)腸穿孔患者行Ⅰ期手術(shù)治療。其中8例行腸切除吻合術(shù)，11例行單純穿孔修補術(shù)，術(shù)后圍術(shù)期均無嚴重并發(fā)癥，其中3例并發(fā)切口感染；1例于術(shù)后第9天出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療痊愈。該發(fā)生吻合口瘺的患者為乙狀結(jié)腸腫瘤所致的近端結(jié)腸穿孔，完成吻合后檢查其血運良好，吻合口兩端無張力，發(fā)生吻合口瘺可能是由于該患者術(shù)中所使用的吻合器型號與腸管直徑不符，導致吻合不嚴密。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者術(shù)中出血量、切口感染率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而觀察組患者肛門排氣排便時間大于對照組，住院費用高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能是對照組9例患者行盲腸造瘺，術(shù)后小腸功能恢復較快，故造瘺口排氣排便時間較早。而觀察組患者行Ⅰ期手術(shù)均使用吻合器，故費用較高。但Ⅰ期手術(shù)避免了Ⅱ期手術(shù)帶來的經(jīng)濟壓力，故在整體治療費用上仍然遠低于分期手術(shù)。

綜上所述，對部分結(jié)腸穿孔患者實施Ⅰ期手術(shù)具有良好的治療效果，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，且無重大并發(fā)癥發(fā)生；既能保證及時、有效的治療，又能避免Ⅱ期手術(shù)給患者帶來的痛苦及經(jīng)濟壓力。但作為基層醫(yī)院，在實施上述治療時可能會面臨各方面的壓力，因此要求醫(yī)師提供及時、合理的術(shù)前診斷與治療、嚴格把握手術(shù)適應證、提高術(shù)中操作技術(shù)、加強圍術(shù)期管理，最終使廣大患者受益。

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Efficacy research of one-stage operation for treating colonic perforation*

YUEHong，LIUJin-shan，F(xiàn)ANKun，SUIDian-peng，WULi-ran△

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,QijiangDistrictPeople′sHospital,Chongqing401420，China)

Objective To research the efficacy and safety of the one-stage operation for treating colonic perforation.Methods 37 cases with colonic perforation in our department from Jan.2013 to Apr. 2014 were divided into the observation group and the control group.The observation group was preformed the one-stage operation,including perforation repairing or intestinal resection and anastomosis;the control group was performed the operation by stages,the stage Ⅰ was performed the perforation repairing and the stage Ⅱ was performed the proximal intestinal fistulation.The effects and safety were compared between the two groups.Results The intraoperative bleeding volume,incision infection rate,occurrence rate of cardiopulmonary complications and hospitalization time had no statistical differences between the two groups(P>0.05);the anal exsufflation time and defecation time in the observation group were greater than those in the control group,the hospitalization costs were higher than those in the control group,the differences showed statistical significance(P<0.05).All cases safely spent the perioperative period without serious complication occurrence.Among 19 cases in the observation group,1 case of anastomotic fistula and 3 cases of incision infections occurred.No peritoneal infection happened.Conclusion Conducting the one-stage operation in partial patients with colonic perforation could be safe and effective and deserves to be promoted in clinic.

colonic perforation； one-stage operation; clinical efficacy; safty

重慶市衛(wèi)生局重點項目(2013-1-060)；重慶市綦江區(qū)科委資助項目(2013.229)。

岳紅，男，本科，主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科研究?！?/p>

，E-mail：252706367@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.004

A

1672-9455(2015)05-0585-02

2014-11-15

2014-12-28)