孫曉霞，袁麗莉，鄭俊中，袁麗艷，高秀梅，常秀娜

(河北省唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科 063200)

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·臨床研究·

同型半胱氨酸在急性心肌梗死溶栓治療中的動(dòng)態(tài)變化*

孫曉霞，袁麗莉，鄭俊中，袁麗艷，高秀梅，常秀娜

(河北省唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科 063200)

目的 探討同型半胱氨酸(HCY)在急性心肌梗死(AMI)患者溶栓治療與常規(guī)治療中的動(dòng)態(tài)變化情況。方法 選取心內(nèi)科收治的AMI患者50例，分為溶栓組22例，常規(guī)組28例。靜脈血清上機(jī)檢測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療前及治療后12 h、24 h、48 h、72 h、2周后各時(shí)間段血中HCY的變化情況。結(jié)果 常規(guī)組血清HCY的水平在治療24 h、48 h、72 h后與治療前相比明顯升高，并在48 h達(dá)高峰(P<0.05)。溶栓組血清HCY的水平在治療24 h、48 h、72 h、2周后與治療前相比明顯降低(P<0.05)；溶栓組血清HCY的水平在治療24 h、48 h、72 h、2周后明顯低于常規(guī)組(P<0.01)。結(jié)論 HCY對(duì)AMI的診斷、病情進(jìn)展、治療的監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床意義。

急性心肌梗死； 同型半胱氨酸； 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

急性心肌梗死(AMI)是威脅人類生命健康的主要疾病之一，也是心血管疾病中最主要的致死性疾病。目前認(rèn)為對(duì)AMI患者進(jìn)行早期診斷，早期有效的治療，盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，防止梗死面積的再擴(kuò)大才是最有效的方法。溶栓治療是AMI患者最有效的治療方法之一。同型半胱氨酸(HCY)是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，血清HCY水平愈高，冠狀動(dòng)脈病變累及的范圍愈廣，危險(xiǎn)度隨其濃度的升高而增加[2]。近年來越來越多的證據(jù)表明HCY與冠心病密切相關(guān)，與冠狀動(dòng)脈不良預(yù)后有關(guān)。為探討急性心肌梗死后體內(nèi)HCY水平的變化情況，本研究通過選取本院2013年9月至2014年3月心內(nèi)科收治的AMI患者，設(shè)立溶栓組和常規(guī)組，分別檢測(cè)兩組治療前及治療后12 h、24 h、48 h、72 h、2周后血清HCY水平的動(dòng)態(tài)變化，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年9月至2014年3月收治心內(nèi)科的AMI患者，根據(jù)回顧病歷資料中采用的診斷和救治方法從中選取50例，所有病例均符合《AMI診斷和治療建議》。50例患者中男28例，女22例；年齡43～73歲，平均(62.2±5.1)歲。發(fā)病至治療時(shí)間2～21 h，平均(8.9±2.2)h。按其治療方法將該組人群分為溶栓組和常規(guī)組，溶栓組22例，常規(guī)組28例。溶栓組中男13例，女9例；年齡45～73歲，平均(61.4±8.6)歲。常規(guī)組中男15例，女13例；年齡50～73歲，平均(63.7±8.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肺部疾病，結(jié)締組織病、腫瘤；心肌梗死治療超過24 h入院者；心肌梗死前1周內(nèi)用過他汀或抗炎藥者；嚴(yán)重的肝、腎臟疾病及血液系統(tǒng)疾病；炎性疾病、風(fēng)濕免疫性疾??；有外傷或6個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過任何外科手術(shù)；近期服用葉酸及B族維生素類。溶栓適應(yīng)證：起病在12 h以內(nèi)，患者年齡小于75歲，且兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)大于或等于0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)大于或等于0.1 mV)，或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯。ST段顯著抬高的心肌梗死且年齡大于75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊可考慮給予溶栓治療。ST段抬高的心肌梗死，治療時(shí)間已經(jīng)達(dá)到12～24 h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓禁忌證：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；近期(2～4周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；可疑為主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110 mm Hg)或慢性嚴(yán)重的高血壓病史；顱內(nèi)腫瘤者；近期(<3周)外科大手術(shù)；近期(2～4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間(>10 min)的心肺復(fù)蘇；近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；可能為主動(dòng)脈夾層。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后初始處理：溶栓組和常規(guī)組患者到院后立即給予吸氧和監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流比例失調(diào)所引起的中度缺氧。同時(shí)均給予常規(guī)藥物治療負(fù)荷量阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg口服。后給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素鈣5 000 IU，每12小時(shí)1次，皮下注射。辛伐他汀(40 mg/d)或阿托伐他汀(20 mg/d)。同時(shí)采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療。溶栓組治療：根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、有無溶栓禁忌證、血小板及血凝四項(xiàng)等個(gè)人差異情況進(jìn)行綜合分析，給予150萬單位的尿激酶+100 mL氯化鈉，于0.5 h內(nèi)靜脈滴注完畢，溶栓后12 h給予低分子肝素抗凝治療以及改善循環(huán)的藥物。

1.2.2 檢測(cè)方法 采集患者靜脈血標(biāo)本2～3 mL，離心機(jī)3 000 r/min離心10 min，快速分離出血清，邁瑞B(yǎng)S-800M全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。如標(biāo)本溶血應(yīng)立即通知病房重新抽取。HCY為配制試劑，必需于1周內(nèi)使用完畢；每瓶新配制的試劑更換后均需要重新定標(biāo)，且配制使用3 d后再次定標(biāo)；不適用于溶血標(biāo)本的檢測(cè)。HCY采用酶法(正常值為5～15 μmol/L)檢測(cè)。由檢驗(yàn)科質(zhì)控小組人員進(jìn)行校準(zhǔn)和質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果均在控。

2 結(jié) 果

AMI患者溶栓組和常規(guī)組血清HCY的動(dòng)態(tài)水平見表1。常規(guī)組血清HCY的水平在治療24 h、48 h、72 h后與治療前相比明顯升高，并在48 h達(dá)高峰(P<0.05)。溶栓組血清HCY的水平在治療24 h、48 h、72 h、2周后與治療前相比明顯降低(P<0.05)；溶栓組血清HCY的水平在治療24 h、48 h、72 h、2周后明顯低于常規(guī)組(P<0.01)。

表1 AMI患者溶栓組和常規(guī)組血清HCY的 動(dòng)態(tài)水平

注：與常規(guī)組比較，*P<0.01；與組內(nèi)治療前對(duì)比，#P<0.05。

3 討 論

HCY為一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，是蛋白質(zhì)生物合成過程中未被利用的一種氨基酸前體。HCY的正常參考范圍為5～15 μmol/L，美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)(ASH)和腦卒中協(xié)會(huì)(ASA)在2006年發(fā)布了對(duì)于缺血性腦卒中和短暫腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南里明確提出高HCY血癥被列入腦卒中的重要風(fēng)險(xiǎn)因子之一，并定義將人體血漿HCY水平大于10 μmol/L 稱之為高HCY血癥，并建議給予患者補(bǔ)充維生素B6、維生素B12和葉酸[3]。

HCY是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)度隨其濃度的升高而增加。HCY能促進(jìn)血栓的形成；還能激活黏附和凝血因子，共同加速動(dòng)脈粥樣硬化的過程，從而導(dǎo)致AMI的發(fā)生[4]。劉金貴[5]測(cè)定178例心絞痛患者、87例AMI患者和30例對(duì)照者的血漿HCY水平，結(jié)果顯示心絞痛和AMI患者血漿HCY水平都明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以往研究報(bào)道血漿總HCY每增加5 μmol/L，缺血性心臟病危險(xiǎn)隨即升高41%。并對(duì)以前大量HCY與心肌梗死關(guān)系的資料進(jìn)行回顧性研究，校準(zhǔn)年齡因素后發(fā)現(xiàn)：血漿總HCY每增加5 μmol/L患缺血性心臟病危險(xiǎn)升84%。HCY每升高5 μmol/L，患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增高70%；而國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究表明高HCY人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加87%。

HCY是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期罹患冠心病的獨(dú)立因素，血清HCY水平越高，冠狀動(dòng)脈病變累及的范圍愈廣，升高的HCY是反映冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的又一個(gè)良好指標(biāo)[6]；HCY與吸煙、血脂異常、糖尿病、腎臟疾病、高血壓等因素對(duì)心腦血管疾病有協(xié)同作用，可增加患心血管疾病或死亡的危險(xiǎn)性。

HCY的檢測(cè)方法有循環(huán)酶法、高效液相色譜法、酶聯(lián)免疫吸附法、熒光偏振免疫分析法等，而本實(shí)驗(yàn)用的是循環(huán)酶法，因其可在大型生化分析儀上使用，操作簡(jiǎn)便，結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，且可和其他參數(shù)進(jìn)行同時(shí)分析而近年來得到了極大的推廣。本實(shí)驗(yàn)通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AMI溶栓組和常規(guī)組血清中HCY的動(dòng)態(tài)水平，可以看出HCY作為心腦血管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其濃度的升高可以增加其危險(xiǎn)度。隨著血清HCY水平不斷增加，其AMI發(fā)生的危險(xiǎn)性也在增加，而升高的HCY水平與動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，AMI面積越大的患者血清HCY的水平就越高[7-9]，充分說明高HCY與AMI治療、病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。AMI患者常規(guī)治療組血中HCY的水平持續(xù)增高，且在48 h達(dá)到高峰，而在2周后血中HCY的水平與治療前沒有明顯差異，在治療后患者體內(nèi)的HCY水平依然保持在很高的濃度，說明其導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)性依然存在。而溶栓組血清中HCY的濃度卻因?yàn)榧皶r(shí)、有效的溶栓治療而持續(xù)下降，并在2周后與治療前相比明顯下降。溶栓組和常規(guī)組比較，溶栓組HCY的水平在治療后24 h、48 h、72 h、2周均明顯低于常規(guī)組，說明溶栓治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HCY水平為臨床監(jiān)測(cè)溶栓治療效果及預(yù)后評(píng)估做出初步判斷。

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河北省唐山市科技局基金項(xiàng)目(111302052a)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.031

A

1672-9455(2015)02-0213-02

2014-06-12

2014-11-04)