張春容，夏慶紅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院急診科 402160)

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以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教模式思考與實(shí)踐*

張春容，夏慶紅△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院急診科 402160)

以器官系統(tǒng)為中心進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、選擇輔助檢查項(xiàng)目、病例分析，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)用能力、自學(xué)能力和創(chuàng)新能力。

以器官系統(tǒng)為中心； 帶教； 思維； 能力

《診斷學(xué)》是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過(guò)渡的橋梁學(xué)科，是研究診斷疾病的基本理論、基本技能、診斷方法及臨床思維方法的學(xué)科。器官系統(tǒng)是貫穿于《診斷學(xué)》的脊梁，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的紐帶，基于以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教模式是圍繞器官系統(tǒng)解決問(wèn)診、體格檢查、選擇輔助檢查項(xiàng)目及病例分析。因此，帶教內(nèi)容設(shè)計(jì)為4個(gè)模塊：?jiǎn)栐\模塊、體格檢查模塊、選擇輔助檢查模塊、病例分析模塊。基于以器官系統(tǒng)為中心，既是完成《診斷學(xué)》教學(xué)內(nèi)容的方式方法，又是培養(yǎng)學(xué)生的臨床行為思維及學(xué)習(xí)的方式方法。

1 基于以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教的必要性和意義

1.1 彌補(bǔ)傳統(tǒng)學(xué)科體系教育的不足 目前我國(guó)絕大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校現(xiàn)行的課程體系是以學(xué)科為中心的課程體系，教學(xué)內(nèi)容安排“三段式”，即由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)3個(gè)階段進(jìn)行教學(xué)。其特點(diǎn)是教學(xué)分期明顯，基礎(chǔ)與臨床分離，正常與異常分離，機(jī)能與形態(tài)分離，正常解剖與異常解剖分離，生理與病理分離，宏觀與微觀分離，這樣很大程度造成醫(yī)學(xué)生思維單一，難以形成醫(yī)學(xué)知識(shí)的整體性和疾病的整體觀，也偏離了臨床醫(yī)學(xué)工作實(shí)際需要，難以形成臨床服務(wù)所需的提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。早在20世紀(jì)50年代，歐美國(guó)家為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，開(kāi)始對(duì)傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的課程體系進(jìn)行改革研究[1-2]。目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育體系改革的熱點(diǎn)是以器官系統(tǒng)為中心的課程體系教學(xué)模式，但國(guó)內(nèi)該模式尚處于探索與實(shí)踐階段[3-4]。因此，以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教模式是基于以器官系統(tǒng)為中心，將陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征、輔助檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與器官系統(tǒng)的組織細(xì)胞(微觀)、解剖(形態(tài)、宏觀)、生理病理(機(jī)能)結(jié)合，構(gòu)建醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的整體性和疾病的整體觀，彌補(bǔ)傳統(tǒng)學(xué)科體系教育的不足，從而發(fā)揮《診斷學(xué)》的橋梁學(xué)科作用。

1.2 有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床診斷疾病的思維方法 疾病的發(fā)生過(guò)程是：各種內(nèi)外或先天性致病因素→組織細(xì)胞病變→器官系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)(形態(tài))改變→器官系統(tǒng)病理生理(機(jī)能)→陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征、輔助檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)→形成疾病→患者就診。臨床診斷疾病的過(guò)程往往是相反的過(guò)程，即從患者就診的陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征或健康體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)開(kāi)始。臨床醫(yī)療工作中，患者往往主述的陽(yáng)性癥狀或陽(yáng)性體征并不是患者的全部陽(yáng)性癥狀或陽(yáng)性體征，只是患者最痛苦或最明顯的感覺(jué)或發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生必須通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、選擇輔助檢查、病例分析才能診斷疾病。以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教是圍繞器官系統(tǒng)進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、選擇輔助檢查、病例分析[5]。因此，有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床診斷疾病的思維方法，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)用能力。

1.3 有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)方法 早在1952年，美國(guó)西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)模式”，按器官系統(tǒng)的形態(tài)與功能重新組合課程，以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合，使基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合，有助于在臨床醫(yī)療科學(xué)研究和學(xué)術(shù)思想方面開(kāi)闊視野[6]。以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教是基于以器官系統(tǒng)為中心，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生圍繞器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)知識(shí)，包括正常器官系統(tǒng)知識(shí)模塊(組織結(jié)構(gòu)、解剖、生理、體征)、異常器官系統(tǒng)知識(shí)模塊(組織結(jié)構(gòu)、病理解剖、病理生理、陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征、輔助檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn))、器官系統(tǒng)致病因子知識(shí)模塊(微生物性、寄生蟲(chóng)性、變態(tài)反應(yīng)性、結(jié)締組織性、血管性、血液性、腫瘤性、神經(jīng)遞質(zhì)性、內(nèi)分泌性、遺傳性、異物梗阻性、理化因素性、外傷性、不明原因性等)。已知的疾病用這種方法學(xué)習(xí)，未知的疾病用這種方法探索，有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)方法，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力。

1.4 有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床問(wèn)題邏輯思維 實(shí)際臨床工作中，患者給醫(yī)生提出第一個(gè)問(wèn)題，即陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征或健康體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，因此需要培養(yǎng)學(xué)生從患者問(wèn)題開(kāi)始的系列問(wèn)題邏輯思維，包括：(1)主訴是什么？(2)哪些器官系統(tǒng)病變可能產(chǎn)生主訴？(3)不同病變器官系統(tǒng)產(chǎn)生主訴的特性、特點(diǎn)、誘因是什么？(4)不同病變器官系統(tǒng)伴隨的有診斷價(jià)值的陽(yáng)性癥狀和有鑒別診斷價(jià)值的陰性癥狀是什么？(5)病變器官系統(tǒng)產(chǎn)生陽(yáng)性癥狀的病理解剖、病理生理是什么？(6)哪些器官系統(tǒng)有陽(yáng)性體征？(7)病變器官系統(tǒng)產(chǎn)生陽(yáng)性體征的病理解剖、病理生理是什么？(8)哪些器官系統(tǒng)發(fā)生的病理解剖、病理生理改變是原發(fā)性病變？哪些是繼發(fā)性病變？(9)哪些致病因素可能導(dǎo)致器官系統(tǒng)發(fā)生病理解剖、病理生理改變？(10)哪些輔助檢查有助于發(fā)現(xiàn)器官系統(tǒng)病變和(或)病變的病因？(11)病變器官系統(tǒng)的什么疾病或該疾病的并發(fā)癥能解釋患者的陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征及輔助檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)？(12)當(dāng)已知的一種疾病及該疾病的并發(fā)癥不能解釋患者的全部陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征及輔助檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，再考慮是否存在并發(fā)癥？是否存在新的疾?。亢茱@然，分析、解決上述問(wèn)題的實(shí)質(zhì)是診斷疾病的過(guò)程。提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題是學(xué)生自學(xué)能力的基礎(chǔ)，也是學(xué)生創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)，更為臨床課程、臨床實(shí)習(xí)中進(jìn)行以問(wèn)題為基礎(chǔ)(PBL)教學(xué)法奠定基礎(chǔ)[7]。因此，以器官系統(tǒng)為中心的臨床問(wèn)題邏輯思維既是學(xué)生必需的臨床思維，也是培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、創(chuàng)新能力的思維。

1.5 有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床行為習(xí)慣 醫(yī)護(hù)人員臨床行為有許多方面，臨床上的許多行為必須習(xí)慣化、制度化，如對(duì)患者的安全管理目標(biāo)、核心制度等。然而，在《診斷學(xué)》教學(xué)中本科室強(qiáng)調(diào)學(xué)生的問(wèn)診、體格檢查和病歷書寫的行為習(xí)慣。病歷書寫是記錄包括問(wèn)診、體格檢查等的過(guò)程，問(wèn)診和體格檢查的全面性、完整性與病歷書寫質(zhì)量、速度密切相關(guān)，基于以器官系統(tǒng)為中心的問(wèn)診、體格檢查與病歷書寫一致性，能減少漏問(wèn)癥狀、漏查體格檢查項(xiàng)目、漏記錄有診斷價(jià)值的陽(yáng)性癥狀體征及有鑒別診斷價(jià)值的陰性癥狀體征。因此，基于以器官系統(tǒng)為中心的問(wèn)診和體格檢查習(xí)慣決定病歷書寫習(xí)慣，從而有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床行為習(xí)慣。

2 基于以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教實(shí)踐

2.1 教學(xué)對(duì)象 《診斷學(xué)》實(shí)驗(yàn)課中，本文將本校2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)方向的本科生345名學(xué)生分為教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組，教改組172名，傳統(tǒng)教學(xué)組173名。

2.2 教學(xué)內(nèi)容 教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組均需完成問(wèn)診、體格檢查、病例分析的帶教，教改組增加器官系統(tǒng)輔助檢查項(xiàng)目(選擇輔助檢查項(xiàng)目模塊)的教學(xué)。

2.3 教學(xué)方法與媒體 教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組均采用提問(wèn)互動(dòng)式、視頻觀摩式、示教體驗(yàn)式、抽查個(gè)體和集體點(diǎn)評(píng)式教學(xué)方法，利用標(biāo)準(zhǔn)化患者、電子標(biāo)準(zhǔn)化患者、多媒體電腦完成教學(xué)，其中教改組強(qiáng)調(diào)基于以器官系統(tǒng)為中心線索實(shí)施教學(xué)方法。

2.4 教學(xué)考核及結(jié)果 《診斷學(xué)》教學(xué)結(jié)束后，教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組進(jìn)行第2次考核，第1次考核是全體學(xué)生參加，第2次考核是隨機(jī)抽取部分學(xué)生考核。第1次考核內(nèi)容是《診斷學(xué)》理論與學(xué)生互為標(biāo)準(zhǔn)化患者的體格檢查技能考試，結(jié)果顯示，教改組45%學(xué)生成績(jī)?cè)?0分以上，傳統(tǒng)教學(xué)組22%學(xué)生成績(jī)?cè)?0分以上，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明教改組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。第2次考核是在學(xué)生進(jìn)入臨床課學(xué)習(xí)的初期，從教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組隨機(jī)各抽取20名學(xué)生(總計(jì)40名)考核，每名學(xué)生隨機(jī)抽選重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院?jiǎn)尾》N臨床住院患者40例中的1例患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、病例分析并書寫病歷，結(jié)果顯示，(1)教改組學(xué)生問(wèn)診的完整性、順序性、流暢性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，誘導(dǎo)性提問(wèn)更有器官系統(tǒng)意向性。(2)教改組學(xué)生體格檢查器官系統(tǒng)完整性、全面性更好，漏查內(nèi)容更少些。(3)教改組學(xué)生書寫的病歷顯示，意向器官系統(tǒng)有診斷價(jià)值的陽(yáng)性癥狀體征和有鑒別診斷價(jià)值的陰性癥狀體更全面些。

3 討 論

3.1 培養(yǎng)學(xué)生基于以器官系統(tǒng)為中心的思維就是教會(huì)學(xué)生抓住臨床診斷疾病的主要線索 臨床思維的核心就是如何認(rèn)識(shí)具體的患者患有的疾病，即通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、選擇輔助檢查項(xiàng)目尋查具體患者的全部陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征、輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果并分析，從器官系統(tǒng)的病理解剖、病理生理出發(fā)，哪個(gè)器官系統(tǒng)的哪種疾病能解釋患者的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)[8]。比如在問(wèn)診胸痛患者時(shí)，(1)引導(dǎo)學(xué)生推想可能產(chǎn)生胸痛的器官系統(tǒng)，包括胸部皮膚軟組織、肋骨、胸膜、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、縱隔、神經(jīng)系統(tǒng)(肋間神經(jīng)、神經(jīng)牽扯性疼痛)。(2)引導(dǎo)學(xué)生問(wèn)診胸痛的發(fā)生、發(fā)展、部位、性質(zhì)、誘因、加重或緩解因素，問(wèn)診過(guò)程中，意向不同器官系統(tǒng)胸痛的技能技巧藏于器官系統(tǒng)中，如胸痛呈壓榨樣疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)等，疾病可能意向心血管系統(tǒng)。(3)引導(dǎo)學(xué)生圍繞可能產(chǎn)生胸痛的器官系統(tǒng)問(wèn)診有診斷價(jià)值的陽(yáng)性癥狀和有鑒別診斷價(jià)值的陰性癥狀作為伴隨癥狀及器官系統(tǒng)相關(guān)的病史，如伴咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、潮熱、盜汗等，疾病可能意向呼吸系統(tǒng)。(4)引導(dǎo)學(xué)生問(wèn)診未問(wèn)診的器官系統(tǒng)作為系統(tǒng)回顧問(wèn)診。(5)引導(dǎo)學(xué)生問(wèn)診患者的一般項(xiàng)目、個(gè)人史、既往史、月經(jīng)婚育史、家族史。在胸痛患者體格檢查時(shí)，訓(xùn)練學(xué)生圍繞器官系統(tǒng)全面體格檢查，患者可能出現(xiàn)胸部體格檢查的陽(yáng)性體征，如患者出現(xiàn)氣管移位，一側(cè)呼吸音減低，可能疾病意向肺部。在為胸痛患者選擇輔助檢查時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生選擇心血管、呼吸系統(tǒng)的相關(guān)檢查，如心電圖、X-胸透、胸部CT、心臟彩超、腹部大血管彩超、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血常規(guī)等，這些檢測(cè)項(xiàng)目同時(shí)有診斷及鑒別診斷價(jià)值。當(dāng)然，診斷疾病還需要應(yīng)用其他臨床思維，如常見(jiàn)病、多發(fā)??；流行性、季節(jié)性與地方性疾?。槐M可能以一種疾病及該疾病的并發(fā)癥去解釋多種臨床表現(xiàn)等[9]。

3.2 培養(yǎng)學(xué)生基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床思維能力就是培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力 醫(yī)學(xué)實(shí)踐中需要學(xué)生的溝通能力、表達(dá)能力、技能操作能力、自學(xué)能力、創(chuàng)新能力等綜合能力。思維是行為的先導(dǎo)，基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床思維能力有助于指導(dǎo)學(xué)生臨床問(wèn)診、體格檢查、選擇輔助檢查項(xiàng)目、病例分析、探索疾病、學(xué)習(xí)疾病，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)用能力、自學(xué)能力和創(chuàng)新能力[10]。

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重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院院級(jí)項(xiàng)目(201210)。△

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.062

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