程金娟

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤的護(hù)理干預(yù)

程金娟

目的：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)以減少動(dòng)脈瘤的發(fā)生及發(fā)展，延長瘺管壽命，提高護(hù)理質(zhì)量。方法：60例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者隨機(jī)分組，觀察組30例采用改良穿刺法和優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組30例采用傳統(tǒng)穿刺法和常規(guī)護(hù)理。觀察3個(gè)月兩組患者動(dòng)脈瘤的新發(fā)生例數(shù)，滲血情況以及原有動(dòng)脈瘤多普勒彩超檢查瘤體大小變化。結(jié)果：觀察組動(dòng)脈瘤的新發(fā)生例數(shù)明顯低于對(duì)照組，觀察組原有瘤體較對(duì)照組明顯減小（P＜0.05）。結(jié)論:改良穿刺法和優(yōu)質(zhì)護(hù)理能有效干預(yù)動(dòng)脈瘤的發(fā)生及發(fā)展。

護(hù)理干預(yù) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 動(dòng)脈瘤

維持血液透析治療的重要條件是建立安全通暢的血管通路，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前臨床最為理想、最常用的血液透析永久性自體血管通路，被視為維持性血液透析患者的生命線。內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成是內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，主要在動(dòng)脈化的靜脈上形成，為假性動(dòng)脈瘤。臨床表現(xiàn)為內(nèi)瘺局部擴(kuò)張明顯，局部明顯隆起或呈瘤狀，嚴(yán)重?cái)U(kuò)張可增加患者回心血量，增加心臟負(fù)擔(dān)，影響心功能[2]。它可引起血栓形成，繼發(fā)感染，甚至引起內(nèi)瘺破裂大出血而致死亡。因此對(duì)于動(dòng)脈瘤的護(hù)理干預(yù)是重中之重?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～4月，隨機(jī)抽取60例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，男34例，女26例；年齡25～78歲；腎功能衰竭的原發(fā)病為慢性腎炎28例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病9例，多囊腎6例，先天性腎病2例。60例患者有9例動(dòng)脈瘤，瘤體直徑約3～6cm。所有病例每周血液透析3次，每次常規(guī)4h。透析時(shí)均采用全身肝素化，碳酸氫鹽透析。兩組間性別、年齡、疾病及透析方式、透析時(shí)間、使用材料等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者傳統(tǒng)穿刺法 采用繩梯式動(dòng)脈端離心方向及靜脈端向心方向穿刺，針頭斜面均向上；給予必要的常規(guī)護(hù)理：心理護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，選擇合適的穿刺部位，提高穿刺的成功率，血液透析中加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)處理，血液透析結(jié)束時(shí)合理的加壓止血包扎，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行內(nèi)瘺的自我護(hù)理等。

1.2.2 觀察組患者改良穿刺法 采用繩梯式動(dòng)脈端離心方向及靜脈端向心方向穿刺，針頭斜面均向下；除常規(guī)護(hù)理外，還實(shí)施優(yōu)質(zhì)的全程護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.2.1 專人維護(hù)，提高患者的依從性 從患者內(nèi)瘺手術(shù)的第1天開始即由專人護(hù)理，向患者及家屬講解手術(shù)的目的、過程、注意事項(xiàng)，并請已成功手術(shù)后的透析患者現(xiàn)身說教，消除患者思想顧慮，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后指導(dǎo)患者做“健瘺操”，每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分鐘，有助于內(nèi)瘺成熟。專人維護(hù)要求護(hù)理人員有較高的專業(yè)素養(yǎng)，扎實(shí)的理論知識(shí)和過硬的實(shí)踐能力，具有耐心、愛心、責(zé)任感，掌握交流溝通技巧，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.2.2.2 改良穿刺法的進(jìn)針方法 進(jìn)針角度對(duì)于年輕、肥胖者穿刺針與皮膚成30°～40°，對(duì)于年老、瘦弱者穿刺針與皮膚成20°～30°，針尖斜面向上穿刺成功后，按住針柄轉(zhuǎn)動(dòng)針體，以針體圓點(diǎn)提示轉(zhuǎn)動(dòng)180°，即使針尖斜面向下并固定。操作者要細(xì)心，動(dòng)作輕柔。透析過程中由于血泵流速作用，致使在血管內(nèi)血流向穿刺針斜方向形成沖擊力和吸引力，長期沖擊和吸引，容易造成血管壁受損，針尖斜面向下可明顯減輕對(duì)血管壁的沖擊吸引損傷，也明顯減少或延緩內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。針尖斜面向下，不僅對(duì)近斜面(皮膚側(cè))血管壁是一種順應(yīng)且與血管下壁有一定距離，對(duì)血管壁損傷小，而血管下壁又有豐富肌肉、組織、骨骼等托墊，血管不易擴(kuò)張，狹窄、阻塞也相應(yīng)減少[1]。另外，改良穿刺法能有效避免針尖貼壁現(xiàn)象，能使血流量充分，達(dá)到理想的透析效果。

1.2.2.3 改良穿刺法的穿刺點(diǎn)均勻分布 假性動(dòng)脈瘤內(nèi)瘺局部擴(kuò)張明顯，局部明顯隆起或呈瘤狀。小的血管瘤一般不需要手術(shù)，可采用彈性繃帶或護(hù)腕輕輕壓迫，防止其繼續(xù)擴(kuò)大，并避免反復(fù)在此部位穿刺；如果血管瘤明顯增大，影響了患者的活動(dòng)，或有破裂的危險(xiǎn)，可采用手術(shù)處理。避免局部皮膚感染及過敏，避免瘙癢抓破，碰傷動(dòng)脈瘤破裂大出血[2]。定點(diǎn)穿刺易造成血管壁多次受損，彈性減弱，管壁變硬，硬結(jié)瘢痕形成，定點(diǎn)穿刺處的皮膚容易變薄、松弛，透析時(shí)針眼容易滲血[3]。常規(guī)選用繩梯式穿刺，即新穿刺點(diǎn)距離上次進(jìn)針點(diǎn)至少1cm。因該穿刺法的穿刺點(diǎn)均勻分布在血管上，使整個(gè)血管均輕度均勻擴(kuò)張，不易造成過度擴(kuò)張。

1.2.2.4 掌握護(hù)理技巧，防止損傷內(nèi)瘺 假性動(dòng)脈瘤多因反復(fù)穿刺血管壁損傷形成血腫或血液滲漏所致。內(nèi)瘺穿刺時(shí)動(dòng)作精準(zhǔn)，避免穿刺失敗和血液滲漏，拔針后要徹底壓迫止血，避免形成血腫。血液透析一般選用16號(hào)和17號(hào)內(nèi)瘺針，管徑大，針刃鋒利，若用力按壓穿刺點(diǎn)快速拔針，對(duì)血管壁會(huì)造成損傷，拔針時(shí)動(dòng)作慢且輕柔，應(yīng)慢慢向外拔出，在拔出針尖的同時(shí)壓迫血管，這樣可減輕針斜面對(duì)血管造成的損傷和減少滲血，不能先壓迫血管再拔針?，F(xiàn)臨床常規(guī)用指壓止血法與彈力繃帶壓迫止血法相結(jié)合，指壓10分鐘左右，20～30分鐘后稍松解彈力繃帶，有效減少局部出血、血腫發(fā)生。一旦血管壁損傷產(chǎn)生血腫，內(nèi)瘺易發(fā)生堵塞，應(yīng)及時(shí)處理，24小時(shí)內(nèi)冰敷或使用33%硫酸鎂濕敷血腫處，透析24小時(shí)后熱敷，情況較重時(shí)配合消炎止痛類藥物熱敷，如田七粉與2%利多卡因注射液調(diào)和外敷可取得良好的效果，促進(jìn)血腫的吸收。

1.2.2.5 治療原發(fā)病 持續(xù)性高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病使血管彈性減弱，同時(shí)高血壓使透析后止血困難，壓迫止血時(shí)間長，靜脈壓高，加速動(dòng)脈瘤形成，故應(yīng)積極控制高血壓、糖尿病等原發(fā)病，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時(shí)按量用藥，以減少血管膨出及動(dòng)脈瘤的形成。

1.2.2.6 內(nèi)瘺治療儀的使用 我血液凈化室使用寬譜內(nèi)瘺治療儀，通過遠(yuǎn)紅外線內(nèi)瘺局部血管照射，每周3次，一般與血液透析次數(shù)同步，每次40分鐘，每月一療程，增加了內(nèi)瘺血流量，改善內(nèi)瘺血管彈性，預(yù)防管壁增厚狹窄，避免血栓的形成。因動(dòng)脈瘤和血栓可互為因果，所以應(yīng)用內(nèi)瘺治療儀可避免和減少動(dòng)脈瘤的形成。

1.2.2.7 加強(qiáng)健康教育 發(fā)放內(nèi)瘺保養(yǎng)健康手冊，患者更衣間醒目處貼溫馨提示圖片，專人面對(duì)面交流，指導(dǎo)示范等措施教會(huì)患者掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保養(yǎng)方法，如禁忌在內(nèi)瘺側(cè)肢體上測血壓、抽血及輸液;衣袖寬松舒適、避免提重物、睡眠時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓，并且不能過久地呈90°屈曲，防止瘺管扭曲影響血流造成阻塞。囑病患者透析前應(yīng)沐浴更衣，清潔皮膚，穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作;透析后穿刺部位當(dāng)日避免接觸水、避免抓撓穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，以免抓傷、感染等。喜遼妥常規(guī)保養(yǎng)內(nèi)瘺，避開針眼部位0.5cm，擠出適量軟膏沿血管走向涂抹，邊涂抹邊按摩，面積約5cm×5cm，以利于藥物吸收，預(yù)防感染和血管硬化。提高患者及家屬對(duì)內(nèi)瘺保養(yǎng)的依從性，學(xué)會(huì)自我檢測瘺管有無震顫或血管雜音，常規(guī)1日檢測3～4次，發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛不適，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，避免延誤病情。同時(shí)定期開展公休座談會(huì)，集體講解，并建立督察機(jī)制，科室負(fù)責(zé)人隨機(jī)抽查健康宣教的落實(shí)情況，如患者的知曉率和滿意度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較使用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)和確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組觀察期局部滲血情況優(yōu)于對(duì)照組（見表1）。觀察組動(dòng)脈瘤新發(fā)生例數(shù)明顯低于對(duì)照組，觀察組原有瘤體較對(duì)照組明顯減小（P＜0.05）,見表2。

表1 兩組患者觀察期局部滲血情況

表2 3個(gè)月前后動(dòng)脈瘤瘤體大小變化以及新發(fā)生例數(shù)

3 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢性是血液透析正常運(yùn)行的前提和保證，是維持性血液透析患者的生命線，優(yōu)質(zhì)的內(nèi)瘺護(hù)理可延長內(nèi)瘺的使用壽命，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量從而延長患者生命。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不僅需要護(hù)理人員精心護(hù)理，還需要患者努力配合。因此護(hù)理人員務(wù)必做好健康教育，使患者了解更多有關(guān)內(nèi)瘺知識(shí)，充分從思想上意識(shí)到個(gè)人日常防護(hù)的重要性，提高患者依從性，達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目的。護(hù)理要積極配合患者治療原發(fā)病，掌握穿刺技巧、拔針及包扎方法，防止血腫血栓形成和血管擴(kuò)張硬化，從而預(yù)防動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展。

本觀察顯示，改良穿刺法和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)使患者的局部滲血率降低，多普勒彩超檢查動(dòng)脈瘤瘤體大小變化明顯，觀察組5例動(dòng)脈瘤原有瘤體直徑約在3～6cm,3個(gè)月后4例瘤體變小，平均減小2～3cm，并未新增動(dòng)脈瘤例數(shù)，干預(yù)有效，是臨床值得應(yīng)用的維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、預(yù)防和改善動(dòng)脈瘤的護(hù)理方法。

1 蔣美珍，彭軍香，譚偉．改良穿刺方式對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J]．中外健康文摘，2011,8(28):444～445．

2 黃金．血液凈化?？谱o(hù)理[M]．湖南：科學(xué)技術(shù)出版,2010：105～106.

3 林惠鳳．實(shí)用血液凈化護(hù)理[M]．上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2005：52～129．

Blood dialysis patients nursing intervention on arteriovenous fistula aneurysm

The First People's Hospital of Anqing,Anqing 246003,Anhui
CHENG Jin-juan

Objective:Arteriovenous fistula is the lifeline of hemodialysis patients,foreseeable nursing intervention to reduce the incidence and development of aneurysm,the syrinx lengthens life,improve the quality of nursing care. Methods:60 cases of arteriovenous fistula in hemodialysis patients were randomly divided into observation group of 30 cases:,improved puncture and the quality of nursing intervention.30 cases of the control group:the traditional puncturing method and routine nursing care.The number of new cases were observed for 3 months to two groups of patients with aneurysms,oozing of blood as well as the original aneurysm Doppler color Doppler ultrasound examination of the changes in tumor size.Results:the group of aneurysm of the new cases was significantly lower than the control group,the observation group the original tumor was significantly reduced compared with the control group,P＜0.05.Conclusion: the occurrence and development of improved puncture and the quality of nursing intervention can effectively aneurysm.

Nursing intervention;Arteriovenous fistula;Aneurysm /

R473.5

A

1671－8054（2015）02-0061-03

（編審：任春霞 施仲賦）

安慶市第一人民醫(yī)院 安徽 246003

2015-01-12收稿，2015-03-10修回