丁 敏 蘆瑋瑋 張曉蘭

新生兒外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)效果觀察及護(hù)理

丁 敏 蘆瑋瑋 張曉蘭

目的：探討全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)的安全性及療效。方法：對(duì)43例全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈換血患兒進(jìn)行護(hù)理,觀察換血中及換血后有無并發(fā)癥的發(fā)生，收集換血前后生化值評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：患兒經(jīng)換血后生化指標(biāo)均明顯改變，體內(nèi)游離膽紅素，感染毒素得到有效清除，未出現(xiàn)換血的并發(fā)癥。結(jié)論：全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)安全有效、操作簡(jiǎn)單，護(hù)理并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

新生兒 高膽紅素血癥 全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血

重癥高膽紅素血癥可導(dǎo)致膽紅素腦病，引致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡。而換血療法是治療高膽紅素血癥最直接有效的方法，可迅速換去血中的游離抗體、致敏或有酶缺陷的紅細(xì)胞、換出血清游離膽紅素，有效地防治膽紅素腦病[1]。我科自2013年1月～2014年1月對(duì)符合換血指征的新生兒高膽紅素血癥的患兒采用全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血療法進(jìn)行換血并給予精心的護(hù)理,取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年1月，在我科住院的達(dá)到換血指征的高膽紅素血癥新生兒共43例，所有病例均換血1次。其中男24例，女19例；足月兒，入院平均日齡(3.1±1.9)天；入院平均體重(3.25±0.28)kg，Rh血型不合溶血病2例，母嬰血型不合ABO溶血病8例，其他高膽紅素血癥33例，總膽紅素水平（485.75±112.54）μmol／L。收集43例患兒的資料，比較其在換血前、后總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素的差異；換血前后生化的差異及換血中、換血后有無明顯的并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 換血指征 依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[2]。

1.2.2 換血前準(zhǔn)備 ①血源選擇：Rh溶血癥的患兒血型選擇同母ABO溶血癥血型同患兒，其他高膽紅素血癥的患兒均選“O”型，懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞+AB型血漿[3]。②換血前準(zhǔn)備：病房紫外線循環(huán)風(fēng)消毒30分鐘，室溫在22℃～24℃,濕度在50%～60%。③醫(yī)護(hù)人員洗手，戴口罩，帽子，穿隔離衣，戴手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。④患兒換血前禁食，做好物品，床旁備吸引裝置、急救藥品及器材。

1.2.3 換血過程 患兒置輻射臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，建立兩條經(jīng)脈通路（一條輸血，一條備用或必要時(shí)用藥），一條動(dòng)脈通路，輸血通道選用粗直靜脈，出血通道首選橈動(dòng)脈,次選肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈。換血前，中，后分別查血常規(guī)，血?dú)?血糖,生化，電解質(zhì)，換血量按160～180ml/kg計(jì)算[雙倍量換血:(80～90)ml/kg×2][1]。每10分鐘統(tǒng)計(jì)出入量，觀察患兒生命體征，根據(jù)監(jiān)護(hù)參數(shù)隨時(shí)調(diào)整換血速度，使入量＞出量在20ml內(nèi)，防止血壓波動(dòng)。換血結(jié)束后繼續(xù)入10～20ml/kg血液,速度10～15ml/h,減輕術(shù)后貧血。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣。本組患兒換血順利，均一次成功。

1.2.4 換血護(hù)理與觀察 患兒必須病情穩(wěn)定方可進(jìn)行換血術(shù)?；純褐幂椛渑_(tái)，鳥巢式臥位，注意保暖，讓患兒舒適，安靜，采用多功能心電監(jiān)護(hù)，并嚴(yán)密觀察患兒神志、反應(yīng)、面色、呼吸、血壓、血氧飽和度變化情況，有無抽搐發(fā)生等。換血前病室內(nèi)徹底進(jìn)行空氣消毒,室溫調(diào)控在24℃～26℃，醫(yī)護(hù)人員洗手、帶口罩、帽子、穿隔離衣、無菌手套、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。換血過程中密切觀察患兒生命體征變化，保持患兒安靜，防止換血過程中脫管、堵管、輸液泵嚴(yán)格控制出入血量、保持出入血量平衡，觀察動(dòng)脈穿刺肢端皮膚顏色及膚溫、有無輸血反應(yīng)、血壓波動(dòng)情況發(fā)生。換血結(jié)束后拔除動(dòng)脈留置針，穿刺處按壓5～10分鐘至血止，繼續(xù)雙面光療，輸注白蛋白，保持患兒的中性溫度[4]，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、尿量、qh測(cè)血壓，注意觀察患兒神志、反應(yīng)、擁抱反射、黃疸消退情況、有無抽搐、核黃疸表現(xiàn)及低血鈣、低血糖、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生和動(dòng)脈穿刺肢端血循環(huán)情況并詳細(xì)記錄。有文獻(xiàn)報(bào)道，一次換血對(duì)患兒血循環(huán)是一次大的應(yīng)激反應(yīng)，部分患兒有血壓波動(dòng)，腸出血壞死，感染等[5]?；純阂话闱闆r良好者，術(shù)后4～6小時(shí)試喂5% GS，無嘔吐及腹脹者開始喂奶[6]。術(shù)后3天內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，密切監(jiān)測(cè)血清膽紅素的濃度，觀察有無膽紅素反彈現(xiàn)象及核黃疸表現(xiàn)。43例患兒換血過程中生命體征平穩(wěn)，無病情變化及并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS13.0軟件分析處理，率的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒換血前后血清中膽紅素含量的比較 治療后患兒的總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素含量明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患兒在換血前后生化指標(biāo)情況比較(±s)

表1 患兒在換血前后生化指標(biāo)情況比較(±s)

時(shí)間 TB(mmol/L)DB(mmol/L) TDB(mmol/L)換血前 485.75±112.54 22.19±9.83 464.19±104.80換血后 235.59±61.37 18.29±9.27 229.6±57.84 t值 12.797 1.893 12.851 P值 0.000 0.062 0.000

2.2 血常規(guī)雖有變化，但基本在正常范圍內(nèi) 換血不僅能迅速降低血清膽紅素水平，還可有效清除大量毒素；PLT明顯降低，因血源選擇懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞+AB型血漿，血小板被提取，可能與換血術(shù)選擇成分輸血有關(guān)，換血后患兒血小板出現(xiàn)應(yīng)激性降低，2～3天可恢復(fù)到換血前水平[5]。見表2。

表2 43例患兒換血前后血常規(guī)變化(±s)

表2 43例患兒換血前后血常規(guī)變化(±s)

項(xiàng)目 換血前 換血后 t值 P值WBC(109/L) 17.15±9.9 7.53±2.8 6.138 0.000 RBC(109/L) 3.54±0.90 4.07±0.76 -2.950 0.004 HGB(g/L) 135.5±36.2 131.9±24.0 0.543 0.588 PLT(109/L) 266.6±94.3 107.4±40.6 10.168 0.000 C-反應(yīng)蛋白(mg/L)5.87±4.71 1.79±2.10 5.188 0.000

2.3 患兒換血過程中及換血后的并發(fā)癥情況 患兒在換血過程中、換血后無堵管、出血及血壓波動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 早期進(jìn)行外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)的必要性 新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見病之一，從表1和表2可以看出，患兒的膽紅素水平明顯下降，且血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，換血前、中、后都無并發(fā)癥的發(fā)生，說明換血療效滿意。換血治療高膽紅素血癥的在短時(shí)間內(nèi)對(duì)降低膽紅素的水平是非常顯著的，達(dá)到立竿見影的效果，換血不僅能迅速降低血清膽紅素水平，還可有效清除大量毒素，血常規(guī)雖有變化，但基本在正常范圍內(nèi)，因而在治療高疸紅素血癥、防治核黃疸方面起著不可替代的作用[7]。換血后患兒未見明顯核黃疸表現(xiàn)，病情得到有效控制。因此，采用的全自動(dòng)封閉式外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)是一項(xiàng)行之有效，安全可靠護(hù)理操作技術(shù)，不僅操作簡(jiǎn)單、，達(dá)到節(jié)約人力、物力、縮短換血時(shí)間,換血過程中又無低血鈣、低血糖、貧血等并發(fā)癥發(fā)生，從而減輕患兒的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患兒致殘率和病死率。43例患兒換血術(shù)取得換血的成功，避免了膽紅素腦病的發(fā)生。因此全自動(dòng)動(dòng)靜脈換血術(shù)值得臨床推廣。

3.2 外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)的護(hù)理非常重要 換血成功與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理有著極為密切的關(guān)系。換血各個(gè)環(huán)節(jié)都要精心準(zhǔn)備，不能倉促進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度及無菌操作技術(shù)，換血前耐心與家長(zhǎng)溝通，認(rèn)真解答家長(zhǎng)疑問，取得家長(zhǎng)的認(rèn)可，簽訂換血同意書，為患兒盡快換血，爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。換血中醫(yī)護(hù)人員之間默契配合，使用外周動(dòng)靜脈同步換血療法由輸液泵控制出入血速度，勻速進(jìn)行，換入及換出量均衡，減少血壓波動(dòng)，腸出血壞死等。護(hù)理人員在換血前、中、后扮演著很重要的角色。護(hù)理人員操作熟練，技術(shù)嫻熟，可以保證外周動(dòng)脈穿刺的成功率，換血過程中護(hù)理人員監(jiān)護(hù)得到，密切觀察，可以及早發(fā)現(xiàn)問題所在，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題，并避免換血過程中脫管、堵管等情況發(fā)生，使換血術(shù)順利完成，換血在閉合通路中進(jìn)行，避免了反復(fù)抽注引起的感染、空氣栓塞等并發(fā)癥[6]。

3.3 展望 近年來，由于廣大同行的共同努力，換血技術(shù)日新月異，由最初人工抽血、注血，演變到現(xiàn)在由雙泵控制全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)，并取得滿意效果，降低核黃疸的發(fā)生率，減輕患兒痛苦。但仍需大家繼續(xù)努力，共同探討，發(fā)現(xiàn)更有效的治療方法，盡量減少高疸紅素血癥給患兒帶來不利影響，杜絕悲劇的發(fā)生。

1 高瑾，趙玫，寶凌云，等．108例外周動(dòng)靜脈同步換血發(fā)治療新生兒高膽紅素血癥的臨床分析[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)及臨床,2013,20(10)：2713～2714．

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)研討會(huì)紀(jì)要[J]．中華兒科雜志,2001(39)：184～187．

3 邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕,等．實(shí)用新生兒學(xué)[M]．第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：303．

4 楊艷紅．外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)治療新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理體會(huì)[J]．陜西醫(yī)藥雜志,2011,40(7)：742～743．

5 閆俊榮．22例無肝素?fù)Q血術(shù)對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響及分析[J]．中國(guó)婦幼保健,2013,28（26）：4318～4319．

6 歐陽玉．輸液泵控制全自動(dòng)換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥的護(hù)理[J]．按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2011(3)：144～145．

7 廖克準(zhǔn)．全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血后膽紅素電解質(zhì)分析[J]．臨床醫(yī)學(xué),2011,31（11）：26～27．

Efficacy and nursing care of neonates receiving automated exchange transfusion of peripheral vein surgery

Anhui Provincial Children's Hospital,Hefei 230051,Anhui
DING Min,LU Wei-wei,ZHANG Xiao-lan

Objective:Theaimofthisstudywastodiscussthesafetyandefficacyoftheperipheralarteriovenoussynchronousexchangetransfusion.Methods:Thisstudyincluded 43 neonates who underwent exchange transfusion nursing, observe the incidence of complications and collect biochemical values during and after the shake-Evaluation.Results: Biochemical indicators had a significant changes after children treated by blood transfusion,free bilirubin and infected toxins were removed effectively and no complications.Conclusion:Automatic synchronization via peripheral venous blood transfusiontechniqueissafeandeffective,easytooperate,lesscarecomplications,whichisworthyofpromotion.

Newborns;Hyperbilirubinemia;Automatic synchronization via peripheral venous blood transfusion

R473.72

A

1671－8054（2015）02-0055-03

（編審：馮 毅 施仲賦）

安徽省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 合肥 230051

2014-11-02收稿，2015-02-14修回