陳苗苗 程 蓉 吳 成

110例嬰兒巨細胞病毒肝炎分析

陳苗苗 程 蓉 吳 成

目的：探討嬰兒巨細胞病毒肝炎的檢測方法和臨床特征。方法：收集110例嬰兒巨細胞病毒肝炎患兒的檢驗數據及臨床資料，比較乳汁中CMV-DNA定量檢測與患兒黃疸的關系；以尿CMV-DNA定量檢測為標準，與血CMV-DNA定量及血CMV-IgM檢測比較；比較CMV-DNA檢測及血清特異性抗體檢測的臨床意義。結果：嬰兒巨細胞肝炎主要表現(xiàn)為黃疸、肝脾大及伴隨癥狀；乳汁CMV-DNA陽性患兒TB、DB較高（P＜0.05）；與尿CMV-DNA比較，血CMV-DNA定量及血CMV-IgM檢測的陽性率較低（P＜0.05）；CMV-DNA檢測及血清特異性抗體檢測的對判斷該疾病嚴重程度的指導意義不大。結論：嬰兒巨細胞病毒肝炎臨床特征無特異性，以黃疸最常見；診斷需結合臨床及多種實驗室檢測結果。

巨細胞病毒 肝炎 嬰兒 感染

嬰兒巨細胞病毒(CMV)肝炎(ICH)是指在嬰兒時期感染了人巨細胞病毒(HCMV)而引起的肝臟疾病，主要表現(xiàn)為黃疸、肝脾大、肝功能異常等，是我國兒童嬰兒時期最常見的一種肝臟疾病。胎兒及免疫力低下的嬰兒易受CMV的侵害，肝臟是嬰兒期CMV感染的重要靶器官之一；若不及時治療，輕者影響嬰兒健康，嚴重者危及生命，病死率在15%～17%[1]。本研究對110例嬰兒CMV肝炎患兒的臨床特征進行回顧性分析，對各種檢測方法進行比較，以期為我們的臨床工作提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年8月我院收治的符合嬰兒巨細胞病毒肝炎診斷標準的110例ICH患兒，男孩63例，女孩47例，年齡30d～10個月，平均(99±7)d，其中小于3個月的患兒76例。母乳喂養(yǎng)50例，混合喂養(yǎng)28例，人工喂養(yǎng)32例。

1.2 診斷標準 采用中華醫(yī)學會兒科學會感染消化學組1998年11月制定的《巨細胞病毒感染診斷方案》[2]，存在ICH的相應臨床表現(xiàn)及實驗室檢查的異常。所有患兒初步排除了遺傳代謝病、先天膽總管囊腫及其他病毒（肝炎病毒等）引起的肝炎。

1.3 方法 統(tǒng)計所有患兒的一般臨床資料及相關的伴隨癥狀；統(tǒng)計所有患兒的血常規(guī)、肝功能等常規(guī)實驗室檢查結果以及血CMV-IgM檢測結果、血和尿CMV-DNA定量結果及肝纖維化結果。血CMV-IgM檢測采用的試劑是北京貝爾生物工程有限公司生產的人類巨細胞病毒IgM抗體檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法），血和尿CMV-DNA定量使用的試劑是湖南生物科技公司生產的人巨細胞病毒核酸定量檢測試劑盒（PCR熒光探針法）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析；均數之間的比較用t檢驗；血液CMV-DNA定量及血CMV-IgM檢測陽性率與尿液CMV-DNA間的比較用chi-square檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般特征 110例中農村患兒63例 (57.3%)，城市患兒47例(42.7%)，農村患兒稍多于城市。86例(78.2%)患兒以黃疸入院，肝臟大者66例(60%)，脾臟大者15例 (13.6%)。其他并發(fā)癥:支氣管肺炎76例(69.1%)，貧血21例(19.1%)，腹股溝疝或臍疝4例(3.6 %)，先天性心臟病 (室間隔或房間隔缺損)4例(3.6%)，B超提示18例患兒有膽道閉鎖可能。

2.2 實驗室檢查 ELISA檢測105例患兒血清中CMV-IgM，86例陽性；熒光定量PCR檢測91例患兒血清CMV-DNA，41例陽性，其中29例血清CMV-DNA的拷貝數大于103/L；熒光定量PCR檢測85例患兒尿CMV-DNA，60例陽性，其中54例尿CMV-DNA的拷貝數大于103/L；熒光定量PCR檢測56例患兒母乳CMV-DNA，26例母乳CMV-DNA的拷貝數大于103/L。另外，110例患兒中谷丙轉氨酶（ALT）增高者93例，總膽紅素（TBIL）增高者60例，直接膽紅素（DBIL）增高者61例，DBIL/TBIL≥50%者56例，C-谷氨酰轉肽酶(GGT)增高者77例。

2.3 母乳中CMV-DNA定量檢測的意義 為了更好的了解母乳CMV-DNA檢測在ICH中的意義，我們對56例患兒母乳CMV-DNA檢測結果進行分析，結果26（46.4%）例是陽性的；對母乳CMV-DNA陽性和陰性患兒的TBIL、DBIL進行比較，發(fā)現(xiàn)母乳CMV-DNA陽性患兒的TBIL和DBIL較陰性患兒的高，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.4 血CMV-DNA定量和血CMV-IgM檢測結果與尿CMV-DNA檢測結果比較 為了比較血CMV-DNA和CMV-IgM與尿CMV-DNA檢測的差異，我們對78例同時檢測此三項的患兒進行分析；以尿CMV-DNA檢測結果為“金標準”，將血CMV-DNA和CMV-IgM檢測結果與其比較；結果顯示血CMV-DNA和CMV-IgM檢測方法的敏感性分別為65.5%、69.0%；特異性分別為75.0%、80.0%，見表2。血CMV-DNA和CMV-IgM檢測的陽性率較低，與尿CMV-DNA陽性率比較有差異，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1。

表1 母乳CMV-DNA陽性與陰性患兒TBIL和DBIL的比較

表2 3種檢測方法陽性、陰性的例數

圖1 血CMV-DNA和CMV-IgM檢測與尿CMV-DNA檢測的陽性率，?表示與尿CMV-DNA檢測陽性率比較P＜0.05。

表3 患兒血、尿中CMV-DNA和CMV-IgM臨床檢測結果分析

2.5 尿液、血液CMV-DNA定量檢測及血CMV-IgM檢測的臨床意義 為了解尿液、血液CMV-DNA定量及血CMV-IgM檢測的臨床意義，我們分析了此三項檢測結果與患兒TBIL、DBIL、ALT、谷草轉氨酶（AST）、GGT之間的關系。85例尿CMV-DNA定量檢測患兒的分析顯示尿CMV-DNA陽性患兒與陰性患兒TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT之間沒有差別；91例血CMV-DNA定量檢測患兒的分析顯示陽性患兒的ALT、GGT較陰性患兒的高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而TBIL、DBIL、AST之間無差別；105例血CMV-IgM檢測患兒的分析顯示陽性患兒的TB明顯高于陰性患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討 論

人巨細胞病毒屬皰疹病毒科,具有潛伏-活化的生物學特性。CMV感染在我國廣泛流行,且多在嬰幼兒時期發(fā)生，嬰兒期發(fā)病率為41.3%[3]。CMV感染的靶器官與宿主年齡密切相關，中樞神經系統(tǒng)損害和各種先天畸形僅見于先天性宮內感染的胎兒；嬰幼兒以肝炎、肺炎多見；較大兒童多無癥狀。

3.1 ICH患兒臨床表現(xiàn) ICH患兒發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不特異，易誤診為一般病毒性肝炎。本組嬰兒CMV感染后，臨床表現(xiàn)主要為黃疸、肝脾大、肝功能異常，嚴重時可伴肝功能衰竭或多器官損害包括肺炎、心臟病、膽道閉鎖等；膽道閉鎖的患兒出現(xiàn)大便顏色變淺,間斷或持續(xù)出現(xiàn)白陶土樣大便。

3.2 母乳中CMV病毒可以傳播給嬰兒[4]本組中對56例患兒的母乳CMV-DNA結果進行分析發(fā)現(xiàn)，26（46.4%）例是陽性的，進一步驗證了CMV可以通過乳汁傳播給嬰兒；母乳CMV-DNA陽性患兒的TBIL、DBIL較陰性患兒的高，說明母乳CMV-DNA陽性的ICH患兒黃疸更嚴重。因此，盡早了解母親CMV感染情況,有一定的預示作用，對可疑患兒提早進行干預治療,預防并發(fā)癥的發(fā)生,對提高人口素質極其重要。

3.3 CMV病毒感染的實驗室檢測方法 常用的檢測方法有病毒分離、ELISA檢測CMV特異性抗體、PP65抗原檢測及DNA的定量檢測，不同方法各有其優(yōu)缺點。國際上較推崇的是PP65抗原檢測和CMV-DNA定量檢測；但PP65抗原檢測方法繁瑣，要求高，誤差較大，因而沒有廣泛開展。多項研究顯示，尿CMV-DNA定量檢測與PP65有高度的相關性[5～6]，可彌補PP65的不足。本研究中，以尿CMV-DNA定量檢測結果為“金標準”，將血CMV-DNA和CMV-IgM檢測結果與其比較，發(fā)現(xiàn)此兩種檢測方法的敏感性和特異性較相似，與尿CMV-DNA檢測陽性率比較，其陽性率均較低（P＜0.05）。因此，臨床上對可疑ICH患兒應聯(lián)合檢測此三項指標，以更好的評估嬰兒CMV的感染情況，指導診療。另外，我們對病毒學和血清學檢查結果分析時，發(fā)現(xiàn)病毒學和血清學的陽性結果和臨床癥狀之間缺少明顯的相關性，因此不能依靠實驗室的檢測結果評價患兒疾病的嚴重程度。一方面實驗室檢查不能排除假陽性和假陰性的存在；更重要的是，CMV感染患兒多個器官，血清及尿液的檢查陽性不能說明CMV對肝臟的損傷情況[7]。

3.4 ICH的治療 目前沒有統(tǒng)一的治療方案，也缺少特效的抗病毒藥物，主要采用綜合性的治療措施。更昔洛韋是一種廣譜抗DNA病毒藥物，對CMV的作用較好。主要作用機制是藥物進入宿主細胞后，通過競爭性抑制病毒DNA聚合酶和直接摻入病毒DNA終止病毒DNA鏈延長，從而抑制病毒復制[8]。一項隨機對照研究顯示更昔洛韋聯(lián)合中藥清肝利膽湯治療ICH的療效較單獨使用更昔洛韋好，認為是一種理想的治療策略[9]。

1 Bristow BN,O'Keefe KA,Shafir SC,et al．Congenital cytomegalovirus mortality in the United States,1990～2006．PLoS Negl Trop Dis,2011,5(4):e1140．

2 中華醫(yī)學會兒科學會感染消化學組．巨細胞病毒感染診斷方案[J]．中華兒科雜志,1999,37(7):441．

3 Liu RH,Liu HL,Wang B,et a1．Treatment of various clinical types of infant HCMV hepatitis．Zhong hua Gan zang bing Za zhi,2006,14:235～240．

4 Manue la Chiava rini,Patrizia Bragetti,Alessandra Sensini,et al．Breastfeeding and transmission of cytomegalovirus to preterm infants:Case report and kinetic ofCMV-DNA in breastmilk．Italian Journalof Pediatrics,2011,37：6．

5 Leruez-Ville M,OuachéeM,DelarueR,etal．Monitoring cytomegalovirus infection in adult and pediatric bone marrow transplant recipients by a realtime PCR assay performed with blood plasma．J Clin Microbiol,2003,41(5):2040～2046．

6 I．Abbate,N．Finnstrom,S．Zaniratt,et al．Evaluation of an automated extraction system in combination with Affigene CMV Trender for CMV DNA quantitative determination:Comparison with nested PCR and pp65 antigen test．Journal of Virological Methods,2008,151: 61～65．

7 Jahn G,朱啟镕,徐錦．人類巨細胞病毒感染的母嬰傳播診斷與治療[J]．中國循證兒科雜志,2008(3):1～4．

8 Marshall,Beth C,Koch,et al．Antiviral for cytomegalovirus infection in neonates and infants．Pediatr Drug-2009,11(5):309～321．

9 HU Yan,CHEN Li,SHU Jing,et al．Clinical Study on Treatment of Infantile Cytomegalovirus Hepatitis with Integrated Chinese and Western Medicine．Chin J Integr Med,2012,18(2):100～105．

The clinical research of 110 cases with cytomegalovirus Infantile cytomegalovirus hepatitis

Anhui provincial children's hospital，Hefei 230051,Anhui
CHEN Miao-miao,CHENG Rong,WU Cheng

Objective:To discuss the detection method and clinical features in baby cytomegalovirus infantile cytomegalovirus hepatitis.Methods:collected 110 cases testing data and clinical data in baby patients for baby CMV ICH's,To compare the relationship between CMV-DNA quantitative detection in breast milk and baby jaundice. The standard is CMV-DNA quantitative detection in urine.To compare with CMV-DNA and CMV-IgM quantitative in blood,CMV-DNA detection and serum specificity antibody have clinical significance.Results:The main expression for baby CMV ICH is jaundice,liver and spleen swelling,simultaneous phenomenon.Baby for CMV-DNA in breast milk positive,have the high TB and DB（P＜0.05）.To compare with CMV-DNA in urine,quantitative for CMV-DNA and CMV-IgM in blood have lower positive（P＜0.05）.CMV-DNA and serum specificity antibody not have guiding significance to estimate this disease's severity.Conclusion:Clinical features for baby CMV ICH has no specific feature. The most common is jaundice.Diagnosis should combine clinic with a variety of laboratorial inspection results.

Cytomegalovirus(CMV);Hepatitis;Infants;Infection /

R725.1

A

1671－8054（2015）02-0030-03

（編審：趙宗豪）

安徽省兒童醫(yī)院消化內科 合肥 230051

2014-12-21收稿，2015-02-13修回