梁勇 黃恒潔 許文炎 何國容 謝丹 梁品全 宋之鵬

（廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西貴港537100）

生物電阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）是近年來發(fā)展起來的一種人體成分檢測技術(shù)，可無創(chuàng)、快速獲得人體成分的多項(xiàng)指標(biāo)，協(xié)助判斷透析患者的透析充分性和營養(yǎng)狀態(tài)。本文擬采用多頻節(jié)段生物電阻抗分析法（SMBIA）檢測腹膜透析（PD）患者人體成分及分布情況，探討其在評估透析充分性中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在本院腎內(nèi)科接受腹膜透析治療的尿毒癥患者60例。其中男38例，女22例，平均年齡（55.8±12.6）歲，透析時(shí)間5月～5年。所有患者均使用Baxter公司生產(chǎn)的乳酸鹽透析液，葡萄糖濃度為1.5%、2.5%、4.25%，每日交換的透析液6～8 L，透析時(shí)間3個(gè)月以上，臨床狀態(tài)穩(wěn)定。按照中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見［1］分為三組：低體重組（BMI＜18.5 kg／m2）17例，體重正常組（BMI 18.5 kg／m2～23.9kg／m2）25例，超重肥胖組（BMI＞24 kg／m2）18例。三組患者的年齡、性別、肌酐、尿素等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的37例，糖尿病8例，高血壓腎病7例，梗阻性腎病6例，乙肝病毒相關(guān)性腎炎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。所有患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 同一操作者使用Biospace InBody S10人體成分分析儀測量在不同頻率下（l k Hz、5 k Hz、50 k Hz、250 k Hz、500 k Hz、1000 k Hz）的人體成分。所有患者著單衣，測量前維持臥位15分鐘，空腹、排空小便、無腹透液留腹。測定時(shí)均采用接觸式電極，雙臂置于軀干兩側(cè)，外展15度，雙腿分開與肩同寬。雙手電極接于兩手大拇指與中指，雙足電極接于兩足踝，共4極8點(diǎn)。測量指標(biāo)包括：細(xì)胞內(nèi)水分（intracellular water，ICW），細(xì)胞外水分（extracellular wa－ter，ECW），身體總水分（total body water，TBW），脂肪組織（fat mass，F(xiàn)M）、去脂體重（（fat－free mass，F(xiàn)FM），體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）。

1.3 Kt／V計(jì)算 收集患者24小時(shí)尿液、24小時(shí)透析液排出量，測定尿液、腹透液的尿素，同時(shí)空腹抽血測定血尿素，Kt／V＝（殘腎Kt＋腹膜Kt）×7／V，計(jì)算結(jié)果以實(shí)際體表面積除以1.73來矯正［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；Kt／V與人體組成各指標(biāo)采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人體成分的變化 超重肥胖組的人體成分各項(xiàng)指標(biāo)BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM均明顯高于體重正常組（P＜0.05或P＜0.01），低體重組人體成分各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于體重正常組（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

表1 60例患者人體指數(shù)組成分析（±s）Table 1 The results of body composition

表1 60例患者人體指數(shù)組成分析（±s）Table 1 The results of body composition

注：與體重正常組比較，①P＜0.05，②P＜0.001

組別 n BMI（kg／m2） TBW（kg） ECW（kg） ICW（kg） FM（kg） FFM（kg）低體重組 17 17.2±3.2② 28.8±5.3① 12.6±2.9① 14.5±3.2① 6.8±1.2① 35.8±5.2②體重正常組 25 21.6±4.2 33.3±7.6 15.1±4.2 17.5±5.7 11.6±3.8 41.1±6.7超重肥胖組 18 26.3±4.6② 38.5±8.3① 18.8±5.9① 21.8±8.2① 17.8±5.7② 48.0±8.7①

2.2 Kt／V與人體成分的相關(guān)性 直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，Kt／V與TBW、ECW、ECW與TBW的比值（ECW／TBW）、ECW與ICW的比值（ECW／ICW）均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），相關(guān)系數(shù)r分別為－0.526、－0.556、－0.656、－0.356，與ICW、FFM、ICW與TBW的比值（ICW／TBW）均無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。相關(guān)系數(shù)r分別為－0.156、－0.236、－0.288。超重肥胖組的Kt／V為1.42±0.25，明顯低于體重正常組的（1.69±0.46）（P＜0.05），低體重組Kt／V為（1.62±0.31），與體重正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

容量狀態(tài)的判斷是PD治療中的關(guān)鍵問題，目前尚未有公認(rèn)的客觀測量容量超負(fù)荷的指標(biāo)。判定容量狀態(tài)的方法有臨床評估法、放射學(xué)評估法、超聲評估法、血漿標(biāo)志物測定法、同位素測定法、持續(xù)血容量監(jiān)測法等。臨床評估法最常用，主要靠經(jīng)驗(yàn)判斷，雖簡便易行，但可靠性差，只有組織間隙液體增加大于正常值的30%臨床才能觀察到。同位素測定法結(jié)果準(zhǔn)確，被用作檢驗(yàn)其他方法可信度的金指標(biāo)，但測定技術(shù)復(fù)雜、費(fèi)用昂貴、耗時(shí)長，重復(fù)性差，僅用于實(shí)驗(yàn)研究而不適于臨床常規(guī)應(yīng)用。其它方法因各自的局限性，亦難以在臨床推廣。

近年來，BIA因其非侵入性、操作簡單、價(jià)廉、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，在評估透析患者容量狀態(tài)方面受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。BIA是一種利用生物組織與器官的電特性及其變化規(guī)律提取與人體生理、病理狀況相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)信息的檢測技術(shù)。BIA根據(jù)人體不同成分的導(dǎo)電性差異而測定不同組織含量，其原理是：由于細(xì)胞膜的電容作用，低頻電流不能穿過細(xì)胞膜，只能通過細(xì)胞外液傳導(dǎo)，此時(shí)測出的是ECW的阻抗值；而高頻電流能穿透細(xì)胞膜，通過細(xì)胞內(nèi)、外液傳導(dǎo)，反映TBW的電阻抗，根據(jù)公式容量換算可得出TBW和ECV容量，細(xì)胞內(nèi)液量通過計(jì)算得出（ICW＝TBW－ECW）。目前認(rèn)為，無論單頻、多頻、節(jié)段生物電阻抗都具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但節(jié)段生物電阻抗法，將人體簡化為相互連接的5個(gè)圓柱體（雙上肢、雙下肢和軀干），以肢體的容量狀況替代全身，與傳統(tǒng)的整個(gè)身體電阻抗相比，提高了準(zhǔn)確度［3～5］。

容量控制和溶質(zhì)清除是評估透析充分性的重要指標(biāo)，容量超負(fù)荷在PD病人中普遍存在，而且比血液透析更嚴(yán)重。研究表明，決定PD患者預(yù)后的可能不是毒素清除不充分，更主要的可能是水平衡紊亂［6］。長期容量超負(fù)荷易致高血壓、左心室肥厚，增加患者并發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此，準(zhǔn)確地評估PD患者的容量狀態(tài)，將患者的體重控制在正常容量狀態(tài)，對提高透析效果、防止并發(fā)癥至關(guān)重要。對TBW的評估方法不同，得到的結(jié)果可能有明顯差異［7～9］。目前臨床大多使用Watson公式［10］來評估患者的體內(nèi)TBW及由此計(jì)算PD患者的Kt／V，V為尿素分布容積，臨床上一般認(rèn)為V等于體內(nèi)總水量［11］，由于Watson公式是從正常容量的人群中得出，有研究顯示，人體組成、容量狀況、人種不同對按Watson公式所計(jì)算得出的TBW 有影響［12～14］，這些影響可能導(dǎo)致按Watson公式計(jì)算得出的TBW與體內(nèi)實(shí)際的TBW有明顯差別，從而過高或過低評估Kt／V。多項(xiàng)研究均表明，BIA測定的體液容量與“金標(biāo)準(zhǔn)”同位素法測定值具有高度相關(guān)性［7、15～17］，說明BIA測定的結(jié)果是準(zhǔn)確可靠的。此外，BIA還可以區(qū)分ECW和ICW，確定液體在細(xì)胞內(nèi)外的分布，而且不受人體脂肪、營養(yǎng)狀況的影響。國內(nèi)外越來越多的學(xué)者將BIA測得的TBW用于Kt／V的計(jì)算［2、12］。本組資料的相關(guān)分析顯示，Kt／V與TBW、ECW、ECW／TBW、ECW／ICW均呈負(fù)相關(guān)，與ICW、FFM均無關(guān)，說明容量負(fù)荷狀態(tài)對溶質(zhì)的清除率有影響。因此通過BIA對人體成分各項(xiàng)指標(biāo)的測量，可間接評估Kt／V。

營養(yǎng)狀態(tài)也是評價(jià)腹膜透析充分性的重要指標(biāo)。在臨床營養(yǎng)評估中，BMI是國內(nèi)外公認(rèn)的評估營養(yǎng)狀態(tài)非常有價(jià)值的指標(biāo)，但BMI只單純考慮體重和身高的因素，不能區(qū)分瘦體重、脂肪和水分等。本組病例超重和肥胖者占30%（18／60），BIA提示體重增加除了FM增多外，TBW和FFM亦增多。由于超重和肥胖可能是FM過多，也可能是FFM多而FM并不多，后者不是肥胖而可能是肌肉發(fā)達(dá)的表現(xiàn)，用BMI評估卻在超重或肥胖范圍，有可能會錯(cuò)誤地估計(jì)脂肪的含量，得出錯(cuò)誤的結(jié)論。同樣，BMI也不能判斷營養(yǎng)不良患者是體脂過少還是骨骼肌消耗。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PD患者當(dāng)細(xì)胞內(nèi)外液發(fā)生變化時(shí)，其營養(yǎng)狀況也隨之發(fā)生變化，隨著ECW／ICW的降低，患者的營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，相反，隨著ECW／ICW增高，患者的營養(yǎng)狀況惡化，ECW／ICW可以較早的反映出機(jī)體營養(yǎng)狀況的及代謝的變化［18］，我們的研究提示，ECW／ICW還與Kt／V有關(guān)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，因此把BMI與BIA結(jié)合綜合評價(jià)能更準(zhǔn)確判斷人體成分組成及營養(yǎng)狀態(tài)，為透析充分性的評估及營養(yǎng)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。本研究將60例PD患者按BMI分為低體重組、體重正常組、超重和肥胖組，比較相互之間的人體成分，結(jié)果顯示超重肥胖組患者的人體成分各指標(biāo)均明顯高于體重正常組，低體重組的人體成分各指標(biāo)均明顯低于體重正常組，說明不同BMI的PD患者的人體成分存在顯著差異。本研究還提示，超重和肥胖組患者除FM增多外，TBW和FFM也增多，Kt／V明顯降低，這是因?yàn)镕M所含的水分較少，F(xiàn)FM所含的水分較多，TBW增多可以稀釋血液，導(dǎo)致血液中相應(yīng)溶質(zhì)的濃度降低，從而降低透析中溶質(zhì)的彌散濃度梯度而減少溶質(zhì)的清除［8］。上述結(jié)果說明超重和肥胖影響腹膜透析的充分性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9、19］。因此對于PD患者，在重視改善病人的營養(yǎng)狀況的同時(shí)應(yīng)避免脂肪過多積聚。

4 結(jié)論

BIA檢測的多項(xiàng)指標(biāo)與PD患者的營養(yǎng)狀態(tài)和Kt／V具有良好的相關(guān)性，在一定程度上可以反映患者的透析充分性，臨床上可以通過BIA對患者的透析充分性作出間接判斷，為調(diào)整透析方案提供參考，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。

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