李獻(xiàn)和 崔太安 張冰 楊剛 陳亞虎 李驍 唐林俊

（成都現(xiàn)代醫(yī)院，四川成都610041）

靜脈皮瓣的供血途徑是靜脈網(wǎng)，屬于非生理性皮瓣［1］。單純靜脈血營(yíng)養(yǎng)的靜脈皮瓣與傳統(tǒng)的生理性組織瓣比較因其具有供區(qū)廣泛、切取方便、供區(qū)隱蔽，不犧牲供受區(qū)動(dòng)脈、皮瓣薄的特點(diǎn)，應(yīng)用較多［2］。我們采用單純靜脈血營(yíng)養(yǎng)的腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損30例，取得較好效果［3］，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年7月～2012年10月我院收治手指背側(cè)缺損患者30例（單指），均采用腕掌側(cè)靜脈游離皮瓣修復(fù)。其中男性23例，女性7例，年齡22～54歲，平均33.4歲；手指組織缺損部位為手指近節(jié)、中節(jié)或者聯(lián)合近中節(jié)背側(cè)，伴有或不伴有伸肌腱缺損；損傷原因多種，切割、碾壓、絞傷等。修復(fù)方法采用患指指背靜脈與腕掌側(cè)靜脈皮瓣靜脈吻合，單純靜脈血營(yíng)養(yǎng)。皮瓣大小2.5～4.0cm×1.8～2.4cm，供區(qū)植皮或直接縫合。

1.2 手術(shù)方法 急診病人經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備后行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。術(shù)中徹底清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)，處理骨折或肌腱損傷情況后，解剖出創(chuàng)面遠(yuǎn)近端的正常靜脈端口2～4個(gè)，依據(jù)皮膚軟組織缺損的大小，樣布取樣，于同側(cè)腕掌側(cè)遠(yuǎn)端正中偏尺側(cè)切取略大于樣布的游離靜脈皮瓣，皮瓣大小為：2.5～4.0cm×1.8～2.4cm；皮瓣內(nèi)包含1～2條靜脈干，有2～4個(gè)端口，按血流方向分別標(biāo)記，伴有伸肌腱缺損時(shí)在切取皮瓣一并將掌長(zhǎng)腱帶上移植修復(fù)，供區(qū)原位縫合或植皮修復(fù)。皮瓣周圍的小靜脈端口不結(jié)扎。本組病例中將靜脈皮瓣按血流方向同向與手指背側(cè)的靜脈吻合，遠(yuǎn)近端均有吻合口2～4個(gè)。傷口縫合張力適中，引流充分，術(shù)后抗感染、抗痙攣、抗凝血治療，早期可適當(dāng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①3天內(nèi)皮瓣的血供變化、顏色、腫脹程度、傷口滲血情況。②2周后皮瓣成活情況。③經(jīng)過3～6月的隨訪，觀察患指活動(dòng)功能并按TAM評(píng)分：優(yōu)、良、中、差。④皮瓣兩點(diǎn)辨別覺、色素沉著度及彈性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后皮瓣血供變化情況 30例患者術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣腫脹，顏色輕度暗紅，張力適中（見圖1）；吻合1條靜脈2個(gè)端口比2條靜脈4個(gè)端口腫脹明顯，顏色略深。2～3天后，皮瓣邊緣出現(xiàn)約2mm左右的紫色淤血帶，中央部分仍然微紺；7～9天后皮瓣邊緣的紫色淤血帶逐漸消失；11～14天后皮瓣顏色均勻，傷口愈合，但較正常組織略深。兩周后皮瓣顏色接近正常組織，表皮出現(xiàn)褶皺。6個(gè)月后隨訪患指主動(dòng)屈伸活動(dòng)恢復(fù)良好，主動(dòng)屈指時(shí)皮瓣沒有出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象。患指背側(cè)靜脈皮瓣有褐色色素沉著，彈性較正常皮膚略差但，皮溫正常，皮瓣有部分痛覺恢復(fù)。

圖1 患者腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指背軟組織缺損Figure 1 Pre－operation，Intranperative and period postoperative注：a.指背軟組織缺損；b.切取腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣；c.修復(fù)創(chuàng)面后

2.2 30例患者行腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指背軟組織缺損術(shù)后6個(gè)月，各項(xiàng)臨床指標(biāo)，見表1。

表1 30例患者術(shù)后6個(gè)月隨訪臨床效果（n）Table 1 Postoperative follow－up indicators

3 討論

手指背側(cè)軟組織缺損修復(fù)方法較多。近年來(lái)游離靜脈皮瓣修復(fù)方式成為熱點(diǎn)，理由是創(chuàng)傷小，供區(qū)隱蔽廣泛，病人代價(jià)小等。靜脈皮瓣的分類較多［4］，其中按血液性質(zhì)可分為動(dòng)脈血營(yíng)養(yǎng)的靜脈皮瓣，靜脈血營(yíng)養(yǎng)的靜脈皮瓣。由于靜脈皮瓣是非生理皮瓣，臨床應(yīng)用中最關(guān)注的一點(diǎn)是其成活率。采用微循環(huán)顯微鏡下直接動(dòng)態(tài)觀察兔耳透明窗的方法［5］，證實(shí)靜脈皮瓣可經(jīng)過動(dòng)脈和靜脈供血；血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路到達(dá)動(dòng)脈，然后到達(dá)毛細(xì)血管；靜脈血供皮瓣的血流雖可經(jīng)動(dòng)靜脈短路到動(dòng)脈、但血流速度較前者緩慢，皮瓣成活依靠回流程度。

在手指背側(cè)軟組織缺損修復(fù)中，采用動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)時(shí)需要將一側(cè)的指動(dòng)脈切斷轉(zhuǎn)位供血［6］；采用純靜脈血供不犧牲手指的主干動(dòng)脈血管。通過臨床手術(shù)觀察，發(fā)現(xiàn)皮瓣的成活與其靜脈回流密切相關(guān)。在皮瓣的供血來(lái)路上無(wú)論是順靜脈瓣還是逆靜脈瓣都可使血液充盈組織內(nèi)。其依據(jù)是在術(shù)中先吻合皮瓣遠(yuǎn)端或者近端在松開止血帶后都可以看見皮瓣充血。同組來(lái)看，2個(gè)端口靜脈回路比4個(gè)端口靜脈回路術(shù)后腫脹明顯［7］。靜脈管道位于毛細(xì)血管后通路，組織的營(yíng)養(yǎng)交換發(fā)生在毛細(xì)血管內(nèi)。皮膚是低血流、低氧耗的器官，靜脈血氧含量可以營(yíng)養(yǎng)小面積皮瓣的成活。血液回流成為皮瓣成活的關(guān)鍵。如果術(shù)后第一日皮瓣整體呈現(xiàn)輕度紫紺，邊緣有約2mm的充血帶，滲血較多，表明回流障礙。

應(yīng)用靜脈皮瓣修復(fù)指背軟組織缺損中，可以起到橋接靜脈改善手指靜脈回流的目的。皮瓣過長(zhǎng)過大容易出現(xiàn)供血不足，導(dǎo)致壞死［8］。我們認(rèn)為皮瓣的合適大小最好不要超過一個(gè)指節(jié)。純靜脈血營(yíng)養(yǎng)的靜脈皮瓣術(shù)后觀察顏色較紫紺，毛細(xì)血管反應(yīng)不易察覺，但術(shù)后3日變化明顯。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)靜脈皮瓣較常規(guī)帶蒂皮瓣色素沉著重，部分?jǐn)伩s，彈性欠佳，原因是皮瓣在早期供血相對(duì)不足時(shí)，皮下組織內(nèi)易出現(xiàn)水腫粘連進(jìn)而纖維化［9］。指背皮膚相對(duì)較松軟，皮瓣修復(fù)區(qū)在指背側(cè)所以對(duì)手指的活動(dòng)功能影響不大。由于其代價(jià)小，切取方便，同時(shí)可以改善手指整體的靜脈回流，相比傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣而言，具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。與手指周圍的帶蒂島狀皮瓣相比，由于不損傷手指各關(guān)節(jié)周圍軟組織，故術(shù)后活動(dòng)影響?。?0］；從美觀角度及患者滿意角度看，游離靜脈皮瓣效果要好于帶蒂皮瓣。

4 結(jié)論

應(yīng)用單純靜脈血營(yíng)養(yǎng)的腕掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，易于操作，皮瓣存活率高，功能恢復(fù)好。同時(shí)可以切取掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)指伸肌腱缺損，為恢復(fù)手指功能奠定良好基礎(chǔ)。

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