徐文婷 黃東健 廖廣園 靳國青 徐仲

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510150）

隨著重癥患者營養(yǎng)治療新觀念的轉(zhuǎn)變，腸內(nèi)營養(yǎng)支持成為了重癥患者臨床綜合治療的重要手段之一，成功通過幽門進(jìn)入十二指腸或空腸置管是重癥患者安全有效的腸內(nèi)喂養(yǎng)方法。臨床應(yīng)用螺旋型鼻腸管，部分危重患者因胃腸動(dòng)力障礙，即使應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，等待螺旋型鼻腸管自動(dòng)通過幽門移至十二指腸或空腸上段仍然有失敗的可能［1］。為此，我科分別對(duì)100例重癥患者采用促胃動(dòng)力藥物、配合體位及雙導(dǎo)絲聯(lián)合和采用促胃動(dòng)力藥物、配合體位及單導(dǎo)絲聯(lián)合置入CORFLO胃腸營養(yǎng)管，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我科2013年1月～2014年4月接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的100例ICU重癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲。②入住ICU。③需要行腸內(nèi)營養(yǎng)。④已簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行皮胃造瘺或空腸造瘺者。②近期存在食管、上消化道手術(shù)者。③不耐受插管者。④孕婦。⑤禁忌使用或?qū)籽趼绕瞻愤^敏者；正在使用紅霉素藥物的患者。⑥具有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥（食管靜脈曲張或狹窄、活動(dòng)性出血等。

1.2 方法

1.2.1 100例患者分為A組50例，采用盲視法雙導(dǎo)絲＋甲氧氯普胺和B組50例，采用單導(dǎo)絲＋甲氧氯普胺采用美國公司生產(chǎn)的CORFLO胃腸營養(yǎng)管經(jīng)幽門送入空腸，管腔外徑為4.0mm，長(zhǎng)度109cm；內(nèi)徑3.0mm，管腔容積7.7ml，雙導(dǎo)絲置管則將同等長(zhǎng)度導(dǎo)絲置入管腔中，由同一人進(jìn)行操作。

1.2.2 置管前10 min靜脈推注甲氧氯普胺10 mg以促進(jìn)胃蠕動(dòng)，測(cè)量從鼻腔置管到胃的長(zhǎng)度，200 ml生理鹽水浸泡及沖洗導(dǎo)管2～3 min，固定導(dǎo)絲并關(guān)閉側(cè)孔，抬高患者床頭約30°，經(jīng)鼻腔插管至測(cè)量長(zhǎng)度，由助手向胃空腸管內(nèi)注入空氣，腹部聽診氣過水聲，判斷置管已達(dá)胃腔，抽取液體監(jiān)測(cè)p H值，確認(rèn)p H＜5則繼續(xù)向前推進(jìn)置管，置管通過幽門口時(shí)有輕微突破感，持續(xù)推進(jìn)至約105 cm時(shí)以注射器回抽，如果有不超過5～10ml淺黃色分泌物，說明營養(yǎng)管很可能進(jìn)入到小腸，此時(shí)的分泌物p H6～7，如果不含有分泌物，向管內(nèi)注入10ml空氣，若遇到回抽阻礙，可以確定營養(yǎng)管已進(jìn)入小腸，向管道內(nèi)注入10ml溫開水，如果易回抽液體＜5ml，可以確定營養(yǎng)管已進(jìn)入小腸。體外固定胃空腸管，拔出導(dǎo)絲。術(shù)后行床旁腹部X光檢查，判斷管腔到達(dá)小腸段，即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集與觀察指標(biāo) 收集患者主要疾病、置管當(dāng)天急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分，患者置管前后所使用的鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物及其他影響胃動(dòng)力的藥物，記錄所使用藥物的名稱。觀察置管成功率、置管時(shí)間、置管期間生命體征變化、置管的并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)。

因雙導(dǎo)絲增加了管道的硬度，胃腸道穿孔的并發(fā)癥較單導(dǎo)絲的高，出于安全性考慮，根據(jù)危重患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)安全范圍＜±20%的臨床經(jīng)驗(yàn)。設(shè)計(jì)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，即置管中HR、RR、MAP波動(dòng)范圍＞20%，Sp O2下降≥5%時(shí)，應(yīng)暫緩或停止置管。置管無論成功與否，30min內(nèi)必須結(jié)束操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，連續(xù)變量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析；分類變量采用頻數(shù)和率表示，不同組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù) 兩組間的人口學(xué)特征及所患主要疾病具有相似性，患者年齡平均為（55.98±20.04）歲。呼吸系統(tǒng)疾病為最常見的疾病。大多數(shù)患者接受機(jī)械通氣治療，兩組中使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物、機(jī)械通氣的患者所占比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者APACHEⅡ，平均分?jǐn)?shù)為（26.53±6.34）分，組間疾病的嚴(yán)重指標(biāo)無明顯差異，具可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較［n（×10－2）］Table 1 Demographic characteristis of the patients in the tow groups

2.2 置管成功與時(shí)間 A組與B組置管成功率分別為92.0%、80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究中對(duì)APACHEⅡ評(píng)分＜20分的患者，兩組置管成功率無差異，但對(duì)APACHEⅡ評(píng)分≥20分的患者，A組成功率（90.0%），明顯高于B組（79.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者營養(yǎng)管操作所需平均時(shí)間為（19.12±5.97）min，B組為（20.88±4.89）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者放置CORFLO胃腸營養(yǎng)管時(shí)間及成功率比較［n（× 10－2）］Table 2 Time consuming and success rates of two groups

2.3 置管過程心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、脈搏容積血氧飽和度變化 置管過程兩組患者的HR加快，MAP上升，置管結(jié)束后1h恢復(fù)到置管前水平，置管對(duì)Sp O2無明顯影響，見表3。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者均納入安全性評(píng)估，根據(jù)置管過程中所記錄的全部不良事件對(duì)CORFLO胃腸營養(yǎng)管及甲氧氯普胺藥物的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。置管中未出現(xiàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，因大多數(shù)的患者為行機(jī)械通氣，且使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，難以觀察藥物的不良反主尖，而對(duì)于少數(shù)清醒狀態(tài)的患者，未見藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。僅有7例出現(xiàn)鼻粘膜滲血，為最常見的置管相關(guān)事件，均無需任何處理，滲血?jiǎng)t自行停止。有1例患者誤入氣道，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，拔出重新置管，并未造成不良影響。未發(fā)生惡心、嘔吐、咽痛、咳嗽、咽感不適等相關(guān)不良反應(yīng)。

表3 兩組患者置管前、中、后1h HR、MAP、SpO2比較（±s）Table 3 The changes of built－in tube before，during and after 1h（±s）

表3 兩組患者置管前、中、后1h HR、MAP、SpO2比較（±s）Table 3 The changes of built－in tube before，during and after 1h（±s）

F P A變量 置管前 置管中 置管后1小時(shí)組HR（次／min） 104.30±20.23 108.68±18.10 102.84±17.82 1.31 0.27 MAP（mm Hg） 74.06±7.10 77.16±8.31 74.58±4.76 2.56 0.08 Sp O2（×10－2） 98.26±1.55 97.68±2.39 98.34±1.32 1.97 0.14 B組HR（次／min） 99.22±21.32 106.32±19.85 100.22±19.18 1.82 0.17 MAP（mm Hg） 75.78±5.25 77.06±4.24 75.46±4.38 1.66 0.19 Sp O2（×10－2）99.28±0.95 98.98±0.98 99.34±0.85 2.17 0.12

3 討論

營養(yǎng)支持是危重患者治療措施的重要組成部分，大量研究表明［2～4］，相對(duì)于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、安全、有效，且并發(fā)癥少，患者易耐受。經(jīng)幽門后喂養(yǎng)可以有效的降低吸入性肺炎的發(fā)生率，顯著提高危重患者的營養(yǎng)狀況，改善預(yù)后［5，6］。因此，盡早的腸內(nèi)營養(yǎng)將成為成功挽救危重病人生命的重要措施之一。根據(jù)現(xiàn)有的資料及臨床觀察結(jié)果［7，8］來看，采用鼻空腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)安全、有效，是解決危重癥患者不能耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)的一個(gè)良好的選擇。

CORFLO胃腸營養(yǎng)管于2009年被我國各大醫(yī)院應(yīng)用于臨床，而國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究［9］已證實(shí)其臨床應(yīng)用的安全性，對(duì)于CORFLO胃腸營養(yǎng)管的置管成功率，以目前的文獻(xiàn)觀察，大概于75%～95%之間。同時(shí)，促胃腸動(dòng)力藥物如甲氧氯普胺已被應(yīng)用于置管中來提高腸胃蠕動(dòng)，幫助管身推進(jìn)。對(duì)于CORFLO胃腸營養(yǎng)管，目前國內(nèi)外未見有關(guān)于雙導(dǎo)絲＋甲氧氯普胺置管成功率、置管過程當(dāng)中生命體征的變化以及相關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道。然而有關(guān)雙導(dǎo)絲，甚至多導(dǎo)絲床邊置入胃腸營養(yǎng)管，目前的研究［10～12］主要針對(duì)于螺旋形胃腸營養(yǎng)管。無論是使用雙導(dǎo)絲亦或是多導(dǎo)絲，成功率波動(dòng)于82%～100%，操作過程中個(gè)別患者有出現(xiàn)心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓的變化，但置管后1個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，并未出現(xiàn)消化道穿孔、誤入氣道等相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究參照以上相關(guān)文獻(xiàn)的做法，選取了100例重癥患者分別行雙導(dǎo)絲＋甲氧氯普胺、單導(dǎo)絲＋甲氧氯普胺進(jìn)行床旁盲置Corflo胃腸營養(yǎng)管，結(jié)果提示成功率分別為92%與80%，雙導(dǎo)絲組4例未獲得成功，考慮與病情嚴(yán)重性以及嚴(yán)重胃腸功能障礙導(dǎo)致，后均在電磁導(dǎo)航幫助下置入。我們的研究顯示，置管成功率與病情嚴(yán)重性有關(guān)，對(duì)于APACHEII評(píng)分≥20分的困難置管患者，使用雙導(dǎo)絲置管成功率顯著高于單導(dǎo)絲。這提示我們對(duì)于APACHEII評(píng)分≥20分的患者可使用置管前注射甲氧氯普胺后加用雙導(dǎo)絲進(jìn)行置管，并由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，成功率可得到提高。

對(duì)于使用雙導(dǎo)絲實(shí)施胃腸營養(yǎng)管的置管過程中，由于雙導(dǎo)絲增加了管道的硬度，胃腸道穿孔的并發(fā)癥可能增加，但是也有研究［13］顯示：在個(gè)別困難病例曾將預(yù)置導(dǎo)絲增加至五條而成功置管，而其中也未出現(xiàn)任何的并發(fā)癥。而我們?cè)?00例患者的管道置入過程中，均給予心電監(jiān)檢測(cè)，同時(shí)記錄并比較置管前、置管過程及置管結(jié)束后1h的HR、MAP、Sp O2以及心律的改變，兩組患者生命體征變化在置管過程中并未出現(xiàn)明顯變化。

我們?cè)谘芯恐袑?duì)置管后即行床邊照片來確定管道的位置，與螺旋形空腸管不一樣，其需要置入胃內(nèi)后被動(dòng)的等待營養(yǎng)管蠕動(dòng)通過幽門，而本研究的操作過程中則可通過多種方法：聽診法、吸引術(shù)、真空試驗(yàn)、導(dǎo)絲回抽四種方法來確定胃腸營養(yǎng)管的位置。因此，一旦操作過程中認(rèn)為胃腸營養(yǎng)管已經(jīng)通過幽門，則可通過腹部X線來明確胃腸營養(yǎng)管的位置。

4 結(jié)論

重癥患者采用甲氧氯普胺聯(lián)合雙導(dǎo)絲盲視法置入CORFLO胃腸營養(yǎng)管，可取得良好的臨床效果。雙導(dǎo)絲盲視法置入CORFLO胃腸營養(yǎng)管較單導(dǎo)絲置管成功率高，具有簡(jiǎn)單易行、安全、侵襲性小和對(duì)設(shè)備無特殊要求的特點(diǎn)，可作為重癥患者EN支持治療的有效途徑之一。

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