陳 蕊

（遼寧本溪本鋼總醫(yī)院 經(jīng)營計劃科，遼寧 本溪 117000）

1 收支結(jié)余法

1.1 收支結(jié)余法的定義

收支結(jié)余法是指按照每個科室收支結(jié)余提取績效工資基數(shù)并加入績效考核，從而降低運營成本，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效益。

1.2 收支結(jié)余法的優(yōu)點

最早的醫(yī)院績效在評價科室貢獻時，通過對科室的結(jié)余設(shè)定縱向增長目標，鼓勵科室與歷史比較，從而促進醫(yī)院整體增長。

1.3 收支結(jié)余法在醫(yī)院執(zhí)行中的困難及解決方法

為彌補此種方法在績效管理方面的缺點，醫(yī)院引入“平衡計分卡”法，但是，發(fā)現(xiàn)這種多維度、多指標的考核方法，反而容易讓職工因為目標太多而感到迷茫，效果不理想。

1.4 收支結(jié)余法的缺點

第一，過去評價科室貢獻主要是通過設(shè)定增長目標的方式來實現(xiàn)，隨著醫(yī)院高速發(fā)展，受編制、資源所限，一些科室發(fā)展速度放緩，很難進行縱向比較。

第二，醫(yī)院出現(xiàn)護理崗位分配的碼頭現(xiàn)象，即一段時間內(nèi)，某個科室效益一般，但科內(nèi)護士工作量卻很大，護士績效獎金受限于科室，也很低。有時情況相反，護士工作量小，科室效益好，獎金反而高。

第三，此方法嚴重違反國家公布的“九不準”政策。

2 工作當量法

2.1 工作當量法概述及優(yōu)點

針對收支結(jié)余法存在的種種弊端，醫(yī)院績效改革迫在眉睫，于是一種更加科學、高效的管理方法——工作當量法應(yīng)時而生。該方法的最終目標是建立合理的績效考核方案，完善分配激勵機制，提高全體職工的工作積極性，為病人提供更加快速、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在績效管理上，醫(yī)院采用門診、急診、住院、護理、醫(yī)技、藥劑、管理崗位分序列績效垂直考核模式。利用工作當量法，更加客觀地評價醫(yī)生的工作價值，使科室貢獻與效益橫向、縱向可比，進一步積極、正面地激勵醫(yī)生，帶動醫(yī)院發(fā)展。利用護理工作量和難易程度來評價護理的勞動價值，消除不同病區(qū)之間護理崗位的不公平性和不可比性，真正體現(xiàn)護理價值，更大限度發(fā)揮護理的管理作用。

2.2 工作當量法在醫(yī)院執(zhí)行中的困難和解決方法

當量值怎么定是工作當量法的核心，也是其難題。醫(yī)院幾千條醫(yī)療收費目錄都需要對應(yīng)如何真正用當量體現(xiàn)真實的勞動價值。工作當量法以收費目錄為基礎(chǔ)，需要將每個收費目錄對應(yīng)當量。對每個醫(yī)療收費項目，認真分析執(zhí)行科室投入的人力及難易程度、風險程度等多重因素，深入細化分類，真正體現(xiàn)出不同醫(yī)療行為的勞動價值。

3 RBRVS法

3.1 RBRVS的概述

RBRVS（ Resource-Based Relative Value Scale），即“以資源為基礎(chǔ)的相對價值”。在使用 RBRVS 時，具體做法是通過比較醫(yī)生在服務(wù)中投入各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預算，算出每項診療(收費)服務(wù)項目的醫(yī)師績效費?？冃зM等于項目價格與績效費率的乘積?？冃зM率比工作當量法更加細化，將每一項的收費目錄依據(jù)風險程度和技術(shù)水平轉(zhuǎn)化成工作量指數(shù)來考核醫(yī)生和護士的工作量，對無法收費的護理項目，引用差異化護理時數(shù)乘以實際占用床日數(shù)來量化護士工作量。

3.2 RBRVS 法的缺點及彌補方法

RBRVS 法計算出工作量后，再結(jié)合醫(yī)院考核和控制系統(tǒng)進行評價，從而確定績效金額。此法與工作當量法有很多相似之處，但是，工作量的計算方式不同，一個用工作當量法，一個用績效費率法，對后勤行政崗位的考核沒有更優(yōu)化方案。此法在很多醫(yī)院已經(jīng)落地實施，但在實施的過程中總會遇到很多問題。國家衛(wèi)計委下發(fā)的“二、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標準”征求意見稿中關(guān)于死亡率的規(guī)定引起很大爭議，三級醫(yī)院住院患者死亡率 0.8%，住院手術(shù)死亡率1.4% ，二級醫(yī)院住院患者死亡率 0.4%，住院手術(shù)死亡率 0.28%。

這些與績效管理考核指標有一定關(guān)聯(lián)。這就說明績效管理的重要性和導向性，若一個指標的不合理，就會造成更多錯誤行為發(fā)生。工作當量和績效費率法帶來的消極效果是時服人次的無序、無質(zhì)量內(nèi)含的增長。因此，很多醫(yī)院在實施過程中以工作量為基數(shù)，加入獎勵和懲罰基數(shù)。獎勵基數(shù)中包括復雜病情的收治、搶救、特殊的治療、手術(shù)等因素。懲罰基數(shù)包括投訴、醫(yī)保違規(guī)、病例質(zhì)量、欠費等因素。這些獎懲在績效考核中已經(jīng)體現(xiàn)，加入工作量基數(shù)后，加重了這些的重要性，引導臨床科室努力提升技術(shù)實力，積極收治高難度、高附加值的病例。

4 結(jié) 語

當然，沒有一種方法在績效考核中是完美的，因為醫(yī)院的差異性、服務(wù)性、不可逆性造成醫(yī)院管理的特殊性，績效過程是組織內(nèi)利益鏈的建立過程，員工和部門互相制約、監(jiān)督關(guān)系的建立?？冃Ш腿粘９芾硐⑾⑾嚓P(guān)，不斷改進、不斷完善績效管理和考核，使之有效衡量醫(yī)務(wù)人員的價值，提升診療能力，促進醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展。

［1］ 楊楷,馬杰.基于平衡計分卡的績效管理方法在檢驗科管理中的應(yīng)用［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志,2015(7):1008,1011.

［2］ 陳海濤.醫(yī)院績效管理存在的問題與對策［J］.中國市場,2015(13):66,74.