況 琴，秦 樸，范琳琳，唐玉娟，陳 楊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科／口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 401147）

安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形是臨床中較常見(jiàn)的一種錯(cuò)畸形，它在錯(cuò)畸形中所占的比例為5%～18%［1］，若未得到及時(shí)干預(yù)治療，則會(huì)影響口頜系統(tǒng)的發(fā)育及顳下頜關(guān)節(jié)的健康。隨著X線頭影測(cè)量技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，學(xué)者們對(duì)該類(lèi)錯(cuò)畸形進(jìn)行了深入分析研究，但對(duì)安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形的下頜骨的形態(tài)特征仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ2的下頜體長(zhǎng)度相比正常較短［2－6］；另外也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)該類(lèi)錯(cuò)畸形與正常相比，二者的下頜體長(zhǎng)度基本相似［7－9］。除此之外，在對(duì)下頜骨垂直向的研究中，有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形與正常相比，下頜骨高度較短［2－3，10－12］。因此，本 研 究 采 用 Meta 分 析 方 法，對(duì) 國(guó) 內(nèi) 外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形與個(gè)別正常分析比較的文章進(jìn)行綜合分析，評(píng)價(jià)該類(lèi)錯(cuò)畸形下頜骨的形態(tài)特征，為臨床醫(yī)生對(duì)其診斷治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 文獻(xiàn)類(lèi)型 有關(guān)安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形與個(gè)別正常的對(duì)照研究。

1．1．2 研究對(duì)象 （1）安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形符安氏分類(lèi)法標(biāo)準(zhǔn)，各文獻(xiàn)的研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形者及個(gè)別正常者均全身健康，無(wú)創(chuàng)傷史，無(wú)正畸治療史，頜骨基本發(fā)育正常，面部無(wú)偏斜或畸形；個(gè)別正常為對(duì)照組；各文獻(xiàn)研究方法及測(cè)量指標(biāo)的賦值方式相似。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；無(wú)個(gè)別正常對(duì)照的文獻(xiàn)；各文獻(xiàn)研究的測(cè)量指標(biāo)賦值方式相差較大及無(wú)法利用的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

表1 納入研究的基本特征

1．1．3 暴露因素 暴露組為安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形組，對(duì)照組為個(gè)別正常組。

1．1．4 結(jié)局指標(biāo) （1）ANS－Me距離；（2）Go角；（3）Go－Me距離；（4）N－Me距離；（5）Pog－NB距離；（6）SNB角；（7）Y 軸角。

1．2 文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)檢索由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行，主要的英文檢索詞為“classⅡ，angleⅡ，mandibular，mandible，jaw”；中文檢索詞為“安氏Ⅱ類(lèi)，頜骨，下頜”，并并不同的檢索式，檢索Pubmed、Embase、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)，所有文獻(xiàn)檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2013年11月30日。

1．3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取 根據(jù)NOS質(zhì)量評(píng)分表評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，從“選擇”、“結(jié)局”、“可比性”3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分低于4分則為低質(zhì)量，總分高于7分為高質(zhì)量［13－14］。由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并提取資料，并交叉核對(duì)確保結(jié)果一致性，如有分歧通過(guò)與第三位研究者討論協(xié)商解決。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man5．1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料用均數(shù)差（mean difference，MD）為分析指標(biāo)，Meta分析前先對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)分析，將I2值按照25%、50%、75%將異質(zhì)性分為低、中、高3個(gè)等級(jí)［15］，若I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，則應(yīng)分析異質(zhì)性的來(lái)源，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行并分析，必要時(shí)采用敏感性分析來(lái)分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2．1 檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)362篇，通過(guò)篩選最終納入6篇，均為安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形與個(gè)別正常的對(duì)照研究。納入的研究特征見(jiàn)表1。

2．2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 6篇納入的研究均為非隨機(jī)對(duì)照研究，有2篇研究的質(zhì)量評(píng)分為7分，有2篇研究的質(zhì)量評(píng)分6分，有2篇研究的質(zhì)量評(píng)分為4分。納入研究的質(zhì)量評(píng)分表詳見(jiàn)表2。

2．3 發(fā)表偏倚 因研究的數(shù)量有限，僅納入6篇文獻(xiàn)，未能進(jìn)行漏斗圖分析。

2．4 Meta分析的結(jié)果 見(jiàn)圖1～7。

2．4．1 ANS－Me距離 有3篇研究［5，11，16］測(cè)量比較了 ANSMe距離，異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果為P＝0．24，I2＝29%，低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（圖1）。Meta分析的結(jié)果顯示安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形組與個(gè)別正常組相比，ANS－Me距離較短［MD＝－2．42，95%CI（－3．43，－1．41），P＜0．01］，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2．4．2 Go角 有5篇研究［2－3，11，15－16］測(cè)量比較了 Go角，異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果為P＝0．80，I2＝0．0%，無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（圖2）。Meta分析的結(jié)果顯示安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形組與個(gè)別正常組相比，Go角較?。跰D＝－3．74，95%CI（－5．04，－2．45），P＜0．01］，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2．4．3 Go－Me距離 有2篇研究［2，5］測(cè)量比較了 Go－Me距離，異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果為P＝0．32，I2＝0．0%，無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析（圖3）。Meta分析的結(jié)果顯示安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形組與個(gè)別正常組相比，Go－Me距離較短［MD＝－2．32，95%CI（－3．68，－0．95），P＝0．0009］，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．4．4 N－Me距離 有2篇研究［2，16］測(cè)量比較了 N－Me距離，異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果為P＝0．76，I2＝0．0%，無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（圖4）。Meta分析的結(jié)果顯示安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形組與個(gè)別正常組相比，N－Me距離較短［MD＝－3．12，95%CI（－5．49，－0．74），P＝0．01］，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．4．5 Pog－NB距離 有3篇研究［3，5，16］測(cè)量比較了 Pog－NB距離，異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果為P＝0．66，I2＝0．0%，無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（圖5）。Meta分析的結(jié)果顯示安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形組與個(gè)別正常組相比，Pog－NB距離較長(zhǎng)［MD＝1．27，95%CI（0．89，1．65），P＜0．01］，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．4．6 SNB角 有5篇研究［2－3，5，15－16］測(cè)量比較了 SNB角，異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果為P＜0．01，I2＝88%，有高度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（圖6）。Meta分析的結(jié)果顯示安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形組與個(gè)別正常組相比，SNB角較小［MD＝－2．68，95%CI（－4．67，－0．70），P＝0．008］，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。逐次剔除單個(gè)研究后行敏感性分析，結(jié)果顯示單個(gè)研究對(duì)并效應(yīng)量及森林圖無(wú)實(shí)質(zhì)性影響。

2．4．7 Y 軸角 有 3篇 研 究［3，5，16］測(cè) 量 比 較 了 Y 軸 角，異 質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果為P＝0．0002，I2＝89%，有高度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析（圖7）。Meta分析的結(jié)果顯示安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形組與個(gè)別正常組相比，Y軸角無(wú)顯著的差異［MD＝0．17，95%CI（－2．40，2．74），P＝0．90］，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。逐次剔除單個(gè)研究后行敏感性分析，剔除Brezniak［3］的研究后而進(jìn)行的敏感性分析其結(jié)果顯示異質(zhì)性仍存在，但結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剔除王瑜等［5］或游新等［16］的研究后而分別進(jìn)行的敏感性其結(jié)果顯示異質(zhì)性仍然存在，其結(jié)果差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形與個(gè)別正常中ANS－Me比較的Meta分析

圖5 安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形與個(gè)別正常中Pog－NB的 Meta分析

圖7 安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形與個(gè)別正常中Go角的Meta分析

3 討 論

Meta分析的結(jié)果顯示：安氏Ⅱ2錯(cuò)畸形與個(gè)別正常相比，面下1／3發(fā)育不足；下頜體的長(zhǎng)度發(fā)育不足；下頜齒槽座點(diǎn)發(fā)育不足；下頜角較平緩；下頜骨頦部更突；以上的結(jié)論均有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義；而對(duì)于指標(biāo)Y軸角，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Hedges等［4］和Cleall等［18］的結(jié)論相一致。以上的結(jié)論可能與以下的原因有關(guān)，因?yàn)榘彩息?錯(cuò)畸形上前牙舌傾，且往往有深覆的現(xiàn)象，因此又稱(chēng)為內(nèi)傾性的深覆［17］，這樣的咬特點(diǎn)則可能使上前牙抑制了下頜齒槽骨的生長(zhǎng)發(fā)育［16］，導(dǎo)致下頜骨的高度及長(zhǎng)度可能發(fā)育不足，還可導(dǎo)致下頜齒槽座點(diǎn)發(fā)育不足，因而NB平面差異較大［5，16］，因此在早期治療該類(lèi)錯(cuò)畸形的時(shí)候應(yīng)明確該類(lèi)錯(cuò)畸形的其特點(diǎn)，治療的關(guān)鍵是要打開(kāi)咬以避免上前牙對(duì)下頜骨發(fā)育的抑制，從而盡量使下頜骨正常生長(zhǎng)發(fā)育。

在對(duì)Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大的SNB角與Y軸角的敏感性分析中，通過(guò)逐個(gè)剔除相關(guān)研究來(lái)驗(yàn)證并分析結(jié)果的穩(wěn)定性，其中SNB角的敏感性分析顯示剔除相關(guān)研究對(duì)并結(jié)果無(wú)影響，故認(rèn)為SNB角的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定；而Y軸角的敏感性分析顯示剔除相關(guān)研究對(duì)并結(jié)果有影響，故認(rèn)為Y軸角的Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定。

指標(biāo)SNB角納入的5篇［2－3，5，14，16］研究中，其中4篇［2－3，5，16］是有關(guān)亞洲人的研究，僅1篇［14］是有關(guān)美國(guó)人的研究，人種有明顯的差異；且4篇有關(guān)亞洲人的研究中其中1篇［3］來(lái)自以色列，另1篇［2］來(lái)自印度，其余2篇［5，16］來(lái)自中國(guó)，3個(gè)國(guó)家也存在人種差異，這可能為異質(zhì)性的來(lái)源。另外來(lái)自美國(guó)學(xué)者Eugene的研究結(jié)果認(rèn)為安氏Ⅱ2組的SNB角較個(gè)別正常組大，與納入的其余4篇研究結(jié)果相反，因此對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行并分析時(shí)Eugene的研究可能影響了結(jié)果的異質(zhì)性。同時(shí)Godiawala的研究中所選樣本的平均年齡為20歲左右，可能成年人居多；而其余納入的4篇文獻(xiàn)中所選樣本的平均年齡相仿，12～15歲人群居多，因此各研究的年齡差異也可能影響了結(jié)果的異質(zhì)性。

指標(biāo)Y軸納入的3篇研究中，其中有1篇［3］來(lái)自以色列，另外2篇［5，16］來(lái)自中國(guó)，盡管均來(lái)自于亞洲國(guó)家，但也明顯存在于人種異質(zhì)性；且來(lái)自于以色列學(xué)者Brezniak的研究結(jié)果認(rèn)為安氏Ⅱ2組Y軸角較個(gè)別正常組小，與納入的其余兩篇來(lái)自中國(guó)學(xué)者的結(jié)果相反，由于人種的差異可能出現(xiàn)了上訴的研究結(jié)果差異，同時(shí)該差異也可能為結(jié)果異質(zhì)性的來(lái)源。

雖然本文嚴(yán)格了納入標(biāo)準(zhǔn)，讓資料收集、統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程盡可能一致，但仍存在一定的局限：增刊、會(huì)議論文及灰色文獻(xiàn)無(wú)法獲?。磺壹{入研究數(shù)較少無(wú)法行漏斗圖分析，故可能存在發(fā)表偏倚；納入研究的質(zhì)量參差不齊，整體質(zhì)量不高，使得論證強(qiáng)度受到影響；由于語(yǔ)言受限，不能收集到中英文以外的文獻(xiàn)。因此，在以后的研究中，希望研究者開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本的對(duì)照試驗(yàn)，為臨床提供更可靠的指導(dǎo)依據(jù)。

［1］ Robertson NRE，Hilton R．Feature of the upper central incisors in classⅡ，division 2［J］．Angle Orthod，1965，35（1）：51－53．

［2］ Godiawala RN，Joshi MR．A cephalometric comparison between classⅡ，division 2malocclusion and normal occlusion［J］．Angle Orthod，1974，44（3）：262－268．

［3］ Brezniak N，Arad A，Heller M，etal．Pathognomonic cephalometric characteristics of angle classⅡdivision 2malocclusion［J］．Angle Orthod，2002，72（3）：251－257．

［4］ Hedges RB．A cephalometric evaluation of classⅡ，division 2［J］．Angle Orthod，1958，28（4）：191－197．

［5］ 王瑜，秦樸，杜躍華．混合牙列期與恒牙列早期安氏Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)錯(cuò)下頜生長(zhǎng)發(fā)育特征的研究［J］．華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，29（3）：257－260．

［6］ Mills JR．The problem of overbite in classⅡ，division 2malocclusion［J］．Bri J Orthodont，1973，1（1）：34．

［7］Ingervall B，Lennartsson B．Cranial morphology and dental arch dimensions in children with angle classⅡ，div．2 malocclusion［J］．Odontol Revy，1973，24（2）：149．

［8］ Ballard CF．Morphology and treatment of classⅡdivision 2ocllusions［J］．Eur Orthod，1956，20（2）：44－54．

［9］Karlsen AT．Craniofacial characteristics in children with angle classⅡ div．2malocclusion combined withextreme deep bite［J］．Angle Orthod，1994，64（2）：123－130．

［10］Litt RA．Literceptive treatment for classⅡ，division 2［J］．Eur Orthod，1984，6（2）：213．

［11］Wallis S，San M．Integration of certain variants of the facial skeleton in classⅡ，division 2malocclusion［J］．Angle Othod，1963，33（1）：60－67．

［12］Renfroe EW．A study of the facial patterns associated with classⅠ，classⅡ，division 1and class Ⅱ，division 2 malocclusions［J］．Angle orthod，1948，18（1／2）：12－15．

［13］Ownby RL，Crocco E，Acevedo A，et al．Depression and risk for Alzheimer disease：systematic review，meta－analysis，and metaregression analysis［J］．Arch Gen Psychiatry，2006，63（5）：530－538．

［14］Higgins IP，Thompson SG，Deeks JJ，et al．Measuring inconsistency in meta－analyses［J］．BMI，2003，327（7414）：557－560．

［15］Blair ES．A cephalometric roentgenographic appraisal of the skeletal morphology of class Ⅰ，classⅡ，div．1，and classⅡ，div．2 （angle）malocclusions．［J］．Angle Orthod，1954，24（2）：106－119．

［16］游新，秦樸，杜躍華，等．安氏Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)錯(cuò)顱頜面形態(tài)及牙弓寬度的特征分析［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（12）：1863－1866．

［17］Barich FT．Management of classⅡ，dibision 2 （angle）malocclusion［J］．Am Orthod，1946，3（2）：611．

［18］Cleall JF，Begole EA．Diagnosis and treatment of classⅡdivision 2malocclusion［J］．Angle Orthod，1982，52（1）：38－60．