佟玉峰，陳順蘭

（貴州省安順市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 561000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，多發(fā)病，以氣道氣流受限為特征，呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響人們的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。由于氣道阻塞的不完全可逆性，形成肺動(dòng)脈高壓，最終多發(fā)展為呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病等。因?yàn)镃OPD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且預(yù)后較為嚴(yán)重，該病的防控已引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。慢性阻塞性肺病最新指南提出骨質(zhì)疏松是老年COPD 患者一大重要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥是以骨密度降低、骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞和易發(fā)生骨折為特點(diǎn)的全身性骨骼疾病。它不僅危害人們的健康，而且因骨質(zhì)疏松患者容易有全身疼痛或引起骨折，嚴(yán)重影響COPD 患者的生活質(zhì)量，已成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。本文旨在探討老年COPD 患者的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松情況，分析了解二者之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 COPD 組36例均來(lái)自本院2013年12月至2014年8月呼吸內(nèi)科住院患者，均為男性，年齡48～85歲，平均（66.28±8.32）歲。診斷依據(jù)：根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］，以臨床表現(xiàn)、胸片、心電圖、肺功能為依據(jù)，且用力呼吸量占用力肺活量比值（FEV1／FVC）≤70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制患者；（2）其他各種心臟病，原發(fā)性肝、腎臟疾病患者；（3）免疫系統(tǒng)及代謝性疾病患者；（4）腫瘤患者；（5）已服用鈣劑及應(yīng)用骨質(zhì)疏松預(yù)防性藥物者。對(duì)照組36例為本院體檢科健康體檢者，均為男性，年齡38～70 歲，平均（57.78±9.47）歲，排除其他骨性疾病及可致COPD 的慢性疾病。本調(diào)查入組人群均為男性，考慮女性的生理特點(diǎn)，骨質(zhì)疏松患病率較高。COPD 組與對(duì)照組在性別、年齡上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 骨密度測(cè)定 法國(guó)Osteospace型骨密度儀測(cè)量患者右側(cè)跟骨，參照WHO 標(biāo)準(zhǔn)以T≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5＜T＜-1為骨量減少，T≥-1為骨量正常。

1.2.2 肺功能測(cè)定 用德國(guó)耶格（JAEGER）公司生產(chǎn)的OPTiplEX780肺功能儀，專(zhuān)人測(cè)定1s用力呼氣量（FEV1%），用力肺活量（FVC%），F(xiàn)EV1／FVC。COPD 患者均在病情緩解期測(cè)定。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 兩組組調(diào)查人群生化指標(biāo)［堿性磷酸酶（AKP）、血清鈣（Ca2＋）、血磷（P）］均為靜脈血使用本院奧林巴斯AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 軟件、Excel1.0 對(duì) 所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

COPD 組與對(duì)照組骨量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.17，P＜0.05），見(jiàn)表1。COPD 組與對(duì)照組AKP、Ca2＋、P差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 COPD 組與對(duì)照組骨量比較［n（%）］

表2 COPD 組與對(duì)照組各參數(shù)水平比較（±s）

表2 COPD 組與對(duì)照組各參數(shù)水平比較（±s）

組別 n Ca2＋（mmol／L）P（mmol／L）AKP（IU／L）COPD組36 2.14±0.128 0.970 5±0.197 3 74.47±13.34對(duì)照組 36 2.13±0.136 0.975 8±0.183 9 51.02±6.648 t 0.129 -0.671 0.896 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

通過(guò)上述調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD 患者合并骨質(zhì)疏松的發(fā)生率較健康同齡人群顯著增加，但其發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與多種因素如吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧，以及缺乏戶(hù)外運(yùn)動(dòng)等相關(guān)。大多數(shù)COPD 患者既往有長(zhǎng)期吸煙史，長(zhǎng)期或反復(fù)肺部感染，可導(dǎo)致通氣功能障礙，通氣／血流比例失調(diào)等導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性缺氧狀態(tài)［2］，臨床可表現(xiàn)為飲食差，活動(dòng)耐力下降，胃腸道缺氧又可引起鈣吸收障礙，缺氧同時(shí)可使得骨代謝紊亂，骨礦化功能障礙，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥。有研究表明COPD 患者組織細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間缺氧可使胃腸道對(duì)鈣的吸收減少，且影響腎皮質(zhì)細(xì)胞線粒體內(nèi)羥化酶的功能，使膠原合成減少；同時(shí)長(zhǎng)期慢性缺氧會(huì)影響腎臟的功能，使肝、腎臟1，25-（OH）2-D3生成減少，而該成分可增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性，抑制破骨細(xì)胞的功能，促進(jìn)骨礦化，從而使骨的分解作用減少。而維生素D 作用是促進(jìn)腸道和腎小管對(duì)鈣離子的重吸收，COPD 患者因飲食差、戶(hù)外活動(dòng)少，日曬不足可導(dǎo)致維生素D 缺乏，當(dāng)維生素D 的匱乏時(shí)，鈣重吸收減少，鈣離子隨尿液大量從腎臟排出［3］。同時(shí)煙草中尼古丁、氰化物等毒性物質(zhì)可抑制腸道對(duì)鈣的吸收作用，且影響骨中成骨細(xì)胞功能，使成骨活性減弱，促進(jìn)了破骨活動(dòng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生［4］。上述因素均導(dǎo)致了COPD 患者合并骨質(zhì)疏松的概率較健康人明顯增多。

COPD 的患者的用藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率也有較大的影響，COPD 患者大多表現(xiàn)為長(zhǎng)期的慢性咳嗽、氣促、呼吸困難，為有效緩解癥狀往往需加用糖皮質(zhì)激素，雖然吸入激素常規(guī)推薦劑量沒(méi)有增加COPD 患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)［5］，但長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致骨密度降低，誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥，該因素為確定因素［6］。另一研究表明COPD 作為一種慢性的全身性疾病，患者內(nèi)分泌系統(tǒng)同樣也會(huì)受累，COPD 患者可出現(xiàn)甲狀旁腺激素（PTH）升高和降鈣素（CT）降低，因?yàn)樯鲜鰞?nèi)分泌激素水平的變化可導(dǎo)致促破骨功能異常上升而成骨功能下降進(jìn)而引起骨質(zhì)疏松發(fā)生。

COPD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是評(píng)估COPD 患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，患者會(huì)因?yàn)闅獯獯?、感染等因素飲食量下降，同時(shí)機(jī)體因感染、喘息等致耗氧量增加，全身衰竭情況較多見(jiàn)，以營(yíng)養(yǎng)不良為主要臨床表現(xiàn)的COPD 患者，往往因飲食量下降導(dǎo)致鈣攝入不足，吸收障礙，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生［7］。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作為評(píng)估COPD 患者臨床預(yù)后的重要因素之一，而其中的低體質(zhì)量指數(shù)可作為COPD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)量指數(shù)的COPD 患者比正常體質(zhì)量COPD患者更易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥［8-9］。

雖然目前慢性阻塞性肺疾病合并骨質(zhì)疏松的發(fā)生機(jī)制尚未明確，但積極治療和控制原發(fā)病、改善缺氧對(duì)于治療骨質(zhì)疏松癥的COPD 非常重要。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者可考慮選擇靜脈注射或口服糖皮質(zhì)激素治療，但使用上不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、劑量過(guò)大，如果癥狀緩解即可用其他藥物替代。有吸煙史的患者應(yīng)盡早戒煙，緩解期患者還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)?shù)膽?hù)外鍛煉，保證一定的日曬，適量補(bǔ)充鈣劑、維生素D 及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及鈣離子的吸收，堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭吸氧治療，糾正缺氧可能是COPD 患者改善骨質(zhì)疏松的重要方法之一［10］。

雖然COPD 合并骨質(zhì)疏松的機(jī)制復(fù)雜且尚未明確，但充分認(rèn)識(shí)和了解兩種疾病的相關(guān)性，有助于提醒臨床醫(yī)師在治療COPD 并發(fā)骨質(zhì)疏松的患者時(shí)除通過(guò)對(duì)癥治療控制呼吸道癥狀外，還需積極關(guān)注骨質(zhì)疏松情況。對(duì)于緩解期COPD 患者用藥指導(dǎo)及健康宣教也尤為重要，可有效提高患者生存率、降低病死率，特別是改善患者生活質(zhì)量，具有極為重要的意義。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261.

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