喬 欣，杜 耘，張建蓉，王安樹，劉毅萍，曹 宇，席文佳，許琴晴

（重慶市中山醫(yī)院麻醉科 400013）

經(jīng)導管射頻消融根治房顫手術需常規(guī)術前排查患者左心房有無血栓，而對于左心房血栓的排查，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）較之經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）有明顯的優(yōu)勢［1-2］。但在清醒狀態(tài)下行TEE檢查患者多不接受，本院常規(guī)在麻醉狀態(tài)下行TEE檢查排查左心房血栓，以提供無痛化、舒適化的醫(yī)療服務。由于TEE排查左心房血栓操作時間較短，一般可控制在2～5min內(nèi)完成，為全吸入麻醉狀態(tài)下進行檢查提供了可能。七氟醚＋氧化亞氮全吸入麻醉與傳統(tǒng)丙泊酚＋芬太尼全靜脈麻醉兩種麻醉方式下皆可進行此項檢查，本文主要探討兩種麻醉方式對該類患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自愿接受擇期無痛TEE 檢查的患者60例，年齡45～80歲，體質(zhì)量40～85kg，ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級（患者均有陣發(fā)性房顫病史），分為丙泊酚＋芬太尼組（全靜脈組）與七氟醚＋氧化亞氮組（全吸入組），每組各30例。本研究患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 檢查前常規(guī)禁食、禁飲12h，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及氧飽和度（SpO2）。全靜脈組常規(guī)開放前臂靜脈通道，給予鼻導管吸氧，氧流量3L／min，固定口圈，靜脈注射丙泊酚（1.5～2.0 mg／kg）＋芬太尼（0.001mg／kg）進行麻醉，約1.5～2 min后麻醉起效開始行TEE檢查；全吸入組開放前臂靜脈通道以備安全，面罩吸氧3 L／min，麻醉開始時密閉面罩吸入氧氣（7～8L／min）＋七氟醚（7%～8%）＋氧化亞氮（3L／min）約5～10 min起效，開始行TEE檢查。

1.3 觀察指標 觀察麻醉前后BP、HR 及SpO2的變化；觀察記錄檢查時動反應發(fā)生率，檢查后惡心嘔吐發(fā)生率、術中知曉發(fā)生情況；并觀察記錄術后Steward蘇醒評分以及清醒程度分級。

1.4 統(tǒng)計學處理 運用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉前后BP、HR 及SpO2的比較 全靜脈組和全吸入組兩組BP、HR 及SpO2都有一定程度的下降，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但全靜脈組SpO2下降至95%以下者多于全吸入組，且有1 例發(fā)生呼吸抑制，需輔助呼吸，見表1。

表1 麻醉前后BP、HR、SpO2 等比較（±s）

表1 麻醉前后BP、HR、SpO2 等比較（±s）

項目 檢查術前 檢查術中 檢查術后收縮壓（mm Hg） 全靜脈組 145±7 124±5 130±8 全吸入組 147±8 127±6 132±9舒張壓（mm Hg） 全靜脈組 82±6 70±8 75±9 全吸入組 85±7 68±9 72±5 HR（beats／min） 全靜脈組 100±10 82±7 92±8 全吸入組 105±9 85±8 95±9 SpO2（%） 全靜脈組 99.8±0.4 95.1±1.6 99.1±0.6 全吸入組99.9±0.3 97.3±1.0 99.5±0.4

2.2 檢查時動反應的發(fā)生情況 全靜脈組中有3例發(fā)生動反應，全吸入組中有7例發(fā)生動反應，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 檢查后惡心嘔吐、術中知曉情況 檢查后兩組皆未發(fā)生惡心嘔吐現(xiàn)象，且未發(fā)生術中知曉。

2.4 Steward蘇醒評分及清醒程度分級的比較 全吸入組Steward蘇醒評分（5.9±0.3）分高于全靜脈組（4.4±0.5）分，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。全吸入組清醒程度分級（3.9±0.3），全靜脈組分級（2.9±0.5），全吸入組高于全靜脈組（P＜0.01）。

3 討 論

TEE在臨床中的應用越來越廣泛，包括代替心導管作心室功能或負荷的監(jiān)測、在心臟手術中協(xié)助外科決策、體外循環(huán)期間重要臟器血供的監(jiān)測、危重手術中的麻醉安全監(jiān)測以及圍術期心臟形態(tài)功能的評估等［3］。房顫射頻消融術前通過TEE排查左心房血栓，其麻醉用藥既要求消除患者焦慮、適當鎮(zhèn)靜和（或）鎮(zhèn)痛，又要早期清醒。

七氟醚是新型鹵化類吸入全身麻醉藥物，麻醉誘導迅速，蘇醒快，無刺激性，可使患者有效鎮(zhèn)靜麻醉深度易掌握［4］。氧化亞氮麻醉作用極弱，但可產(chǎn)生強效鎮(zhèn)痛的作用，且對心肌無直接抑制作用，對呼吸道無刺激性，亦不引起呼吸抑制［5］。

有文獻表明七氟醚較丙泊酚在老年急癥全身麻醉狀態(tài)下血流動力學更穩(wěn)定［6-7］。本研究全靜脈組和全吸入組兩組術中的BP及HR 都有一定程度的下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種麻醉方式皆有一定的鎮(zhèn)靜作用，麻醉后由于患者的緊張感消除，血壓及心率有一定的下降，但對心血管的抑制作用不大，且二者的結果并無較大的差別，這可能與監(jiān)測麻醉中七氟醚與丙泊酚的劑量適當有關。

全靜脈組和全吸入組兩組術中的氧飽和度皆有所下降，雖組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但全靜脈組氧飽和度下降至95%以下者多于全吸入組，且有1例發(fā)生呼吸抑制，需輔助呼吸。此結果說明丙泊酚＋芬太尼的全靜脈組麻醉后對呼吸有一定的抑制作用，而七氟醚＋氧化亞氮全吸入組對呼吸基本無抑制作用。

國外近年的報道顯示術中知曉的發(fā)生率為0.1%～0.2%，發(fā)生術中知曉可引起嚴重的情感和精神（心理）健康問題，30%～71%術中知曉患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性應激后紊亂［8］。目前動反應是察覺有無術中知曉的最好體征之一。觀察術中動反應且調(diào)查術中知曉情況可反映兩種麻醉方式的鎮(zhèn)靜和遺忘作用。其中全吸入組動反應發(fā)生率較全靜脈組高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明全靜脈組與全吸入組皆能達到檢查要求的鎮(zhèn)靜和遺忘作用，但全吸入組可能存在鎮(zhèn)靜不甚滿意的問題，因此全吸入麻醉應建立靜脈通道以適時追加靜脈鎮(zhèn)靜藥物來滿足檢查或手術的要求。

有文獻表明吸入麻醉與靜脈麻醉相比有增加惡心嘔吐的風險［9-12］。但由于TEE 排查左心房血栓的檢查時間短，因此麻醉時間不長，檢查后全靜脈組與全吸入組皆未發(fā)生惡心嘔吐現(xiàn)象，說明將七氟醚＋氧化亞氮用于此類檢查或手術的麻醉是可行的，且并未增加惡心嘔吐的風險。

Steward蘇醒評分及清醒程度的比較，全吸入組高于全靜脈組（P＜0.01），說明全吸入組有蘇醒快速且清醒程度分級高于全靜脈組的優(yōu)勢，且蘇醒后呼吸道通暢，肢體能作有意識的活動，能說出自己的年齡或姓名，且能辨識出自己所處的位置。而全靜脈組蘇醒較慢，肢體常有無意識的活動，且患者常自述有宿醉感。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)七氟醚＋氧化亞氮二者配伍使用可滿足TEE排查左心房血栓的基本要求，對心血管血流動力學的影響與傳統(tǒng)靜脈丙泊酚＋芬太尼配伍的作用相似，對患者呼吸基本無抑制作用，且其麻醉深度可控，蘇醒快速，無宿醉感，可作為快捷、有效、安全的一種監(jiān)測麻醉措施。但由于其給藥途徑經(jīng)呼吸道，因此術前仍應建立靜脈通道以便適時給予鎮(zhèn)靜或搶救藥物。

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