葉 進(jìn)，袁長(zhǎng)明，王霽雪，謝漢平

（1．重慶普瑞眼科醫(yī)院眼科屈光中心，重慶400013；2．哈爾濱普瑞眼科醫(yī)院眼科屈光中心，哈爾濱150000；

3．第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院眼科，重慶400038）

有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)在臨床的應(yīng)用拓寬了屈光不正的矯正范圍，與前房型人工晶體植入術(shù)比較，前者降低了角膜內(nèi)皮和前房角的損傷。但是，因?yàn)楣案吆屯鬃铚仍?，虹膜前凸，小梁虹膜角變窄，前房容積下降，繼發(fā)性青光眼仍然是嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上偶有報(bào)道。新款后房型人工晶體V4c應(yīng)用于臨床以來，中央孔的設(shè)計(jì)減小了瞳孔阻滯的影響，無需術(shù)前激光虹膜周切，手術(shù)后眼壓穩(wěn)定［1］，但對(duì)前房角的影響仍不能忽視。為觀察V4c植入術(shù)后前房的改變，現(xiàn)對(duì)重慶普瑞眼科醫(yī)院2014年11月2日至2015年2月5日開展的56眼有晶體眼后房型人工晶體V4c植入術(shù)進(jìn)行回顧性研究，觀察術(shù)后1個(gè)月前房結(jié)構(gòu)的改變，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察重慶普瑞眼科醫(yī)院2014年11月2日至2015年2月5日開展的56眼有晶體眼后房型人工晶體V4c植入術(shù)。術(shù)前年齡19～41歲；男30眼，女26眼；術(shù)前屈光度：球鏡為－18．50～－5．25D；柱鏡為－6．50～－1．50D；暗室瞳孔直徑為5．0～7．25mm；裸眼視力為0．02～0．12，最佳矯正視力為0．4～1．0；眼壓為12．3～21．5mm Hg；前房深度為2．82～3．56mm；Pentacam 檢查顯示平均 ACA 為（30．50～45．10）°；前房容積為194～285mm3；房角鏡檢查提示至少2個(gè)象限寬于N1；4個(gè)象限色素0～1級(jí)。均植入新款后房型人工晶體V4c，手術(shù)均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重的虹膜和自身晶體的損傷等術(shù)中并發(fā)癥。

1．2 手術(shù)方法 顯微鏡下預(yù)裝后房型人工晶體。常規(guī)表面麻醉，做6點(diǎn)或12點(diǎn)鐘位透明角膜輔助切口，前房注入適量黏彈劑，做3．0mm顳側(cè)透明角膜主切口。推注人工晶體進(jìn)入前房，人工晶體上表面注射適量黏彈劑，用專用調(diào)位鉤將人工晶體的4個(gè)腳攀撥入睫狀溝，調(diào)整人工晶體位置，清除黏彈劑，點(diǎn)典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。

1．3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 術(shù)后2h檢查裸眼視力、眼壓、裂隙燈眼前節(jié)檢查，手術(shù)后第2、7、15天常規(guī)復(fù)查裸眼視力、眼壓、裂隙燈眼前節(jié)和拱高等。在手術(shù)后第1、3、6個(gè)月復(fù)診時(shí)另行Pentacam和前房角鏡檢查前房角、平均ACA、ACV和前房深度等。因?yàn)橹醒肟椎拇嬖冢中g(shù)后Pentacam所測(cè)中央前房深度是角膜后表面頂點(diǎn)通過中央孔到自身晶體前囊的距離，在中央孔區(qū)沒有人工晶體表面的光反射，因此，前房深度沒有納入比較對(duì)象。采用Pentacam增強(qiáng)型單張圖像檢查，人工測(cè)量V4c中央孔邊緣后表面與自身晶體前表面的距離即為中央拱高；采用Pentacam測(cè)得的術(shù)后ACA與術(shù)前ACA的差值，即為平均ACA減小的量；術(shù)后的ACV與術(shù)前ACV的差值，即為ACV減小量。房角鏡檢查前房角并記錄色素為Ⅱ級(jí)的例數(shù)。以手術(shù)后第1、3、6個(gè)月復(fù)查的中央拱高及ACA和ACV減小的量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，所有計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 前房角鏡下未發(fā)現(xiàn)色素為Ⅱ級(jí)和超過2個(gè)象限為NⅡ的病例。

表1 術(shù)后1個(gè)月56眼中央拱高與ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較（x±s）

2．2 術(shù)后1個(gè)月56眼的拱高為250～765μm，ACA減小的量為（13．67±1．67）°，ACV減小量為（94．23±17．02）mm3，中央拱高與ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較見表1。術(shù)后第3個(gè)月55眼的拱高為239～761μm，ACA減小的量為（13．70±1．68）°，ACV減小量為（93．60±17．48）mm3，中央拱高與 ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較見表2。術(shù)后第6個(gè)月51眼拱高為246～761μm，ACA減小的量為（13．60±1．69）°，ACV減小量為（94．29±17．80）mm3，中央拱高與 ACA和 ACV減小量的相關(guān)性比較見表3。未發(fā)現(xiàn)色素為Ⅱ級(jí)的病例。中央拱高與ACA和ACV減小量呈相關(guān)性，即拱高越高，二者的減小量越多。

表2 術(shù)后3個(gè)月55眼中央拱高與ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較（x±s）

表3 術(shù)后6個(gè)月51眼中央拱高與ACA和ACV減小量的相關(guān)性比較（x±s）

3 討 論

2006年有晶體眼后房型人工晶體手術(shù)在中國(guó)正式批準(zhǔn)并廣泛應(yīng)用于臨床以來，拓寬了屈光手術(shù)的矯正范圍［2］，避免了角膜激光手術(shù)后角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。但是，該手術(shù)也有并發(fā)性白內(nèi)障［3］，術(shù)后高眼壓等并發(fā)癥，臨床上偶有報(bào)道［4］。V4晶體植入術(shù)后，人工晶體與虹膜緊貼，增加了瞳孔阻滯力，臨床上通過術(shù)前激光虹膜周切術(shù)［5］，改變房水循環(huán)途徑，預(yù)防術(shù)后青光眼。新款中央孔型V4c的應(yīng)用一定程度上減少了瞳孔阻滯，避免了術(shù)前虹膜周切，減少了眼部組織結(jié)構(gòu)的損傷［6］；Kawamorita等［7］報(bào)道，因更接近自然房水循環(huán)，V4c降低了術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。和上一代后房型人工晶體植入術(shù)一樣，V4c植入術(shù)后同樣會(huì)出現(xiàn)虹膜向前移位，前房變淺，前房角變窄以及前房容積下降。粟靜等［8］報(bào)道表明術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)前房角的改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過對(duì)開展的56例V4c植入術(shù)后前房結(jié)構(gòu)的觀察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后前房角和前房容積變小的程度與中央拱高密切相關(guān)，拱高越高，前房角變窄和前房容積下降的程度越大。在理想的拱高（0．5～1．5CT）情況下，ACA 減 小 了 （ 10．1～20．1）°，ACV 減 小 了59～130mm3。

臨床上對(duì)有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證有明確的要求，包括術(shù)前屈光穩(wěn)定，2年內(nèi)屈光度變化小于－1．0D；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2 000／mm2；前房深度大于2．80 mm等。準(zhǔn)確的術(shù)前檢查，排除不適合手術(shù)的病例是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。高度近視眼多數(shù)病例前房角為寬角，且前房較深；但臨床上有部分病例前房深度小于2．80mm；也有部分病例前房深度符合手術(shù)條件，但前房角寬度低于30．0°。目前，有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)的適應(yīng)證對(duì)前房角沒有明確的規(guī)定，手術(shù)醫(yī)生一般按自己的經(jīng)驗(yàn)來確定。按照Shaffer分級(jí)法［9］，房角20．0°，屬中等窄角，低于20．0°有潛在的房角閉合的風(fēng)險(xiǎn)。因此，ICL植入術(shù)后，理想狀態(tài)下保持20．0°以上的前房角是相對(duì)安全的；按照Sheie分級(jí)法［9］，NⅡ有潛在房角閉合的風(fēng)險(xiǎn)，理想狀態(tài)下保持術(shù)后前房角寬于NⅡ也是相對(duì)安全的。那么，對(duì)于術(shù)前的平均前房角寬度定于多少是合適呢？根據(jù)56眼的觀察，即使拱高在理想范圍的最低值（250μm）左右時(shí)，前房角仍變窄了至少10．0°，前房容積至少下降了59mm3。隨著拱高值越大，前房角寬度變窄和前房容積下降越明顯。據(jù)報(bào)道，ICL植入術(shù)后，在理想的拱高情況下，前房角寬度平均變窄了30%［10］，結(jié)合臨床觀察所得出的結(jié)論，對(duì)術(shù)前前房角寬度的要求大于30．0°，應(yīng)該是合適的。關(guān)于術(shù)前前房容積的最低值要求，目前，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這還需要更大量的病例觀察來確定。術(shù)前檢查前房結(jié)構(gòu)的方法有很多，有超聲生物顯微（UBM）、Pentacam、前房角鏡等。不同的檢查手段各有優(yōu)勢(shì)，Pentacam可以比較準(zhǔn)確地定量檢查前房角寬度和前房容積等，但對(duì)局部細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變和色素分級(jí)不如前房角鏡直觀，而前房角鏡不能定量檢測(cè)前房角寬度；UBM可顯示與房角形態(tài)相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)，完成房角的整體觀測(cè)，能定量檢查前房角，還可以測(cè)量3～9點(diǎn)鐘位睫狀溝的寬度，但對(duì)前房角的色素異常不如前房角鏡直觀。因此，建議常規(guī)采用Pentacam結(jié)合房角鏡或者UBM結(jié)合房角鏡檢查，細(xì)致的術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。

中央拱高指的是人工晶體的后表面頂點(diǎn)與自身晶體前表面頂點(diǎn)的距離，合適拱高對(duì)于ICL手術(shù)的安全性有重要的意義，選擇了過小型號(hào)的人工晶體，造成拱高過低，有引起白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)［11］；選擇了過大型號(hào)的人工晶體，造成拱高過大，則會(huì)引起前房角過度變窄，可能造成房角關(guān)閉。若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)更換合適型號(hào)的人工晶體，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。選擇型號(hào)合適的晶體直接決定了中央拱高的大小，而人工晶體的型號(hào)與白到白的距離密切相關(guān)，這就要求術(shù)前測(cè)量白到白要盡量準(zhǔn)確。測(cè)量白到白的方法很多，有IOL－Master、Pentacam、卡尺等。臨床上最常用的是卡尺法人工測(cè)量，在手術(shù)顯微鏡或在裂隙燈下檢查。IOL－Master和Pentacam所測(cè)的值偏大，但與卡尺法所測(cè)量的值有一定的相關(guān)性。術(shù)前檢查人員相對(duì)固定，可以對(duì)比不同檢查方法的結(jié)果，找到規(guī)律，避免選擇過小或過大尺寸的晶體。

臨床上后房型人工晶體植入術(shù)后引起的色素播散常引起關(guān)注，Trindade等［12］早期報(bào)道幾乎所有的病例虹膜后表面均與后房型晶體接觸，后房型人工晶體與虹膜長(zhǎng)期摩擦，會(huì)導(dǎo)致色素脫失［13］，對(duì)小梁網(wǎng)的濾過功能造成影響，但沒有引起眼壓升高。復(fù)診時(shí)，采用房角鏡對(duì)56例V4c植入術(shù)的患者的各個(gè)象限前房角進(jìn)行觀察，前房角色素沉著并沒有明顯加重。Abela－Formanek等［14］報(bào)道發(fā)現(xiàn)，V4等后房型晶體植入后前房角色素沉著較術(shù)前加重，除了后房型人工晶體與虹膜長(zhǎng)期摩擦，可能還與術(shù)前需要激光虹膜周切、虹膜色素脫失的因素有關(guān)。V4c特有的中央孔型設(shè)計(jì)，避免了術(shù)前激光虹膜周切，房水循環(huán)更加接近生理房水引流途徑，這也就可以解釋手術(shù)后，V4c晶體植入較V4晶體植入術(shù)后的前房角色素沉著相對(duì)較輕，從這一點(diǎn)來看，V4c相對(duì)V4而言，對(duì)前房角的影響要輕。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)前房角色素加重，還需要更大量的病例和更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

V4c晶體植入術(shù)后，因?yàn)橹醒肟椎拇嬖冢琍entacam所測(cè)中央前房深度是角膜后表面頂點(diǎn)通過中央孔到自身晶體前囊的距離，在中央孔區(qū)沒有人工晶體表面的光反射。臨床上常發(fā)現(xiàn)手術(shù)后Pentacam所測(cè)中央前房深度與手術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至比手術(shù)前的值略大。這也是V4c中央孔型晶體和無中央孔型晶體的區(qū)別，臨床上要引起注意。

綜上所述，V4c晶體應(yīng)用于臨床以來，避免了術(shù)前激光虹膜周切，減少了虹膜組織的損傷，獨(dú)特的中央孔型設(shè)計(jì)使房水循環(huán)更接近生理房水引流途徑。V4c晶體植入術(shù)后，前房角寬度和前房容積下降，下降的程度與中央拱高密切相關(guān)，合適的拱高對(duì)保持房角開放有積極的臨床意義。短期內(nèi)觀察，前房角色素沉著改變沒有明顯加重，但還需大樣本長(zhǎng)期臨床觀察。

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