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·臨床研究·

雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療外傷后彌漫性腦腫脹的療效

徐丹書(shū)，王增亮，麥麥提力·米吉提，更·黨木仁加甫，陳桂花，朱司泉，汪永新

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,烏魯木齊 830054)

外傷后彌漫性腦腫脹(DBS)是在嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后所發(fā)生的急性繼發(fā)性腦損害，其死亡率和致殘率極高。雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓是我院近年來(lái)治療該病的主要手術(shù)方式之一，取得了較好的療效，本文回顧性分析顱腦創(chuàng)傷后彌漫性腦腫脹51例患者雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓的手術(shù)效果,報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2011年7月至2012年9月神經(jīng)外科創(chuàng)傷組收治的重型顱腦創(chuàng)傷且繼發(fā)彌漫性腦腫脹的患者51例。入選標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分的閉合性重型顱腦創(chuàng)傷，不伴有其他臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，顱腦CT示雙側(cè)大腦半球腦水腫，雙側(cè)腦室壓縮明顯伴或不伴有中線移位，環(huán)池受壓，無(wú)明顯占位性顱內(nèi)血腫者。排除標(biāo)準(zhǔn):需外科手術(shù)干預(yù)的明顯顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷灶，合并其他臟器、系統(tǒng)的損傷或有脊髓的損傷，入院后即處于瀕死狀態(tài)的病例。男性42例，女性9例，年齡(41.9±15.4)歲，致傷原因：車(chē)禍外傷31例，高處墜落傷15例，其余致傷原因5例。

1.2分組標(biāo)準(zhǔn)所有患者均在入院后立即行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)用Codman ICP監(jiān)測(cè)探頭植入腦實(shí)質(zhì)持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，常規(guī)降低顱內(nèi)壓治療(鎮(zhèn)靜、亞低溫治療、體位治療、呼吸支持治療、脫水等治療等)，根據(jù)是否行雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)將患者隨機(jī)分為兩組。手術(shù)組25例：在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭植入后檢測(cè)15 min，顱內(nèi)壓≥25 mm Hg行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約4 h，術(shù)后繼續(xù)持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓；保守治療組26例：持續(xù)常規(guī)降低顱內(nèi)壓治療，應(yīng)用各種降低顱內(nèi)壓的保守治療方法，主要包括保持呼吸道通暢、頭高腳低位(20°~25°)、鎮(zhèn)痛(芬太尼等)、鎮(zhèn)靜、降溫、降低腦代謝、抗自由基等治療。

1.3手術(shù)方式 行雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)[1-3]。

1.4觀察指標(biāo)和預(yù)后評(píng)估記錄所有患者的年齡、性別、致傷原因、入院時(shí)GCS評(píng)分、各個(gè)階段的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值。記錄行雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)患者從入院到手術(shù)的時(shí)間，術(shù)中情況，術(shù)后并發(fā)癥的類(lèi)型及發(fā)生時(shí)間。隨訪6個(gè)月，并記錄傷后6個(gè)月的格拉斯哥結(jié)果評(píng)分(GOS)。預(yù)后較好的GOS評(píng)分為4~5分、較差的GOS評(píng)分為1~3分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以χ2檢驗(yàn)比較兩組預(yù)后GOS評(píng)分差異。

2結(jié)果

2.1顱內(nèi)壓變化入院時(shí),手術(shù)組GCS評(píng)分為(5.6±1.4)分，保守組的GCS評(píng)分為(5.3±1.4)分，手術(shù)組患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)后觀察顱內(nèi)壓值為(31.2±4.1)mm Hg，在術(shù)后1 h再次監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓值為(24.5±4.5)mm Hg，比初始顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)減低(7.2±3.2)mm Hg(P<0.05)。保守組患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值為(32.4±2.8)mm Hg，監(jiān)測(cè)6 h后顱內(nèi)壓值為(29.5±1.9)mm Hg，比行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)初始時(shí)減低(2.8±2.1)mm Hg(P>0.05)，手術(shù)組與保守組患者顱內(nèi)壓降低值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將手術(shù)組術(shù)后19 h與行顱內(nèi)壓監(jiān)初始時(shí)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)差值為(16.9±3.7)mm Hg，保守組行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)24 h與行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)初始時(shí)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)差值為(5.4±4.6)mm Hg，兩組患者顱內(nèi)壓降低值的相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2GOS評(píng)分手術(shù)組與保守組隨訪6個(gè)月后不同GOS評(píng)分級(jí)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)組與保守組隨訪6個(gè)月后GOS評(píng)分比較(例)

注：GOS1分為死亡，GOS2、3分為植物生存和重度殘廢，GOS4、5分為中殘和良好；( )內(nèi)數(shù)據(jù)為發(fā)生率(%)

2.3并發(fā)癥 在25例手術(shù)患者中，其中有15例出現(xiàn)并發(fā)癥。惡性腦膨出1例，患者很快死亡。手術(shù)組患者有1例并發(fā)術(shù)后顱內(nèi)腦出血。本組手術(shù)患者中并發(fā)硬膜下積液的有4例患者，有3例發(fā)生腦積水，發(fā)生顱內(nèi)感染2例，還有4例出現(xiàn)顱骨缺損綜合征。

3討論

本研究手術(shù)方式參考江基堯介紹美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)、Martin等[3]介紹的去骨瓣減壓手術(shù)的方法和技術(shù)、劉佰運(yùn)等[1]介紹的外傷大骨瓣手術(shù)方法，將Martin等介紹的一種中間保留骨橋的雙額去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)一步改良，在中線位置保留2~3 cm骨橋的前提下，將雙側(cè)額瓣向顳骨繼續(xù)稍微擴(kuò)大，這樣的設(shè)計(jì)方案能保證去骨瓣減壓的骨瓣足夠大，雙側(cè)也能同時(shí)進(jìn)行，留有的中間骨橋又方便為患者以后的顱骨修補(bǔ)。國(guó)內(nèi)外采取該種術(shù)式或類(lèi)似術(shù)式治療彌漫性腦腫脹的研究較少，但是國(guó)內(nèi)外大部分研究還是集中在單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓及雙額大骨瓣減壓治療彌漫性腦腫脹。本文設(shè)計(jì)的手術(shù)方式可起到與雙額去骨瓣減壓一樣的手術(shù)效果，可以迅速降低顱內(nèi)壓，避免長(zhǎng)期應(yīng)用降顱壓藥物的不良反應(yīng)，中線位置留有的骨橋能在術(shù)中保護(hù)上矢狀竇，還能方便以后顱骨修補(bǔ)。

雖然本研究中該手術(shù)方式的手術(shù)效果預(yù)后較保守組要好，但是，手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，25例手術(shù)患者中有15例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%。其主要并發(fā)癥有術(shù)后顱內(nèi)出血，硬膜下積液或積血、腦積水、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、惡性腦膨出、顱骨缺損綜合征[4-6]。術(shù)后及時(shí)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，密切觀察患者神志、瞳孔變化，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后顱內(nèi)出血有重要的意義。手術(shù)患者中并發(fā)硬膜下積液的有4例，多在術(shù)后14~30 h形成，硬膜下積液的形成可能與硬腦膜縫欱嚴(yán)密，也可能與其他多種因素有關(guān)[7]。發(fā)生顱內(nèi)感染2例，可能與術(shù)后血液供應(yīng)變差，電刀的不合理使用，術(shù)中敞開(kāi)硬膜較大，后續(xù)治療中大劑量激素治療等導(dǎo)致部分手術(shù)切口愈合欠佳而裂開(kāi)形成腦脊液漏，一旦形成腦脊液漏，患者容易繼發(fā)顱內(nèi)感染。本組患者發(fā)生顱內(nèi)感染后予患者積極全身抗炎治療，及持續(xù)腦脊液外引流治療(包括腰大池引流及側(cè)腦室外引流)，患者顱內(nèi)感染仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，2例患者均死亡。還有4例出現(xiàn)顱骨缺損綜合征，經(jīng)過(guò)顱骨缺損修補(bǔ)后患者癥狀較前明顯改善。

參考文獻(xiàn)

[1]劉佰運(yùn),江基堯,張賽.外傷性大骨瓣手術(shù)方法介紹[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008,24(2):153-154.

[2]張賽,涂悅,趙明亮,等.大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(2):169-173.

[3]Martin H,Peter N.Craniectomy:surgical indications and technique[J].Operat Tech Neurosurg,2004,7(1):10-15.

[4]江基堯,李維平,徐蔚,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):37-40.

[5]劉海波,周慶九,朱國(guó)華,等.去骨瓣減壓的術(shù)后并發(fā)癥的分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(2):168-171.

[6]Yang XF,Wen L,Shen F,et al.Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury:a series of 108 consecutive cases[J].Acta Neurochir(Wien),2008,150(12):1241-1248.

[7]Lang JK,Ludwig HC,Mursch K,et al.Elevated cerebral perfusion pressure and low colloid osmotic pressure as a risk factor for subdural space-occupying hygromas[J].Surg Neurol,1999,52(8):630-637.

(收稿日期:2014-02-20)

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.032

作者簡(jiǎn)介:徐丹書(shū),碩士在讀,醫(yī)師,Email:xudanshu123@163.com通信作者：汪永新，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，Email：xjdwyx2000@sohu.com

基金項(xiàng)目：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自然科學(xué)基金(2013ZRQN54)